醫(yī)學(xué)資料 肩關(guān)節(jié)鏡的護(hù)理查房-1 學(xué)習(xí)課件

肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的

護(hù)理查房

手術(shù)室張飛

2019-02-27肩關(guān)節(jié)解剖肩關(guān)節(jié)由六個(gè)關(guān)節(jié)組成：肩肱關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、喙鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)。它可做前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。肩關(guān)節(jié)解剖圖盂唇和盂肱韌帶

1.1.盂唇2.盂肱上韌帶3.盂肱中韌帶4.盂肱中韌帶

3.2.4.5.6.5.關(guān)節(jié)盂6.腋下袋解剖生理肩袖是由附著在肱骨大結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著在肩胛下肌的腱性組織所構(gòu)成，包裹于肱骨頭附近。因形狀酷似袖口，故得名。肩袖在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中起著支撐、穩(wěn)定、維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂正常支點(diǎn)的作用。

定義肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創(chuàng)傷性炎癥病變，此傷在體操、投擲、排球、乒乓球、舉重、游泳運(yùn)動(dòng)中較為多見。

肩袖肌腱是由岡山肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成的板狀聯(lián)合肌腱結(jié)構(gòu)，上述肌腱均止于肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，形成袖口，故稱為肩袖。功能懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭、協(xié)助三角肌外展上臂和旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)。肩袖是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中的解剖弱點(diǎn)，轉(zhuǎn)肩時(shí)它不僅要保護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)承擔(dān)著轉(zhuǎn)肩動(dòng)力的重任，再加上它與肩峰緊貼，容易受到擠壓和摩擦，使肩袖肌腱、韌帶和滑囊發(fā)生微細(xì)損傷和勞損。肩袖損傷又稱肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見的類型肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂病因及損傷機(jī)制主要是于肩關(guān)節(jié)反復(fù)旋轉(zhuǎn)或超常范圍的運(yùn)動(dòng)，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反復(fù)牽扯，并與肩峰和喙肩韌帶不斷的摩擦及擠壓所致。臨床表現(xiàn)肩袖損傷會(huì)引起肩部疼痛，多為持續(xù)性鈍痛，可向上臂或頸部放射，肩外展或伴有內(nèi)旋和外旋時(shí)疼痛加重。壓痛肩峰下的深部，以肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛最為明顯。

夜間疼痛尤為明顯，常常痛醒，患者很難向病側(cè)側(cè)臥。過頂時(shí)疼痛。癥狀及體征

(1)外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性或累積性損傷史，對(duì)本病的診斷有參考意義。

(2)疼痛與壓痛：常見部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性；慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動(dòng)后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。

(3)功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無明顯受限。

(4)肌肉萎縮：病史超過3

周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。

(5)關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3

個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。

特殊體征

(1)肩墜落試驗(yàn)(arm

drop

sign)：被動(dòng)抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。

(2)撞擊試驗(yàn)(impingement

test)：向下壓迫肩峰，同時(shí)被動(dòng)上舉患臂，如在肩峰下間隙出現(xiàn)疼痛或伴有上舉不能時(shí)為陽性。

(3)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音：即盂肱關(guān)節(jié)在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)中出現(xiàn)摩擦聲或軋礫音，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。病例介紹患者游金鳳，女，55歲，于2019-02-26在全麻下行肩峰成形術(shù)+肩袖修補(bǔ)術(shù)麻醉方式

氣管插管全身麻醉手術(shù)體位？側(cè)臥位或沙灘臥位手術(shù)體位—側(cè)臥位手術(shù)體位—沙灘椅位用物準(zhǔn)備?敷料包：治療巾包、中單包、腹單包、手術(shù)衣包器械包：配包、碗包、持物鉗包一次性物品：手套數(shù)副、骨科套針、4#線、骨科粘貼巾、顯微鏡套、吸引器連接管、膀胱沖洗器、射頻刀頭、一次性刨刀頭、一次性導(dǎo)尿包、3l生理氯化鈉、2#或5#關(guān)節(jié)韌帶縫線、平紋彈力繃帶、腎上腺素9支、泡沫敷料儀器設(shè)備：關(guān)節(jié)鏡設(shè)備一套、射頻消融系統(tǒng)、吸引器裝置特殊器械：關(guān)節(jié)鏡器械、關(guān)節(jié)鏡鏡頭、肩關(guān)節(jié)鏡器械（12件）、雙極射頻過線器、上肢牽引帶體位墊：側(cè)臥位體位墊雙極射頻過線器鏡頭射頻刀頭關(guān)節(jié)鏡器械肩關(guān)節(jié)鏡器械

手術(shù)步驟1、常規(guī)消毒鋪單2、選擇手術(shù)入路，常規(guī)后外入路（位于肩峰后外緣下4cm，外2cm）3、器械設(shè)備調(diào)試準(zhǔn)備，將消毒好的各種導(dǎo)線接頭遞于巡回護(hù)士，分別與各儀器準(zhǔn)確連接，無菌輔料將前臂包繞，手術(shù)野用腦科粘貼巾緊密粘貼，并將尾端放入桶內(nèi)4、置入關(guān)節(jié)鏡，準(zhǔn)備生理鹽水給術(shù)者注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，使關(guān)節(jié)腔膨脹，擴(kuò)大關(guān)節(jié)鏡的操作空間，用11號(hào)尖刀切開皮膚約5mm的切口，銳性穿刺套管的關(guān)節(jié)鏡鞘穿破滑膜組織，再換上鈍性穿刺套管進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。拔出鈍性穿刺套管后，將鏡頭插入關(guān)節(jié)腔5、腔內(nèi)檢查及治療，經(jīng)沖洗、檢查，確認(rèn)病灶，進(jìn)行相應(yīng)的治療6、用刨刀切除肩峰下滑膜，喙肩韌帶，用磨鉆切除肩鎖關(guān)節(jié)下骨贅物，使肩峰成型7、關(guān)節(jié)鏡下切除滑膜，切斷喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)骨贅，用刨刀肩袖表面與關(guān)節(jié)盂之間，磨鉆新鮮化創(chuàng)面及骨面，將前后肩袖用韌帶線縫合8、入路縫合，術(shù)后反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，將碎屑清理干凈，縫合穿刺口，切口覆蓋敷貼，加壓包扎巡回護(hù)士配合注意事項(xiàng)1、在健側(cè)手臂建立靜脈通路，保證術(shù)中輸液通暢。2、安置體位（健側(cè)臥位）麻醉成功后安置患者健側(cè)臥位，患肢游離，身體略向后傾30°，肩胛下、腋下、雙下肢之間墊軟墊防受壓，髂前上棘、膝關(guān)節(jié)外側(cè)、外踝等骨突處墊海綿墊，老年、肥胖、消瘦患者加墊凝膠墊，預(yù)防壓瘡，兩側(cè)用側(cè)擋板分別固定于骶尾部和恥骨聯(lián)合處，雙下肢用約束帶在膝上固定。消毒后患肢外展45°，前傾10~15°，遠(yuǎn)端皮膚懸吊牽引，重力5kg。3、安放儀器將儀器放于術(shù)者對(duì)側(cè)。正確連接儀器，打開各種開關(guān)，調(diào)節(jié)好參數(shù)。4、密切觀察患者生命體征及手術(shù)進(jìn)程，尤其是血壓變化，必要時(shí)協(xié)助麻醉師進(jìn)行控制性降壓；為減少術(shù)野出血，每3000ml生理氯化鈉加入腎上腺素3mg維持術(shù)中灌注。觀察灌注液余量，防止關(guān)注液體用完氣泡進(jìn)入術(shù)野，影響手術(shù)進(jìn)程；及時(shí)提供術(shù)中所需要的物品。5、托盤放于病人頭側(cè)。器械護(hù)士配合注意事項(xiàng)1、手術(shù)器械是手術(shù)操作的基本工具，器械性能直接影響手術(shù)操作乃至手術(shù)的成敗。器械護(hù)士提前30分鐘洗手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有器械、縫針、紗布等術(shù)中用物，并仔細(xì)檢查每件器械的完好性，各器械定位擺放。2、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無菌要求高，且術(shù)中需持續(xù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗，消毒后先鋪一次性方巾、中單，再鋪布中單，上面再鋪一次性無菌防水布，將患側(cè)肢體套上牽引袖套、外面綁彈力繃帶，最后鋪布洞巾；在患側(cè)肩關(guān)節(jié)粘貼無菌手術(shù)薄膜，肩關(guān)節(jié)周圍環(huán)形粘貼手術(shù)薄膜，封閉手術(shù)單和患肢之間的腔隙，形成完整的無菌區(qū)。手術(shù)體會(huì)1.肩關(guān)節(jié)手術(shù)屬一類手術(shù)，無菌要求高，應(yīng)安排在千級(jí)層流條件以上的手術(shù)間進(jìn)行。2.關(guān)節(jié)鏡器械是貴重儀器，需專人保管、專人使用、定點(diǎn)放置，手術(shù)操作人員需熟練掌握有關(guān)儀器的性能及用法，術(shù)中普通器械及精密儀器分開放置，以免發(fā)生碰撞損壞。3.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)保持術(shù)中視野清晰非常重要，術(shù)中需持續(xù)灌洗，手術(shù)過程中巡回護(hù)士要密切觀察灌注液的使用情況，防止由于疏忽造成液體走空氣泡進(jìn)入手術(shù)野，影響影像效果及手術(shù)進(jìn)程，在無液體加壓泵的情況下盡量把灌注液懸掛在高處，以加快液體的流速及壓力以減少出血。4、該類手術(shù)很容易造成灌洗液外露，滲透手術(shù)單全層，污染手術(shù)區(qū)域，在鋪單后使用一次性無菌塑料套，并用無菌手術(shù)貼膜封閉肩關(guān)節(jié)防止感染。5、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束前、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士與選手護(hù)士一定要共同清點(diǎn)手術(shù)所用的器械、紗布、棉球等數(shù)目，必須無誤，仔細(xì)核查關(guān)節(jié)鏡器械、鏡頭及光纖有無破損。保證其完好。6.肩關(guān)節(jié)手術(shù)不能用止血帶，故可以在灌洗液中加入腎上腺素（每袋加3mg共加2-3袋)以減少滲血，灌洗液應(yīng)在距心臟水平1M的高度灌入，保證適當(dāng)?shù)膲毫Γg(shù)中提醒麻醉師適當(dāng)調(diào)整調(diào)整血壓配合手術(shù)成功。7.使用牽引裝置牽引重量不能大于5Kg，防止臂叢神經(jīng)損傷。8.手術(shù)結(jié)束后做好器械的清潔保養(yǎng)，以及記錄工作。側(cè)臥位注意事項(xiàng)1、完成體位擺放后，認(rèn)真檢查患者身體各部位有否接觸手術(shù)床或托手架金屬部分，確保手術(shù)期安全。2、確保體位架各關(guān)節(jié)旋緊防止松脫引起損傷。3、做好保暖工作。4、用骨盆檔板固定時(shí)、女性患者避開乳房、患者避開會(huì)陰部，避免局部受壓引起缺血性壞死。5、側(cè)臥位時(shí)患者肩與骨盆必須保持在同一平面上。6、下耳廓置于頭圈的圈中防止受壓。7、上肢擺放時(shí)，注意避免肢體、腋神經(jīng)受壓等引起的損傷。關(guān)節(jié)鏡器械使用和保養(yǎng)1、由專人管理，專人使用，定位放置，建立使用登記本，并記錄使用時(shí)間，使用人員，儀器運(yùn)轉(zhuǎn)及維修情況。2、操作者要熟練掌握儀器的性能及用法，嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行。3、光纖切勿打折、扭曲，盤繞直徑不得少于20cm。4、關(guān)節(jié)鏡頭使用過程中不能用力過猛，以免扭曲、錯(cuò)位，避免與銳利器械放在一起而損傷鏡頭，最好單獨(dú)放置。5、儀器使用或非使用期間都應(yīng)保持銳利、防潮、防銹，術(shù)后器械及時(shí)清洗，烘干，上油，定位放置，定期保養(yǎng)。6、選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離子消毒。7、銳利器械前端需用保護(hù)套保護(hù)好，以防刺破包裝袋。

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類及特點(diǎn)護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評(píng)價(jià)護(hù)理查房的方法與流程護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括?？撇榉?、個(gè)案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級(jí)查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(zhǎng)(主管護(hù)師)、高級(jí)護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長(zhǎng)).護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級(jí)護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對(duì)責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報(bào)告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對(duì)下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護(hù)理，提高下級(jí)護(hù)士?？谱o(hù)理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行，護(hù)理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護(hù)一體化，避免醫(yī)護(hù)分離護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題，以團(tuán)隊(duì)形式傳達(dá)醫(yī)者對(duì)患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護(hù)患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護(hù)士、查房者、全體醫(yī)護(hù)都要體現(xiàn)出對(duì)患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情報(bào)告及治療護(hù)理措施的實(shí)施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護(hù)理措施落實(shí)的效果，對(duì)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理提出指導(dǎo)及調(diào)整意見護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個(gè)過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落實(shí)是否得當(dāng)，是業(yè)務(wù)指導(dǎo)的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護(hù)理業(yè)務(wù)查房與護(hù)理質(zhì)量檢查混淆，避免只評(píng)價(jià)不指導(dǎo)，避免只與責(zé)任護(hù)士對(duì)話不與患者溝通，避免只指導(dǎo)護(hù)士不對(duì)患者健康問題進(jìn)行互動(dòng)指導(dǎo)，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對(duì)患者不恰當(dāng)、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程病例介紹床號(hào)：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻(xiàn)《***學(xué)院學(xué)報(bào)》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護(hù)理干預(yù)》支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因?yàn)闅夤?、支氣管的平滑肌受副交感神?jīng)纖維的迷走神經(jīng)支配，夜間迷走神經(jīng)的作用占優(yōu)勢(shì)。加上夜間睡眠時(shí)平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時(shí)，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明顯低于白天，夜間咳嗽、咳痰反射減弱，氣道阻力增加，使哮喘發(fā)作時(shí)臨床癥狀重體溫下降。正常睡眠時(shí)體溫可下降1℃過敏原因素血藥濃度降低護(hù)理干預(yù)環(huán)境保持避免與過敏原接觸體位調(diào)整做好心理護(hù)理合理用藥正確氧療加強(qiáng)巡視觀察加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)制定有可操作的流程及指引，制定相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以使各級(jí)護(hù)士及查房者能獲得同質(zhì)化+個(gè)性化的查房指引及培訓(xùn)，具體查房達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可涵蓋如下項(xiàng)護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)(1)患者感受到重視及專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。(2)責(zé)任護(hù)士了解