心胸外科護(hù)理常規(guī)(一)

肋骨骨折護(hù)理常規(guī)

【術(shù)前評估及護(hù)理措施】

（一）術(shù)前評估

1、評估患者的年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)；患者有無結(jié)核、骨腫瘤、骨髓炎、

骨質(zhì)疏松等骨骼疾病史；有無心血管疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)史。

2、評估患者受傷的過程，包括受傷的部位、姿勢、暴力大小、性質(zhì)、受傷時間,

受傷后的急救處理經(jīng)過。

3、評估患者胸部疼痛、呼吸困難的程度。

4、評估患者的精神緊張程度和情緒反應(yīng)。

（―）術(shù)前護(hù)理措施

1、急救護(hù)理立即給予患者吸氧、建立靜脈通路，多根肋骨骨折的患者應(yīng)用繃帶

加壓包扎固定、控制反常呼吸。

2、嚴(yán)格觀察病情及生命體征，尤其是呼吸的頻率、幅度及缺氧癥狀；必要時行

胸腔閉式引流術(shù)。

3、疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并教會患者咳嗽時用雙手按壓患側(cè)胸壁。

4、做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

【術(shù)后評估及護(hù)理措施】

（-）術(shù)后評估

1、評估患者的麻醉及手術(shù)方式、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及放置引流管的情況。

2、評估患者的生命體征、傷口滲血、滲液情況，引流管是否通暢，引流液的顏

色、性質(zhì)、量、患者疼痛程度等。

3、評估患者胸帶包扎固定情況。

（二）術(shù)后護(hù)理措施

1、麻醉清醒、血壓平穩(wěn)，給予半臥位。

2、保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道內(nèi)分泌物，鼓勵患者咳嗽、咳痰，遵醫(yī)囑

給予霧化吸入，必要時吸痰。

3、病情觀察術(shù)后24小時嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。

4、定時檢查胸帶包扎的松緊度，觀察是否影響呼吸功能。

5、營養(yǎng)支持靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)骨骼和傷口愈合。

6、胸腔閉式引流的護(hù)理。

氣胸護(hù)理常規(guī)

【術(shù)前評估及護(hù)理措施】

（-）術(shù)前評估

1、評估患者的年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)；患者有無結(jié)核、骨腫瘤、骨髓炎、

骨質(zhì)疏松等骨骼疾病史；有無心血管疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)史。

2、評估患者受傷的過程，包括受傷的部位、姿勢、暴力大小、性質(zhì)、受傷時間，

受傷后的急救處理經(jīng)過。

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3、評估患者胸部疼痛、呼吸困難的程度。

4、評估患者的精神緊張程度和情緒反應(yīng)。

5、評估患者肺萎陷的程度，判斷損傷性氣胸的類別。

（―）術(shù)前護(hù)理措施

1、急救護(hù)理立即給予患者吸氧、建立靜脈通路，判斷為開放性氣胸者，用凡士

林紗布加厚敷料于呼吸末封閉傷口，再用膠布或繃帶加壓包扎固定，使開放性氣胸

變?yōu)殚]合性氣胸。判斷為張力行氣胸者，用一根粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間處

刺入胸膜腔，立即排氣減壓，并置胸腔閉式引流管連接水封瓶。

2、嚴(yán)格觀察病情及生命體征，尤其是呼吸的頻率、幅度及缺氧癥狀；必要時行

胸腔閉式引流術(shù)。

3、疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并教會患者咳嗽時用雙手按壓患側(cè)胸壁。

4、做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

【術(shù)后評估及護(hù)理措施】

（一）術(shù)后評估

1、評估患者的麻醉及手術(shù)方式、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及放置引流管的情況。

2、評估患者的生命體征、傷口滲血、滲液情況，引流管是否通暢，引流液的顏

色、性質(zhì)、量、患者疼痛程度等。

3、評估患者胸帶包扎固定情況。

（二）術(shù)后護(hù)理措施

1、麻醉清醒、血壓平穩(wěn)，給予半臥位。

2、保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道內(nèi)分泌物，鼓勵患者咳嗽、咳痰，遵醫(yī)囑

給予霧化吸入，必要時吸痰。

3、病情觀察術(shù)后24小時嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。

4、定時檢查胸帶包扎的松緊度，觀察是否影響呼吸功能。

5、營養(yǎng)支持靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)骨骼和傷口愈合。

6、胸腔閉式引流的護(hù)理。

小兒腹部外科疾病護(hù)理常規(guī)

1、保持舒適、安靜的環(huán)境，保證患兒充足的休息與睡眠。

2、了解患兒的生活和飲食習(xí)慣，根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食。

3、保障患兒安全?；純禾幱谠陝?、極不合作、意識障礙、休克等狀態(tài)時，防墜

床、燙傷等意外發(fā)生。必要時用約束帶。

4、評估患兒生命體征等病情變化，保持呼吸道通暢。高熱患兒需在體溫降至38℃

以下方可進(jìn)行急診手術(shù)；對于低體溫的新生兒應(yīng)給與保暖，預(yù)防發(fā)生新生兒硬腫癥。

7歲以上患兒需監(jiān)測血壓；5歲以下的患兒監(jiān)測心率，不能以脈搏代替。

5、遵醫(yī)囑做好手術(shù)準(zhǔn)備?；純阂话阍谛g(shù)前晚8小時禁食、6小時禁飲；嬰幼兒

一般術(shù)前6小時禁食、4小時禁飲。鎮(zhèn)靜劑及抗生素應(yīng)在術(shù)前30分鐘給予。

6、做好導(dǎo)管護(hù)理。嚴(yán)格控制輸液速度和量，防止脫水、心衰、肺水腫等。

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7、做好各年齡階段患兒及家屬的心理護(hù)理和術(shù)前指導(dǎo)，排除顧慮，緩解不良情

緒，取得合作。

8、術(shù)后注意傷口滲血情況，觀察各種引流液的顏色、量，必要時記錄出入量。

觀察消化道功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。

9、鼓勵和指導(dǎo)家長及患兒使其術(shù)后早期開始活動。

10、保持急救物品的完好，備好負(fù)壓吸引裝置。

食管癌護(hù)理常規(guī)

【術(shù)前評估及護(hù)理措施】

(一)術(shù)前評估

1、評估患者有無誤服過腐蝕性液體的病史。

2、評估患者既往有無食管手術(shù)疾病史。

3、評估患者吞咽困難的程度。

(―)術(shù)前護(hù)理措施

1、營養(yǎng)支持指導(dǎo)患者合理進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲

食；不能進(jìn)食者，靜脈給予高營養(yǎng)或空腸造屢。

2、呼吸道準(zhǔn)備教會患者腹式呼吸，指導(dǎo)患者正確吸痰。

3、胃腸道準(zhǔn)備根據(jù)患者進(jìn)食情況給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食；擬行結(jié)腸代食管的患

者，術(shù)前3天口服慶大霉素，術(shù)前晚進(jìn)行清潔灌腸；術(shù)日晨留置胃管。

【術(shù)后評估及護(hù)理措施】

(-)術(shù)后評估

1、評估患者的麻醉及手術(shù)方式、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及放置引流管的情況。

2、評估患者的生命體征、傷口滲血、滲液情況，引流管是否通暢，引流液的顏

色、性質(zhì)、量、患者疼痛程度等。

3、評估患者胸帶包扎固定情況。

(-)術(shù)后護(hù)理措施

1、保持胃腸減壓通暢，引流不暢時，可用生理鹽水5ml沖洗胃管。術(shù)后6?12

小時可從胃內(nèi)吸出少量血性液體，若短期內(nèi)有大量血性液體吸出，應(yīng)及時通知醫(yī)生。

2、術(shù)后應(yīng)禁飲食，術(shù)后3?4天，待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少以后，拔除

胃管。停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高

熱等吻合口屢的癥狀，方可進(jìn)食。術(shù)后5?6日可給全清流質(zhì)，術(shù)后10日給半流質(zhì)

飲食，術(shù)后3周患者可進(jìn)普食。應(yīng)注意少食多餐，進(jìn)食量不宜過多，速度不宜過快,

避免進(jìn)食生、冷、硬的食物。留置十二指腸營養(yǎng)管早期注入40℃營養(yǎng)液，一般在手

術(shù)后7?10日拔管，拔管后經(jīng)口攝入流食或半流食。

3、口腔護(hù)理每日2?4次，可用含漱漱口液保持口腔清潔，預(yù)防口腔黏膜糜爛。

4、胸腔閉式引流的護(hù)理。

5、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。

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(1)吻合口疹：術(shù)后5?10日，患者若無高熱、脈速、呼吸困難、胸部劇痛不

能忍受、患側(cè)呼吸音低、叩診濁音、白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克等癥狀，應(yīng)立即通知

醫(yī)生，協(xié)助處理，給予禁食、胸腔引流、應(yīng)用抗生素和靜脈營養(yǎng)支持。

(2)乳糜胸：多發(fā)生在術(shù)后2?10日。若患者出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸、甚至血

壓下降，胸腔內(nèi)液體變成乳白色，引流量在1000?2000ml,應(yīng)立即給予禁食、補(bǔ)液、

胸腔閉式引流術(shù)、全胃腸外營養(yǎng)支持，必要時再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管。

室間隔缺損護(hù)理常規(guī)

【術(shù)前評估及護(hù)理措施】

(一)術(shù)前評估

1、了解患兒既往病史，有無發(fā)育不良、反復(fù)呼吸道感染、右心衰竭、肺動脈高

壓等。

2、評估患兒勞累后有無氣促、心悸、心前區(qū)隆起及心臟雜音等。

3、了解各項輔助檢查的結(jié)果，判斷患者各器官功能及對手術(shù)的耐受力。

4、根據(jù)患兒的年齡等，評估患者的自理能力及配合程度。

5、了解患兒及家長對疾病及手術(shù)的了解程度及心理反應(yīng)。

(二)術(shù)前護(hù)理措施

1、如嬰幼兒有大的VSD,大量分流以及肺動脈高壓發(fā)展迅速，需要做肺動脈束

扎手術(shù)，應(yīng)密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑積極糾正心衰、缺氧，并積極補(bǔ)充營養(yǎng)，有

異常及時通知醫(yī)生，以便及時進(jìn)行根治手術(shù)。

2、對于反復(fù)肺炎、多次住院、持續(xù)低熱或內(nèi)科治療效果不佳的危重病例，應(yīng)遵

醫(yī)囑積極給予抗感染、強(qiáng)心利尿、增加營養(yǎng)治療。

3、囑患兒注意保暖，防止呼吸道感染。

4、氣促、心悸的患兒手術(shù)前協(xié)助取半臥位并給予吸氧。

5、手術(shù)前合理安排飲食，術(shù)前進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化的半流質(zhì)飲食，如

魚、雞湯、蔬菜等，適當(dāng)飲水。切忌暴飲暴食引起的消化不良腹瀉。

6、根據(jù)患兒心功能情況，適當(dāng)限制患兒活動，控制輸液速度，并密切觀察病情

變化。

7、手術(shù)前半小時口服術(shù)前用藥，減少唾液腺的分泌及使患兒鎮(zhèn)靜，保證手術(shù)的

順利進(jìn)行。

8、注意安全，防止墜床、燙傷等意外的發(fā)生，并做好患兒及家屬的心理護(hù)理，

消除其對手術(shù)的恐懼感，保證術(shù)前晚充足的睡眠。

9、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前晚灌腸，術(shù)晨禁食水，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備術(shù)前帶藥及手術(shù)交接

本。

【術(shù)后評估及護(hù)理措施】

(-)術(shù)后評估

1、評估患者的麻醉及手術(shù)方式、范圍，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及放置引流管的情

況。

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2、詳細(xì)了解手術(shù)中過程，如體外循環(huán)時間、心臟阻斷時間、術(shù)中心肌保護(hù)、停

機(jī)時心內(nèi)壓情況，有無心律失常、出血或其他意外，以及目前用藥情況。

3、身體狀況。生命體征、傷口滲血、滲液情況，引流管是否通暢，引流液的顏

色、性質(zhì)、量、患者疼痛程度及睡眠情況。

4、評估患兒出入量。

5、了解患兒及家長的心理反應(yīng)。

(二)術(shù)后護(hù)理措施

1、密切監(jiān)測血壓變化，并遵醫(yī)囑監(jiān)測中心靜脈壓、左房壓、右房壓、肺動脈壓

等血流動力學(xué)變化，出現(xiàn)異常及使通知醫(yī)生并配合處理。

2、心律失常的監(jiān)測與護(hù)理。術(shù)后應(yīng)密切觀察患兒的心率、心律的變化，定期或

連續(xù)描記心電圖。如患兒出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或心律減慢，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

3、預(yù)防肺動脈高壓危象術(shù)前有重度肺動脈高壓的患兒，術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防肺動脈

高壓的發(fā)生。

4、術(shù)后早期應(yīng)控制靜脈輸入晶體溶液，以1ml/(kg.h)為宜，并保持左房壓不

高于中心靜脈壓。

5、注意聽診有無殘余分流的心臟雜音，觀察是否有影響心臟功能或健康的危險

因素，評估是否存在殘余分流，如術(shù)后流動力學(xué)不穩(wěn)定、心功能差等。

6、呼吸系統(tǒng)采用機(jī)械通氣的患兒，應(yīng)定時測量暴露段氣管插管長度，防止插

管脫出或移位。仔細(xì)觀察其有無呼吸困難。聽診雙肺有無廣泛濕羅音減弱等。注意

加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時清除呼吸道分泌物，給予患兒翻身、拍背排痰以利于痰液的

呼出，若吸痰過程中出現(xiàn)心率、血壓、血氧飽和度和異度常時，應(yīng)立即停止吸痰。

拔管后的患兒密切觀察其呼吸情況并監(jiān)測血氧飽和度，遵醫(yī)囑給予霧化吸入、水腫。

7、腎功能監(jiān)測記錄24小時出入量，嚴(yán)格控制出入量。防止入量過多增加心臟

負(fù)荷。注意觀察有尿液量、色、性質(zhì)的改變，如出入量減少、血紅蛋白尿可能提示

腎功能受損。

8、應(yīng)注意觀察患兒的體溫，四支皮膚溫度及末梢循環(huán)，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

9、引流管的護(hù)理同CABG術(shù)后護(hù)理。

10、預(yù)防感染監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意觀察傷口敷料及

引流液的性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

11、做好患兒及家屬的心理護(hù)理。

12、氣管插管拔出后，患兒清醒，病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑給予半座臥位，并逐漸恢復(fù)

飲食。

13、主要并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

{1}殘余分流；由于縫合時漏針或針距過大，心肌組織異常風(fēng)險部位脫落，一及

補(bǔ)片過大有皺褶與我、缺損貼合不嚴(yán)密等科發(fā)生殘余漏。表現(xiàn)為有收縮期雜音，重

者可出現(xiàn)心力衰竭。術(shù)后有小殘余分流，僅有雜音而無癥狀者，有的可自行閉合，

無須處理。癥狀明顯甚至出現(xiàn)心力衰竭者應(yīng)盡早再次手術(shù)。

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{2}房室傳導(dǎo)阻滯；應(yīng)書中缺氧、低溫、酸中毒等影響傳導(dǎo)阻滯。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心

肌保護(hù)，避免受傷傳導(dǎo)走行區(qū)。術(shù)后部分患兒可自行恢復(fù)竇性心律，對于癥狀嚴(yán)重

者科按需要安裝臨時或永久其博器。

{3}肺動脈高壓；患兒表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥，應(yīng)監(jiān)測血氧飽和度及血?dú)夥治觯?/p>

術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑早期應(yīng)用芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)靜，盡量避免不必要的刺激，減少吸痰的時間

與次數(shù)。

房間隔缺損護(hù)理常規(guī)

房間隔缺損時由于胚胎期房間隔發(fā)育異常，左、右心房殘留未閉，造成心臟之間

左先右分流的先天性心臟病。先天性房間隔缺損幾乎沒有自行閉合的可能，確診應(yīng)

盡早手術(shù)。

【術(shù)前評估及護(hù)理措施】

（一）術(shù)前評估

1.評估患者的身長發(fā)育、健康狀況及健康使，了解有無反復(fù)出現(xiàn)的上呼吸道感

染。

2.評估患者有無勞累后心悸、氣促、房顫、右心衰竭及呼吸道感染等癥狀。

3.了解各項輔助檢查的結(jié)果，判斷患者各項器官功能和對手術(shù)的耐受力。

4.根據(jù)患者的年齡，評估患者的自理能力及配合程度。

5.評估患者及家屬對疾病的及收術(shù)的了解及程度及心理反應(yīng)。

（二）術(shù)前護(hù)理措施

1.囑患者注意保暖，防止呼吸道感染。

2.氣促、心悸的患者術(shù)前協(xié)助取半座位并給予吸氧。

3.術(shù)前給予患者高蛋白、高熱量、豐富的維生素、易消化的飲食。

4.更具患者心功能情況，適當(dāng)限制患者的活動?？刂戚斠核俣龋⒚芮杏^察病

情變化。

5.手術(shù)前半小時口服術(shù)前用藥，減少唾液腺的分泌物及患者鎮(zhèn)靜，保證手術(shù)的

順利進(jìn)行。

6.注意安全，防止墜床，燙傷等意外發(fā)生，并做好患者及家屬的心理護(hù)理，消

除其對手術(shù)的恐懼感，保證術(shù)前晚充足睡眠。

【術(shù)后評估及護(hù)理措施】

（一）術(shù)后評估

1.手術(shù)情況麻醉方式類型、范圍、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及安置引流。

2.詳細(xì)了解術(shù)中過程，如體外循環(huán)時間、心臟阻斷時間、術(shù)后中心肌保護(hù)、停

機(jī)時心內(nèi)測壓情況，有與心律失常、出血或其他意外，以及目前用藥情況。

3.身體狀況收后生命體征，傷口滲血，血情況，引流管是否通暢，引流液顏色、

性狀，量及患兒疼痛程度及睡眠情況。

4.評估患兒出入量。

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5.了解患兒及家長的心理反應(yīng)。

(二)術(shù)后護(hù)理措施

1.密切監(jiān)測血壓變化，并囑醫(yī)囑監(jiān)測中心靜脈壓、左房壓、右房壓、肺動脈壓

等血流動力變化，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并配合處理。

2.心律失常的觀察術(shù)后應(yīng)密切觀察患兒的心率、心律變化，如房顫等是否趨向

恢復(fù)正常；保持靜脈通路通暢；安裝心臟起搏器的患兒按護(hù)理常規(guī)維護(hù)好起搏器的

功能。

3.殘余漏的觀察護(hù)理術(shù)后應(yīng)注意聽診有無殘余分流的心臟雜音，并注意有無

殘余分流，是否有影響心功能或健康的病情變化。

4.左心功能監(jiān)測大年房間隔缺損的患者，特別是中年以上的術(shù)后患者，如術(shù)

前有可疑或輕癥的冠心病，高血壓或二尖瓣關(guān)閉不全者應(yīng)注意監(jiān)測左心功能。如患

者術(shù)前可疑左房高壓或左心功能不全，術(shù)后應(yīng)24小時監(jiān)測左房壓，注意是否出現(xiàn)

肺動脈高壓，密切觀察并及早發(fā)現(xiàn)左心衰竭及肺水腫的征象并及時通知醫(yī)生處理。

5.對于上腔型房間隔缺損的患者，應(yīng)注意術(shù)后是否有上腔回流受阻，并持續(xù)加

重的征象，有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

6.保持手術(shù)切口清潔干燥，有滲血，滲液應(yīng)及時通知醫(yī)生更換，避免感染。

7.呼吸系統(tǒng)護(hù)理采用機(jī)械通氣的患兒，應(yīng)定時測量暴露段氣管插管長度，防止

插管脫出或移位。仔細(xì)觀察其有無呼吸困難發(fā)維，聽診雙肺有無濕羅音及呼吸音減

弱等。注意加強(qiáng)呼吸道管理，定時給予患兒翻身、拍背并行霧化吸入，及時清除呼

吸道分泌物，若吸痰過程中出現(xiàn)發(fā)弟，以及心率、血壓、血氧飽和度異常時，應(yīng)立

即停止吸痰。拔管后的患兒密切觀察其呼吸情況并檢測血氧飽和度，遵醫(yī)囑給予霧

化吸入，以減輕喉痙攣、水腫。

8.腎功能監(jiān)測記錄24小時出入量，嚴(yán)格控制出入量，防止入量過多增加心臟負(fù)

擔(dān)。注意觀察有無尿液量、色、性質(zhì)的改變，如出現(xiàn)尿量減少、血紅蛋白尿可能提

示腎功能受損。

9.應(yīng)注意觀察患兒的體溫，四肢皮膚溫度及末梢循環(huán)壞，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)

生。

10.應(yīng)流管的護(hù)理同CABG術(shù)后護(hù)理。

11.氣管插管拔出后，患兒清醒，病情平穩(wěn)，可遵醫(yī)囑給予半坐臥位，并逐漸恢

復(fù)飲食。

12.主要并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

(1)殘余分流：主要與缺損邊緣組織過薄，太脆弱，縫線撕脫有關(guān)。如術(shù)后

心功能良好，沒有慢性心力衰竭即使有較小的殘余分流但無血流動力學(xué)意義，則無

需再次手術(shù)。如修補(bǔ)下腔型缺損失誤，造成下腔靜脈開口被隔到左房，則必須再次

手術(shù)矯正。

(2)心律失常:術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心率和心律變化，出現(xiàn)心率過緩或過速、室性

期前收縮、房室阻帶等應(yīng)及時通知醫(yī)師處置。

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(3)急性左心衰竭：嚴(yán)格控制出入量，加強(qiáng)觀察，當(dāng)患兒表現(xiàn)為呼吸困難、

發(fā)期和泡沫痰時.，應(yīng)警惕肺水腫，需及時報告醫(yī)生。

(4)術(shù)后動脈栓塞：大齡房間隔缺損的患者，特別是久病合并房顫者，術(shù)后

遵醫(yī)囑合理使用抗凝劑，有些患者需要終身口服抗凝劑如華法林預(yù)防動脈栓塞。

(5)低心排血量綜合征:多見于術(shù)前心功能差或伴有肺動脈高壓者。應(yīng)密切監(jiān)

測生命體征、尿量、皮膚溫度及末梢循環(huán)，注意保暖，如出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑、血

壓下降、心律增快、尿量減少、精神差，應(yīng)及時通知醫(yī)生，警惕地心排血量綜合征。

動脈導(dǎo)管未閉護(hù)理常規(guī)

動脈導(dǎo)管室胎兒時期連接肺動脈與主動脈的生理性血流通道，各種原因造成嬰

兒時期的動脈導(dǎo)管未能正常閉塞，稱為動脈導(dǎo)管未閉。如動脈導(dǎo)管未閉作為心臟唯

一的畸形，應(yīng)當(dāng)予手術(shù)閉合；歹妝口，右心梗阻畸形并存在的動脈導(dǎo)管未閉時新生兒

保持合適的血氧飽和度、延長存活時間、等矯正復(fù)雜心臟畸形不可缺少的條件。另

外，與左心梗阻畸形同時存在的動脈導(dǎo)管未閉，導(dǎo)管內(nèi)右向左的血流時機(jī)體供血的

主要通道。

【術(shù)前評估及護(hù)理措施】

(一)術(shù)前評估

1.了解患兒疾病的性質(zhì)、發(fā)展程度、重要器官功能狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，為手術(shù)前后

護(hù)理提供依據(jù)

2.評估患兒活動后有無心悸、氣促、疲乏、心力衰竭等癥狀。了解有無呼吸道感

染、感冒、呼吸困難、咳嗽、肺部濕羅音等表現(xiàn)。

3.了解患兒輔助檢查的結(jié)果，如心臟檢查、X線、心電圖、超聲心動等。

4.評估患兒及家屬對疾病及手術(shù)的認(rèn)識及心理反應(yīng)。

(二)術(shù)前護(hù)理措施

1.囑患兒注意保暖，防止呼吸道感染。

2.氣促、心悸或呼吸困難的患兒術(shù)前協(xié)助取半坐位并給予吸氧。

3.術(shù)前給予患兒高蛋白、高熱量、含豐富維生素、易消化的飲食。有心衰的患

者給予低鹽飲食。

4.根據(jù)患兒心功能情況，適當(dāng)限制患兒活動，控制輸液速度，并密切觀察病情

變化。

5.心理護(hù)理：對患兒和家屬介紹手術(shù)目的、必要性、治療方法、優(yōu)越性、安全

性、術(shù)后效果燈，并告知手術(shù)可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥以及相應(yīng)的處理措施，耐心解答

家長提出的各種疑問，取得患兒和家屬的合作。

6.手術(shù)前半小時口服術(shù)前用藥，減少唾液腺的分泌及使患兒鎮(zhèn)靜，保證手術(shù)的

順利進(jìn)行。

7.注意安全，防止墜床、燙傷等意外發(fā)生。保證術(shù)前晚充足的睡眠。

8.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前晚灌腸，術(shù)晨禁食水(術(shù)前晚0點(diǎn)開始)遵醫(yī)囑準(zhǔn)備術(shù)前

帶藥，及手術(shù)交接單。

【術(shù)后評估及護(hù)理措施】

41

(一)術(shù)后評估

同室間隔缺損內(nèi)容。行介入手術(shù)的患兒應(yīng)評估穿刺部位及穿刺肢體情況。

(二)手術(shù)后護(hù)理措施

1.體位術(shù)后如病情允許科協(xié)助患者采取半坐臥位。

2.輔助通氣的護(hù)理術(shù)后通常需輔助通氣1?2小時，待生命體征平穩(wěn)、血?dú)饧靶仄?/p>

正常、引流量正常＜2ml(kg.h)及時可拔除氣管插管，改為面罩吸氧。如合并肺

動脈高壓且術(shù)后肺動脈壓控制不滿意時，要延長機(jī)械通氣的時間。拔管后應(yīng)每2

小時協(xié)助患者翻身一次，鼓勵大齡患者深呼吸、咳嗽、咳痰，防止肺不張的發(fā)

生。

3.術(shù)后密切觀察患者的生命體征及病情變化，注意監(jiān)測患者的血壓，適當(dāng)控制輸

液量保持患者鎮(zhèn)靜。如患者術(shù)后早期出現(xiàn)短暫高血壓應(yīng)及時通知醫(yī)生，防止高

血壓腦病的發(fā)生。

4.術(shù)后應(yīng)注意觀察患者有無喉返神經(jīng)及膈神經(jīng)損傷現(xiàn)象，如患者出現(xiàn)聲帶麻痹、

聲音嘶啞、左膈肌升高、活動度差等應(yīng)及時采取措施，囑患者早期禁水、禁食,

防止誤吸，遵醫(yī)囑給予激素及B族維生素等藥物營養(yǎng)神經(jīng)治療。

5.密切觀察患者是否存在導(dǎo)管再通等問題，如出現(xiàn)心雜音在現(xiàn)或疑乳糜胸，應(yīng)及

時報告醫(yī)生。

6.密切觀察患者呼吸情況，及早發(fā)現(xiàn)有無呼吸窘迫癥的發(fā)生，有征象及早通知醫(yī)

生處理。

7.呼吸系統(tǒng)護(hù)理同房間隔缺損術(shù)后護(hù)理內(nèi)容。

8.保持切口敷料清潔干燥，有滲血、滲液應(yīng)及時通知醫(yī)生更換，避免感染。

9.引流管的護(hù)理

10.行介入手術(shù)的患者術(shù)后應(yīng)密切觀察傷口及肢體循環(huán)的狀況，術(shù)后穿刺局部沙

袋壓迫8小時，術(shù)側(cè)下肢制動24小時。術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)密切觀察穿刺部位有

無滲血、出血、腫脹，注意觀察穿刺肢體膚色、溫度、感覺及足背動脈的搏動。

若出現(xiàn)足背動脈搏動減弱、肢體發(fā)冷、蒼白或出現(xiàn)下肢顏色紫暗、腫脹，提示

有血栓形成，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

11.尿液顏色和尿量的觀察由于動脈導(dǎo)管未閉封堵不嚴(yán)密，殘余分流易導(dǎo)致機(jī)械

性溶血。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量的顏色、尿量變化，行尿常規(guī)檢查，如術(shù)后72小

時內(nèi)，尤其在24小時內(nèi)出現(xiàn)茶色或果醬尿，應(yīng)及時通知醫(yī)生。

12.主要并發(fā)癥的護(hù)理與觀察

(1)假性動脈瘤：與導(dǎo)管壁變性、血管壁損傷、血腫形成及感染等因素有關(guān)，多

發(fā)生于術(shù)后兩周左右。表現(xiàn)為術(shù)后高熱不退或下降后再次上升，胸骨左上方出現(xiàn)新

雜音，胸片現(xiàn)縱膈陰影增寬，肺動脈根部搏動性腫塊影，一旦發(fā)生應(yīng)立即行緊急手

術(shù)治療。

(2)喉返神經(jīng)損傷：左側(cè)喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)分出后，緊繞導(dǎo)管下緣，向后沿食

管、氣管溝上行，手術(shù)中極易誤傷。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者發(fā)音情況，術(shù)后1?2日若出

42

現(xiàn)單純性聲音嘶啞，則可能是因為術(shù)中牽拉、擠壓喉返神經(jīng)或局部水腫所致。告知

患兒應(yīng)禁聲和休息，大多為暫時性損傷，術(shù)后數(shù)周內(nèi)即可恢復(fù)。

（3）導(dǎo)管再通:可因結(jié)扎線松脫、或?qū)Ч軗p傷產(chǎn)生假性動脈瘤等造成。確診后，如

流量較大，應(yīng)再次行手術(shù)治療。

（4）高血壓：動脈導(dǎo)管未閉患兒，手術(shù)結(jié)扎導(dǎo)管后導(dǎo)致體循環(huán)血流量突然增大，

術(shù)后可出現(xiàn)高血壓，應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化。

法洛四聯(lián)癥護(hù)理常規(guī)

法洛四聯(lián)癥時最常見的紫維型先天性心臟病，是由肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動

脈騎跨和右心室肥厚組成的心臟畸形。臨床癥狀較輕者，可等待至5歲以后實施根

治術(shù)。嬰兒期，如缺氧嚴(yán)重，屢發(fā)呼吸道感染或昏厥，可先行姑息性分流術(shù)，待長

大再行根治術(shù)。

【術(shù)前評估及護(hù)理措施】

（-）術(shù)前評估

1.評估患兒的健康史，了解有無發(fā)育不良及既往病史。

2.評估患兒的癥狀及體征，有無發(fā)絹、活動受限等表現(xiàn)，了解缺氧程度。

3.了解輔助檢查的結(jié)果，如心臟檢查、心電圖、超聲心動、X線等。

4.評估患兒及家屬對疾病的認(rèn)識及心理反應(yīng)。特別是患兒的社會適應(yīng)能力及自理能

力等。

（二）術(shù)前護(hù)理措施

1.囑患兒多休息，常規(guī)吸氧2?3天/次，每次15?30分鐘，觀察吸氧的時間及效果。

適當(dāng)限制重癥患兒的活動，當(dāng)缺氧發(fā)作時應(yīng)立即吸氧，采用蹲踞姿勢，必要時注射

嗎啡等以防缺氧性暈厥。

2.飲食應(yīng)適合患兒口味，給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食，鼓勵

患兒多喝水，防止血液過于濃縮。因法洛四聯(lián)癥的患者血紅蛋白較高，血液粘稠度

大，術(shù)前對于嬰兒應(yīng)3?4小時飲糖水或淡奶一次，或靜脈補(bǔ)液，防止脫水導(dǎo)致血液

粘稠度增加，誘發(fā)缺氧發(fā)作

3.手術(shù)前防止患兒發(fā)熱、感冒以免影響手術(shù)。限制探視人員，保持室內(nèi)空氣新鮮。

4.心理護(hù)理安慰患兒，避免哭鬧、用力排便、感染、貧血、寒冷及創(chuàng)傷等可能加重

缺氧的因素。

5.手術(shù)前半小時口服術(shù)前用藥，減少唾液腺的分泌及使患兒鎮(zhèn)靜，保證手術(shù)的順利

進(jìn)行。

6.注意安全，防止墜床、燙傷等意外的發(fā)生。保證術(shù)前晚充足的睡眠。

7.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前晚灌腸，術(shù)晨禁食水（術(shù)前晚0點(diǎn)開始）遵醫(yī)囑準(zhǔn)備術(shù)前帶藥

及手術(shù)父接單。

【術(shù)后評估及護(hù)理措施】

（一）術(shù)后評估

1.手術(shù)情況麻醉方式和手術(shù)類型、范圍，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及安置的引流。

43

2.詳細(xì)了解術(shù)中過程，如體外循環(huán)時間、心臟阻斷時間、術(shù)中心肌保護(hù)、停機(jī)時心

內(nèi)測壓情況，有無心律失常、出血或其他意外，以及目前用藥情況。

3.身體狀況術(shù)后生命體征，傷口滲血，滲液情況，引流管是否通暢，引流液顏色、

性質(zhì)、量及患兒疼痛程度及睡眠情況。

4.評估患兒出入量。

5.了解患兒及家長的心理反應(yīng)。

(二)術(shù)后護(hù)理措施

1.體位術(shù)后麻醉清醒后，如病情允許可協(xié)助患兒取半坐臥位。

2.密切觀察患兒的心率、心律的變化，帶有臨時起搏器的患兒應(yīng)固定好起搏導(dǎo)線，

按安裝心臟起搏器護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

3.呼吸道的護(hù)理保持呼吸道的通暢，按時給予患兒翻身、拍背并遵醫(yī)囑行霧化吸入,

減少不必要的氣管插管及輔助通氣、血管內(nèi)插管監(jiān)測等，以減少呼吸并發(fā)癥、預(yù)防

感染，促進(jìn)康復(fù)。

4.根治術(shù)后，應(yīng)密切監(jiān)測左房壓及肺動脈壓并盡早發(fā)現(xiàn)和確診殘余漏、術(shù)后右室流

出道殘余梗阻，以免發(fā)展為嚴(yán)重心力衰竭。

5.姑息手術(shù)后的患兒，應(yīng)密切監(jiān)測并及早發(fā)現(xiàn)因體、肺動脈的吻合口過大引發(fā)靜脈

壓增高，肝臟增大等早期心力衰竭的癥狀，有異常及時通知醫(yī)生處理。

6.引流管的護(hù)理術(shù)后應(yīng)每小時記錄引流液的顏色、性狀及量，如發(fā)現(xiàn)血性引流量大

于4ml/(kg.h)應(yīng)警惕急性出血或心臟壓塞的可能。如胸腔引流突然中止，可能血塊

堵塞引流管，應(yīng)及時通知醫(yī)生并做好第二次的開胸準(zhǔn)備。

7.主要并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

(1)低心排血量綜合征:因血容量不足、右室流出道術(shù)后殘余梗阻或室間隔缺損殘

余漏等可出現(xiàn)此征。應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、尿量、皮膚溫度及末梢循環(huán)，注意保暖,

如出現(xiàn)發(fā)生皮膚濕冷、花斑、血壓下降、心率增快、尿量減少、精神差，應(yīng)及時通

知醫(yī)生，警惕低心排血量綜合征。

(2)心律失常：術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心律和心率的變化，出現(xiàn)心律過緩或過速、室性

期前收縮、房室阻帶等應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。

(3)灌注肺：因肺動脈發(fā)育差或術(shù)后液體輸入過多等可能出現(xiàn)灌注肺，表現(xiàn)為急

性進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)絹、血痰和難以糾正的低氧血癥。呼吸道分泌物增多或有血

性分泌物，PaO2為50%?60%,氣道阻力高，胸片示兩肺有滲出性改變。應(yīng)密切觀

察術(shù)后患兒的呼吸情況，有異常及時通知醫(yī)生處理。

心臟瓣膜病護(hù)理常規(guī)

心臟瓣膜病是由炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷

等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或者乳頭肌)的功能或結(jié)

構(gòu)異常'，導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。二尖瓣最長受累，其次為主動脈瓣。本病多發(fā)

生于20?40歲青中年，其中2/3為女性，多有風(fēng)濕熱史。

【術(shù)前評估及護(hù)理措施】

(一)術(shù)前評估

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1.患者心功能情況。

2.生命體征及病情，有無呼吸道及肺部感染。

3.心理狀況。

4.有無感染性心內(nèi)膜炎。

(二)術(shù)前護(hù)理措施

L改善心功能，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀及血管擴(kuò)張藥物治療。適量活動，充

足睡眠，便秘者可遵醫(yī)囑口服緩瀉藥。

2.有效改善營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況。提供低鹽、低脂肪、高蛋白飲食。少食多餐。

3.預(yù)防和控制上呼吸道及肺部的感染，戒煙，練習(xí)深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防術(shù)后肺

不張。

4.有呼吸困難時，給予吸氧，以提供腦補(bǔ)與心臟充足的氧氣，預(yù)防組織缺氧。

5.配合醫(yī)生完成各項化驗與檢查。

6.進(jìn)入手術(shù)時可在舐尾部貼壓瘡膜，與防術(shù)中低溫、手術(shù)時間過長使皮膚受損。

7.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前晚常規(guī)灌腸，術(shù)日零點(diǎn)起禁食水，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備術(shù)前帶藥及手術(shù)

交接單。

8.心理護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼感，配合術(shù)前準(zhǔn)備。

【術(shù)后評估及護(hù)理措施】

(一)術(shù)后評估

1.手術(shù)情況麻醉方式和手術(shù)類型、范圍，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及安置的引流。

2.身體狀況術(shù)后生命體征，傷口滲血，滲液情況，引流管是否通暢，引流液顏色、

性質(zhì)、量及患者疼痛程度及睡眠情況。

3.心理和認(rèn)識狀況患者對疾病和手術(shù)后各種不適的心理反應(yīng)，患者及家屬對術(shù)后健

康過程及出院健康知識的掌握程度。

(-)術(shù)后護(hù)理措施

1.維持有效循環(huán)容量和改善心功能

(1)監(jiān)測和記錄出入量：包括24小時或每小時尿量，以評估容量是否足夠。

(2)監(jiān)測心率、心律、心電圖、動脈血壓、中心靜脈壓、右心室及肺毛細(xì)血管契

壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。依據(jù)病情遵醫(yī)囑適量的使用正行肌

力藥物和血管擴(kuò)張藥物。

(3)觀察皮膚色澤和溫度：密切觀察患者的皮膚色澤、溫濕度、末梢循環(huán)情況，

如出現(xiàn)發(fā)維、提示灌注不足，應(yīng)通知醫(yī)師及時處理。

2.加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)護(hù)理，維持有效呼吸，及時清理呼吸道分泌物及嘔吐物。密切觀察

患者有無發(fā)結(jié)、點(diǎn)頭狀或張口呼吸，并注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺和呼吸音，及時

發(fā)現(xiàn)異常情況，氣管插管拔開后密切監(jiān)測患者的呼吸情況及血氧飽和度的變化。指

導(dǎo)患者深呼吸和有效排痰的方法，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入，防止喉痙攣、水腫。

3.風(fēng)濕性心臟病術(shù)前伴有房顫的患者，部分由腦栓塞或肢體動脈栓塞史。術(shù)后應(yīng)注

意觀察患者的神志、患者肢體活動情況并注意加強(qiáng)功能鍛煉。

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4.保持引流管通暢，觀察有無心臟壓塞或活動性出血征象。按時記錄引流的量、顏

色、性質(zhì)，并妥善固定。

5.應(yīng)用心臟臨時起搏器的患者，注意觀察心電變化及起搏信號，翻身時注意勿將導(dǎo)

線拽脫。

6.活動鼓勵患者活動雙下肢，每次鍛煉3~5分鐘，此后根據(jù)病情逐漸增加頻次或進(jìn)

行床上鍛煉。

7.飲食氣管插管拔出后可少量飲水，無嗆咳及腸蠕動恢復(fù)后，可進(jìn)低鹽流質(zhì)，半流

逐步過渡到普食。

8.指導(dǎo)患者每天早餐前或晚餐前服用華法林，以排除食物對抗凝藥的影響，并使患

者養(yǎng)成定時吃藥的習(xí)慣;強(qiáng)化定時給藥的重要性。服藥期間應(yīng)注意觀察有無鼻出血、

牙齦出血、皮膚瘀斑、咯血、嘔血、黑便、月經(jīng)過多等出血征象。

9.嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)換瓣術(shù)后常見并發(fā)癥

(1)低心排綜合征：低心排綜合征是導(dǎo)致心臟手術(shù)后患者死亡的重要原因之一。

術(shù)后低血壓、中心靜脈壓升高、尿量減少時低心排綜合征的主要臨床表現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)

嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓的變化及血流動力學(xué)指標(biāo)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量并給予正

性肌力藥和血管擴(kuò)張藥，進(jìn)行強(qiáng)心利尿治療。準(zhǔn)確記錄出入量，合理控制補(bǔ)液速度,

以免加重負(fù)擔(dān)。

(2)術(shù)后心律失常；也是心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。早期有室上性心動過速、

房性和室性早搏，可能與麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)、時電解質(zhì)紊亂有關(guān)。應(yīng)密切

觀察心律、心率變化發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

(3)出血；時心臟瓣膜置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后36小時內(nèi)。

其主要原因是止血不徹底和體外循環(huán)凝血機(jī)制紊亂引起的廣泛生滲血。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測

患者血壓、脈搏、中心靜脈壓、左房壓等數(shù)值的變化，注意尿量的變化，觀察心包、

縱膈引流管的情況，注意有無活動性出血及心包填塞的癥狀，以及患者有無切口滲

血、鼻腔出血、血尿或皮下出血等，及時發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生配合處理。

(4)瓣周漏；當(dāng)所替換的瓣膜有出血新的收縮期或舒張期雜音，血流動力學(xué)不穩(wěn)

定，或患者突然發(fā)生心衰時，應(yīng)高度警惕瓣周漏。瓣周漏需第二次手術(shù)治療，患者

等待手術(shù)期間要遵醫(yī)囑進(jìn)行強(qiáng)心利尿劑治療。

(5)溶血；術(shù)后早期若發(fā)現(xiàn)溶血，則應(yīng)堿化尿液，保護(hù)腎功能，并注意利尿。如

溶血未見減輕，則可能是瓣膜漏或瓣膜機(jī)械破換導(dǎo)致的嚴(yán)重溶血，需二次手術(shù)治療。

(6)瓣膜失靈；常見于機(jī)械瓣大小型號與心腔不匹配，人造瓣部件嵌入室壁肌層,

阻礙瓣膜的啟閉?；颊咄蝗粫炟?、發(fā)維、呼吸困難和無脈等急性循環(huán)障礙的征象，

同時聽診心臟跌瓣聲缺如。少數(shù)病例，經(jīng)胸外按壓、叩擊或電除顫后，卡住的瓣葉

可被彈出，心跳恢復(fù)，循環(huán)障礙可緩解，但不久有重現(xiàn)。一旦確診，就要緊急再次

手術(shù)。

急癥患者入院護(hù)理常規(guī)

1.病區(qū)接急癥患者入院通知后，立即準(zhǔn)備床單位及所需要的急救用物，并通知主管

醫(yī)師盡快到位。

46

2.醫(yī)護(hù)人員主動熱情迎接急癥入院患者迅速安置急癥患者到病床，并與護(hù)送患者的

醫(yī)務(wù)人員了解患者正在輸液的藥物等，例解患者目前治療、護(hù)理情況及效果。危重

患者的貴要物品交家屬妥善保管。

3.根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要，立即給予吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、采集各種標(biāo)

本等，協(xié)助床旁檢查。如危重患者應(yīng)做好急救準(zhǔn)備，備必要的急救藥品和器材與床

旁，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救。

4.盡快對患者進(jìn)行入院護(hù)理評估，包括生命體征、意識狀態(tài)、情緒反應(yīng)等，詢問患

者的主訴，了解目前的主要癥狀和體征，明確主要的護(hù)理問題，立即采取主要的護(hù)

理措施，并按要求輸血、書寫三測單、入院患者的護(hù)理評估單、記錄單等。

5.辦公室護(hù)士辦理入院手續(xù)，通知主管醫(yī)師接診新患者。入院手續(xù)包括接收住院證

和病歷首頁并置于對應(yīng)的病歷夾中，核準(zhǔn)和保管患者醫(yī)療保險診療手冊，準(zhǔn)確填寫

姓名、床頭卡及相關(guān)登記，并安放有關(guān)卡片。

6.給予入院指。向患者或家屬詳細(xì)介紹住院指南，包括主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士

長及聯(lián)系方式，病室環(huán)境、餐飲服務(wù)、作息時間、探視制度、陪護(hù)規(guī)定、住院安全

事項、醫(yī)保用藥、用材須等，并用“入院告知書”書面指導(dǎo)，請患者和家屬詳細(xì)閱

讀后簽名。

7.患者病情穩(wěn)定后，給予患者入院衛(wèi)生處置，如修剪指甲、剃胡須、更換病員服等,

多余物品交待家屬帶離醫(yī)院。

8.按醫(yī)囑落實患者正確的飲食和指導(dǎo)。

9.及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項治療，觀察用藥后的反應(yīng)。

10.運(yùn)用護(hù)理程序，執(zhí)行分級護(hù)理制度，實施整體護(hù)理。包括按要求巡視患者，仔

細(xì)觀察病情變化，及時報告醫(yī)生，與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者心理狀況，征求

患者意見，明確護(hù)理問題，及時解決患者的需要，落實各項基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)

理，減輕患者的心理壓力和緩解緊張情緒，做好住院期間特殊檢查、治療、手術(shù)階

段的健康指導(dǎo)和護(hù)理效果評價并記錄。

11.每日發(fā)放患者住院費(fèi)用清單。

12.可疑傳染病列，應(yīng)按隔離原則進(jìn)行處理。

患者出院護(hù)理常規(guī)

1.辦公室護(hù)士接到患者出院的醫(yī)囑后，通知責(zé)任護(hù)士告知患者出院日期及辦理有關(guān)

出院的手續(xù)。

2.注銷各種治療卡，將填寫好的出院通知單、出院帶藥單、疾病診斷證明書送出入

院結(jié)算中心。

3.按出院病歷的順序要求整理病歷，病區(qū)質(zhì)控人員進(jìn)行病歷終末質(zhì)量控制，并在病

歷首頁上簽全名。

4.出院前，向患者及家屬進(jìn)行出院后健康指導(dǎo)，包括病情觀察、用藥、飲食、活動、

家庭康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時間、自我照顧指導(dǎo)等。

5.協(xié)助患者整理物品，收回醫(yī)院用物，征求患者意見和建議，熱情護(hù)送患者出院

6.按要求進(jìn)行床單位終末處理和消毒。

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7.對于患者不允許出院或家屬自動要求出院的患者，應(yīng)予以耐心解釋、勸住和說服,

如說服無效，應(yīng)請患者或符合法定要求的代理家屬在病例中簽名后方可出院。對于

病情許可且醫(yī)囑可以出院而不愿出院的患者，應(yīng)進(jìn)行說服，應(yīng)通知家屬或患者所屬

單位辦理患者出院手續(xù)并接患者出院或與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系且在征得家屬或單位的同意

后將出院患者護(hù)送回家。

8.做好患者的病情追蹤觀察和真情電話回訪工作。

咳嗽、咳痰護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理常規(guī)】

1.評估患者的性質(zhì)、音色、持續(xù)時間、發(fā)作程度及頻率。觀察痰的性狀和量。

2.詢問患者既往健康情況，評估有無長期吸煙和有害粉塵、有害氣體吸入使。

3.評估咳痰、咳嗽是否與體位、氣候變化有關(guān)。

4.觀察有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、發(fā)綃、體重減輕等情況。

【護(hù)理措施】

1.咳痰劇烈且頻繁者，宜取坐位或伴坐臥位休息。

2.無心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵其每日飲水量大于1500mL適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、

維生素的攝入。

3.對于咳嗽、咳痰無力者，遵醫(yī)囑采用胸部物理治療。

4.及時采集標(biāo)本送檢。

呼吸困難護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.仔細(xì)觀察呼吸困難發(fā)作情況，有無伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、

下肢水腫等。

2.評估呼吸頻率、深度及節(jié)律、觀察面色、神志等變化。

3.對重度呼吸困難者，評估有無焦慮和恐懼。

【護(hù)理措施】

1.患者宜解松衣、被、取舒適臥位或半坐位休息。

2.遵醫(yī)囑給予吸氧。

3.給予清淡、不易發(fā)酵、易消化的飲食。

4.對外源性哮喘患者，去除過敏源如花粉、植物等。

5.保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應(yīng)給予吸痰。必要時，做好氣管插管或切

開的急救準(zhǔn)備。

壓瘡護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.評估患者有無長期臥床，肥胖、營養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、活動受助、感覺

障礙、意識障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。

2.觀察患者局部有無紅、腫、熱、觸痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如舐尾骨、股骨大

轉(zhuǎn)子、骸部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮膚完

整性皮膚受損的情況。

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3.評估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位，使用氣墊床等。

4.根據(jù)壓瘡的分期，科學(xué)評估壓瘡的病變過程。

【護(hù)理措施】

1.改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對進(jìn)食困難

者，采取胃腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等。

2.避免局部長時間受壓；

(1).對于采取臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓

力。

(2)定時變換體位，每2小時一次翻身，避免骨隆突處長時間受壓。

(3)促進(jìn)局部血液循環(huán)，給予溫水擦浴和局部按摩。

3.避免皮膚受潮濕、按摩等不良刺激。

(1)保持床單位平整；干燥；無屑。

(2)翻身時，動作應(yīng)輕巧，避免推拉，拖等動作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。

(3)及時擦干汗液，尿液，更換潮濕衣服。

4根據(jù)壓瘡的分期護(hù)理：

(1)1期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔，干燥為主，切勿按摩。

(2)2期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持組織生長為主。

(3)3期，以清除壞死組織，促進(jìn)組織生長為主。

(4)4期，狐貍的關(guān)鍵是清除壞死組織，保持疹管內(nèi)滲出物引流通暢。

疼痛的護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.評估疼痛的部位、發(fā)作的特點(diǎn)、性質(zhì)與強(qiáng)度、有無牽涉疼等。

2.T解誘發(fā)疼痛的或加重疼痛的因素。

3.觀察疼痛時有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、

視力障礙、呼吸困難等。

4.監(jiān)測生命體征。

5.詢問疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)心臟病史等。

6.檢查疼痛部位有無紅、腫、熱、痛、有無外傷，有無頸、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫

大。評估腹部有無包塊、壓痛、反跳痛、有無機(jī)體活動受限、關(guān)節(jié)功能障礙燈。

7.評估患者精神狀態(tài)，有無緊張、焦慮、睡眠障礙等。

【護(hù)理措施】

1.保持病室安靜，幫助患者采取舒適臥位，減輕疼痛。

2.積極做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者分散注意力、自我放松，給予心理支持，緩解疼痛。

3.給予任何有創(chuàng)性檢查或治療之前，應(yīng)評估患者的耐受程度，向患者說明檢查或治

療目的、操作過程及配合要求等，提高患者對疼痛的耐受力，增強(qiáng)患者的安全感。

4.遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時評估疼痛緩解的程度。

高熱的護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

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1.評估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發(fā)熱的特點(diǎn)及伴隨癥狀，觀察皮膚有無皮疹、

出血點(diǎn)、麻疹、瘀斑、黃染等。

2.評估患者的意識狀態(tài)。

3.評估患者皮膚的溫度、濕度及彈性。

【護(hù)理措施】

1.疑似傳染病時，先行一般隔離，確診后按傳染病隔離要求隔離。

2.患者絕對臥床休息。對于煩躁不安、神志不清、澹妄、驚厥者，加床欄，防止墜

床，必要時使用約束帶。

3.給與高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐。鼓勵患者多飲水，

出汗多時注意補(bǔ)充含鹽飲料。

4.對體溫在39c以上者,可施行物理降溫。在頭部、液下與腹股溝等大血管處置

冰袋，或采用32-36℃的溫水擦?。ㄑ翰』颊叱猓?，或采用冷鹽水灌腸。如患

者出現(xiàn)顫抖，應(yīng)停止降溫。

5.經(jīng)物理降溫?zé)o效者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。但對原因不明的高熱，慎用藥物降溫。

對年老、體弱及嬰幼兒應(yīng)注意藥物劑量。

6.高熱期間，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4個小時-1次，必要時隨時測量。物

理降溫后半小時，及時測量體溫并記錄。

7.保持衣著及被蓋適中。大量出汗時，及時更換衣服。體溫驟降時、應(yīng)給與保暖，

避免直接吹風(fēng)，防止著涼。

8.保持口腔利皮膚清潔。

9.及時采集各種標(biāo)本。

休克護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志等變化。

2.評估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤，溫度、濕度、是否有出血點(diǎn)、瘀斑、口唇、甲

床有無發(fā)弟，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。

3.評估水、電解質(zhì)及酸堿失衡，如有無口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸

氣味和節(jié)律改變等。

4.對于創(chuàng)傷性休克者，評估傷口出血；感染性休克者，重點(diǎn)觀察體溫；心源性休克

者，觀察心率和心律變化。

【護(hù)理措施】

1.患者取中凹位，頭部和下肢適當(dāng)抬高30°。與平臥位交替，以減輕頭部缺血缺

氧。改善呼吸，促進(jìn)末梢循環(huán)。對躁動患者使用床欄或約束帶，防止墜床。

2.保暖，防止寒冷加重微循環(huán)衰竭。使用熱水袋時，水溫不應(yīng)超過50℃,防止?fàn)C

傷。

3.吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，使用牙墊，防止咬

傷舌頭；及時吸痰、拍背，預(yù)防吸入性肺炎。

4.保持靜脈輸液通路通暢，必要時建立兩條靜脈通道。

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5.用升壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。

急性闌尾炎護(hù)理常規(guī)

【術(shù)前評估及護(hù)理措施】

(一)術(shù)前評估

1.評估患者腹痛的程度、性質(zhì)及是否合并腹膜刺激征。

2.評估患者的既往健康狀況，有無慢性闌尾炎病史。

(二)術(shù)前護(hù)理措施

按急診手術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁忌灌腸。

【術(shù)后評估及護(hù)理措施】

(一)術(shù)后評估

1.執(zhí)行外科手術(shù)后護(hù)理評估內(nèi)容。

2.評估患者傷口滲血、滲液情況及頸部切口是否留置引流管或橡皮引流條。

3.評估患者的呼吸情況，有無呼吸困難、胸悶、憋氣等不適。

(-)術(shù)后護(hù)理措施

1.執(zhí)行外科患者術(shù)后護(hù)理的一般內(nèi)容。

2.飲食手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)后第一天可進(jìn)流質(zhì)，第二天半流質(zhì)，逐步過渡到普食。

3.臥位麻醉作用消失后安置患者半臥位，可緩解腹部張力，減輕疼痛。

4.鼓勵患者早期下床活動，術(shù)后6小時即可下床活動，防止腸粘連，病情重或合并

闌尾穿孔者，術(shù)后24小時指導(dǎo)患者下床活動。

5.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

(1)出血：闌尾切除術(shù)后出血并不多見，以24小時內(nèi)為多發(fā)。主要表現(xiàn)切口脹

痛，切口滲血等，合并腹腔內(nèi)、腹膜后出血者，出血達(dá)到一定量時可出現(xiàn)心率增快、

血壓下降等癥狀。手術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)監(jiān)測患者血壓、脈搏等。

(2)切口感染：是闌尾手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，以穿孔性闌尾炎的發(fā)病率最高。

表現(xiàn)為患者術(shù)后5日出現(xiàn)體溫上升，且切口疼痛，伴有脹痛、跳痛，切口紅、腫、

壓痛，皮膚溫度上升，伴有滲液，嚴(yán)重者，可合并膿腫形成。應(yīng)加強(qiáng)換藥，促進(jìn)炎

癥消散，膿腫形成者，應(yīng)及早切開，充分引流，應(yīng)用抗生素控制感染。

(3)腹腔膿腫：多發(fā)生于穿孔性闌尾炎，局部或全身已形成腹膜炎，可引起膈下、

腸間、盆腔膿腫，以后者為多見。一般發(fā)生在術(shù)后6-12天，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹部不適,

膈下膿腫可出現(xiàn)上腹部疼痛、惡心、嘔吐；盆腔膿腫可出現(xiàn)直腸刺激癥狀，如腹瀉、

排便不盡、粘液性便、膀胱刺激癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予

處理。

(4)糞屢：多發(fā)生于術(shù)后6-9天，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、切口疼痛等。非特異性感

染形成的糞瘦，給與全身支持及抗感染治療、局部引流，多在兩周內(nèi)自愈，若3-6

個月不愈，可考慮手術(shù)治療。

(5)闌尾殘端癥：較少見，是指闌尾切除術(shù)因根部殘端留置過長再次發(fā)生闌尾炎

癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為闌尾炎相似癥狀，出現(xiàn)惡心、嘔吐、有下腹壓痛等，應(yīng)予以手術(shù)

治療。

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（6）粘連性腸梗阻：常為慢性不全梗阻。

腸梗阻護(hù)理常規(guī)

【術(shù)前評估及護(hù)理措施】

（-）術(shù)前評估

1.評估患者腹痛的部位、程度、性質(zhì)、范圍及腹部的體征等。

2.評估患者既往有無腹部手術(shù)或外傷史。

3.評估患者有無習(xí)慣性便秘。

（-）非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理常規(guī)

1.臥位安置患者半臥位，以減輕腹脹對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響。

2.禁食絕對禁食水，梗阻緩解12小時后可試進(jìn)少量流質(zhì)，48小時后試進(jìn)少量半流

質(zhì)。

3.胃腸減壓：

1）耐心向患者解釋留置胃管的目的及意義，取得患者配合。

2）選擇合適的胃管，一般成人插入55-60cm。

3）檢查胃腸減壓裝置，連接部位是否緊密，有無漏氣等。

4.補(bǔ)液大量液體丟失是急性腸梗阻患者的一個重要病理生理變化，因補(bǔ)充液體

和電解質(zhì)，防止或糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時，輸血漿或全血等，以

補(bǔ)償丟失于腸腔或腹腔內(nèi)的體液。

5.準(zhǔn)確記錄24小時出入液量包括嘔吐物、胃腸減壓量等。

6.病情觀察密切觀察患者的生命體征、腹痛、腹脹等病情變化，出現(xiàn)下列情況,

考慮絞窄性腸梗阻，應(yīng)及時報告醫(yī)生。例如，持續(xù)而劇烈的腹痛；腹脹不均勻，腹

部有壓痛或包塊；嘔吐物、胃腸減壓抽出液或腹腔抽出液為血性液體；出現(xiàn)腹膜刺

激征、休克或感染中毒癥狀；X線顯示腸神脹大或有假腫瘤陰影，應(yīng)及時手術(shù)治療。

7.中藥治療可遵醫(yī)囑從胃管內(nèi)或肛門內(nèi)注入中藥，促進(jìn)腸道通暢。

【術(shù)后評估及護(hù)理措施】

（一）術(shù)后評估

執(zhí)行外科手術(shù)常規(guī)評估內(nèi)容，重點(diǎn)評估手術(shù)方式。

（二）術(shù)后護(hù)理措施

1.執(zhí)行手術(shù)患者常規(guī)護(hù)理內(nèi)容。

2.維持水、電解質(zhì)平衡，合理補(bǔ)充營養(yǎng)。

3.胃腸減壓術(shù)后繼續(xù)留置胃腸減壓并保持胃腸減壓的通暢。

4.預(yù)防并發(fā)癥

（1）吸入性肺炎

1）觀察患者是否發(fā)生嗆咳，有無咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥

狀。

2）如出現(xiàn)吸入肺炎，除遵醫(yī)囑及時予以抗生素外應(yīng)協(xié)助患者翻身、扣背、霧化

吸入，指導(dǎo)患者有效呼吸、咳嗽、咳痰等。

（2）腹腔感染及腸屢

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1)注意保持腹腔引流通暢，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免逆行性感染的發(fā)生。

2)根據(jù)患者情況合理補(bǔ)充營養(yǎng)，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，以免

影響吻合愈合。

3)觀察患者術(shù)后腹痛、腹脹癥狀是否改善，恢復(fù)排便、排氣的時間等。若腹腔

引流管周圍流出液體帶糞臭味，同時患者出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)警惕

腹腔內(nèi)感染及腸屢的可能，及時通知醫(yī)生。

(3)腸粘連：術(shù)后早期協(xié)助患者翻轉(zhuǎn)并活動肢體；鼓勵患者盡早下床活動，以促

進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防粘連。若患者再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀應(yīng)及時通知醫(yī)

生。

一級護(hù)理常規(guī)

一、一級護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：

1.情況趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

二、一級護(hù)理措施

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實施?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管道護(hù)理，關(guān)注患者安全，采

取相應(yīng)的預(yù)防措施。

5.根據(jù)患者病情及生活自理能力，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者清潔、舒適：

(1)生活不能自理患者的基礎(chǔ)護(hù)理參照特級護(hù)理措施。

(2)生活部分自理患者：1患者清潔衛(wèi)生：每日兩次協(xié)助患者洗臉；每日兩次留置

尿管護(hù)理或者每日一次協(xié)助會陰護(hù)理；每日一次整理床單位、梳頭及洗腳；每周兩

次協(xié)助溫水擦浴；根據(jù)患者需要幫助患者洗頭、使用便器、跟換被服，剪腳趾甲等。

2.協(xié)助非禁食患者禁食/水或注入管飼飲食。3協(xié)助臥床患者翻身及有效咳嗽、床上

移動等，保持患者功能體位及臥床舒適，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

6.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

7.根據(jù)專科特點(diǎn)采取相應(yīng)護(hù)理措施。

二級護(hù)理常規(guī)

一、二級護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者。

二、二級護(hù)理措施

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

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2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情需要，正確實施護(hù)理措施和安全措施。

5.協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護(hù)理：1.患者清潔衛(wèi)生：每日兩次協(xié)助患者洗臉;

每日兩次留置尿管護(hù)理或者每日一次協(xié)助會陰護(hù)理；每日一次整理床單位、梳頭及

洗腳；每兩次協(xié)助溫水擦??；根據(jù)患者需要幫助患者洗頭、使用便器、跟換被服，

剪腳趾甲等。2.協(xié)助非禁食患者禁食/水。3協(xié)助臥床患者翻身及有效咳嗽、床上移

動，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

6.生活完全自理的患者：每日一次整理床單位；.根據(jù)患者病情需要，正確實施護(hù)理

措施和安全措施。

7.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

8.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)采取相應(yīng)護(hù)理措施。

一般患者入院護(hù)理常規(guī)

1.病區(qū)接患者入院通知后，及時準(zhǔn)備床單位及用物，做好新患者入院準(zhǔn)備。

2.熱情迎接患者，核對患者手腕標(biāo)示帶或核對病歷首頁、引導(dǎo)新患者到準(zhǔn)備好的病

床。

3.辦公室護(hù)士辦理入院手續(xù)。入院手續(xù)辦理完畢，通知主觀醫(yī)師接診新患者。入院

手續(xù)包括接收住院證和病歷首頁并置于對應(yīng)的病歷夾中，核準(zhǔn)利保管患者醫(yī)療保險

診療手冊或農(nóng)村合作醫(yī)療手冊，準(zhǔn)備填寫姓名牌、床頭卡片及相關(guān)登記，并安放有

關(guān)卡片。

4.給予入院指導(dǎo)。向患者或家屬詳細(xì)介紹醫(yī)院住院指南，包括主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、

護(hù)士長及聯(lián)系方式，病區(qū)環(huán)境、餐飲服務(wù)、作息時間、探視制度、陪護(hù)規(guī)定、住院

安全事項、醫(yī)保用藥、用藥須知等；并用“入院告知書”書面指導(dǎo)，請患者或家屬

詳細(xì)閱讀后簽名。

5.進(jìn)行入院護(hù)理評估，包括患者生理、心理及社會狀況的評估，測量患者提問、脈

搏、呼吸、血壓、體重等；并按要求書寫三測單、入院患者護(hù)理評估單、護(hù)理記錄

等。

6.給予新患者入院衛(wèi)生處理，如修剪指甲、剃胡須、跟換病員服等；多余物品交待

家屬帶回家。

7.按醫(yī)囑落實患者正確的飲食和指導(dǎo)。

8.及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項治療，觀察用藥后的反應(yīng)。

9.運(yùn)用護(hù)理程序，執(zhí)行分級護(hù)理制度，實施整體護(hù)理。包括按要求巡視患者，仔細(xì)

觀察病情變化，與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者心理狀況，征求患者意見，明確護(hù)

理問題，及時解決患者需要，落實各項基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理，給予心理護(hù)理，

做好住院期間全程健康指導(dǎo)和護(hù)理效果評價，并記錄。

10.發(fā)現(xiàn)病情變化立即報告醫(yī)師。病情危重時，及時做好各項搶救準(zhǔn)備。

11.每日發(fā)放患者住院費(fèi)用清單。

失禁患者的護(hù)理常規(guī)

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【護(hù)理評估】

1.病員評估：評估病員病情及失禁情況，局部衛(wèi)生狀況，心理狀態(tài)，認(rèn)知及合作態(tài)

度。

2.皮膚評估：明確失禁的種類與程度，確定皮膚是否存在感染或繼發(fā)感染如真菌感

染。分辨化學(xué)性及物理機(jī)械性的損傷，如擦傷、毛囊炎等相鑒別。

【護(hù)理措施】

1.全面評估和檢查，向患者解釋操作的目的、操作過程，注意事項。

2.制定適當(dāng)護(hù)理計劃、措施。

(1)保持通風(fēng)：避免使用不透氣的尿片，根據(jù)病人失禁的情況指導(dǎo)病人使用合適

的失禁用用品，一旦尿布潮濕要立即跟換，采用自然通風(fēng)法保持會陰及臀部皮膚干

爽。

(2)隔離防護(hù)：避免因失禁對病人皮膚造成再度刺激和損傷，根據(jù)病人會陰、肛

周及腿部皮膚情況懸著不同隔離防護(hù)措施保護(hù)局部皮膚。并根據(jù)皮膚損傷采取不同

的處理方式，如油性保護(hù)、護(hù)膚隔離霜、肛門栓子、放置肛管、帶氣囊氣管插管或

其他氣囊導(dǎo)管接低負(fù)壓、透明薄膜、傷口保護(hù)膜的使用、粘連造口袋等。

(3)局部皮膚已發(fā)生刺激性皮炎的護(hù)理：可根據(jù)皮膚損傷的情況及范圍懸著適當(dāng)

的皮膚保護(hù)粉或潰瘍粉或親水性敷料進(jìn)行皮膚護(hù)理，以促進(jìn)皮炎、糜爛和潰瘍的愈

合。皮膚保護(hù)粉或潰瘍粉上面再貼上無痛傷口保護(hù)膜，以隔離糞水對傷口和皮膚的

刺激。

(4)清潔皮膚：用溫和肥皂水或用清水清潔，最好能夠使用弱酸性的清潔劑清洗。

對已有損傷的皮膚使用酸堿平衡的清潔溶液比較合適，如生理鹽水、平衡液。在每

次跟換護(hù)理產(chǎn)品后，也需用水清潔并保持局部皮膚干燥。

(5)紙尿褲的選擇：根據(jù)患者失禁評估情況選擇合適的紙尿褲；在選擇時考慮紙

尿褲的吸水性、舒適性、便利性、環(huán)境與資源、異味的處理。

【健康教育】

1.早期發(fā)現(xiàn)失禁引起的皮膚問題，教導(dǎo)患者正確的預(yù)防和護(hù)理方法。

2.避免局部皮膚受壓，勤換臥床姿勢。

3.促進(jìn)血液循環(huán)；褒詞床單位清潔、平整。

4.骨隆突出部位使用減壓用品。

5.搬動病人時注意手法，應(yīng)將病人抬起，避免脫啊了產(chǎn)生摩擦力，造成物理機(jī)械損

傷。

6.盡量采取清洗的方法去除刺激物，避免用手紙擦出刺激物，因擦拭時容易摩擦損

傷皮膚。

心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.迅速判斷患者意識，呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應(yīng)，判

斷意識是否喪失，判斷時間不超過10秒。確認(rèn)患者意識喪失，立即呼救，尋求他

人幫助。

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2.判斷呼吸看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者口鼻，感覺有無氣體呼出；

聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時間不超過10

秒。無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。

3.判斷患者頸動脈搏動術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中(相當(dāng)于喉結(jié)部

位)，旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時間不超過10秒。如無頸動脈

搏動，應(yīng)立即行胸外心臟按壓。

【護(hù)理措施】

1.一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵龋?/p>

立即進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)

2.緊急實施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道。

(1)將患者置于硬板床或背部堅實的平面(木板、地板、水泥等)，取仰臥位，

雙腿伸直，解開上衣，放松褲袋。

(2)開放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物開放氣道采用仰頭抬頜法：患者仰臥。急救者一

手放于患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨向上抬須若呼吸

道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時清理呼吸道，取下活動義齒，再開放氣道。

(3)人工呼吸：人工呼吸采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的

扣全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時，用一手拇指與食

指捏住患者鼻子防止漏氣；呼氣時，兩手指松開。通氣頻率為10?12次/分，每次吹

氣量為100~1000mlo

應(yīng)用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量80?10L/min,一手以“EC”

手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡易呼吸器，每次送氣400?600mL頻率10?12次/分。

送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。

(4)胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨下1/3處。按

壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確位置，另一手平行重疊于此手背上，手指并

攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身

重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4?5cm；5?13歲兒童為3m；嬰

幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分。熊外按壓與人工呼吸比例為30:2.操作5個循環(huán)

后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持，如自

主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個循環(huán)再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設(shè)

備的到達(dá)。

(5)心肺復(fù)蘇的過程中密切觀察有效指征：1.能摸到大動脈搏動，收縮壓在8kpa

(60mmHg)以上；2.發(fā)維減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；3.散大

的瞳孔縮小；4.呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；5.昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；6.可以排

尿；7.心電圖波形改善。以上只要出現(xiàn)兩項指標(biāo)，說明有效，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR。胸

外按壓的同時，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時立即氣管插管或人工呼吸機(jī)輔助

呼吸。

3.迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電

解質(zhì)利酸堿平衡失調(diào)。并密切觀察藥物的效果。

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4.進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù)。

【健康指導(dǎo)】

1.安撫家屬，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。

2.與家屬溝通，獲得理解和支持。

心肺復(fù)蘇高級和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.嚴(yán)密檢查生命體征、意識狀態(tài)等變化。

2.評估患者的皮膚是否完好。

3.準(zhǔn)確評估尿量，尤其是每小時尿量。

4.評估患者的心理反應(yīng)，有無恐懼、害怕等。

【護(hù)理措施】

1.進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15?30分鐘監(jiān)測1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔等變

化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。

2.持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律變化。行氣管插管術(shù)和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密

監(jiān)測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、氧飽和度等?/p>

3.保持呼吸通暢。氣管插管定時