醫(yī)療質(zhì)量控制管理手冊

寧夏靈武市人民醫(yī)院

質(zhì)量控制管理手冊

科室：______________

年度：___________

填表說明：

1、本手冊內(nèi)容作為科室質(zhì)量控制管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認(rèn)真記錄

和填寫.

2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。

3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳?

4、如遇醫(yī)院質(zhì)量控制管理特殊情況需記錄，可粘貼附頁.

5、對科室質(zhì)量控制考核自查存在的問題，要科室質(zhì)量控制小組會議上做出小結(jié)，

并提出整改措施和處罰意見。

6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義。

7、科室組織的考試要有試卷和成績登記.

科室質(zhì)量控制小組組成

組長：______________________________________________________

成員：________________________________________________________

科室質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)

量的第一責(zé)任人.科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組

成。

二、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢杳工

作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。

三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用

規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

四、定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療.、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

五、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告

單、護(hù)理文書等），并做好質(zhì)量檢查記錄。

六、對醫(yī)療、護(hù)理核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢杳，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時

報告科主任，并提出改進(jìn)意見。

七、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，對需改進(jìn)

的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實。

八、定期向院質(zhì)控科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操

作規(guī)程造成不良后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

九、對住院病歷進(jìn)行歸檔前自查，各病區(qū)在不影響病歷按時歸檔的前提下，根

據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《同武市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》中的項

目內(nèi)容進(jìn)行自查，及時發(fā)現(xiàn)缺陷及時補(bǔ)充糾正。

十、參加院質(zhì)控辦公室和院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的會議，反映問題。收集與本

科室有關(guān)的問題，提出整改措施并組織實施。

科室質(zhì)控護(hù)士職責(zé)

一、根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控工作計劃，結(jié)合本科情況，制訂、實施

本科年度護(hù)理質(zhì)控工作計劃。

二、制定科室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)、工作制度、護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作流程

及考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量獎懲制度，使質(zhì)量責(zé)任落實到人。

三、督促本科護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)、各項規(guī)章制度及護(hù)理操作流程和

常規(guī)，嚴(yán)防差錯、事故的發(fā)生。

四、每月按照護(hù)理部制定的“科級護(hù)理質(zhì)控流程〃落實自查科室護(hù)理管理質(zhì)

量工作，如：病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、病人安全、護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、查對工作、急救物

品、消毒隔離、護(hù)理文書質(zhì)量、?？谱o(hù)理、護(hù)理教學(xué)質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)問題，及時分析

查找原因和解決，并作好記錄.

五、對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量評估,及時反饋檢查情況以及

時整改，每月總結(jié)上報#理部。

六、每月將檢查問題向護(hù)士長反映，有針對性的對個人進(jìn)行的指導(dǎo)，定時組

織科室護(hù)士討論護(hù)理質(zhì)量，反饋科室自杳、院級檢查發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施，

不斷修改補(bǔ)充工作制度及工作流程，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院質(zhì)量控制管理中的職責(zé)

一、加強(qiáng)個人質(zhì)控的學(xué)習(xí)，掌握本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的各種規(guī)章制度、操作規(guī)程，以

指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為。

二、個人質(zhì)控是三級質(zhì)控中的核心，各級醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作和技能操作中要

自覺執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，實行質(zhì)量自我檢查，自我管理。

三、在自我檢查，自我管理中，發(fā)現(xiàn)問題自行紂正.

四、醫(yī)院的管理制度、技術(shù)規(guī)范必須自覺遵守.

靈武市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（100分）

扣分總計及原

缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)

因

1.醫(yī)療信息未填寫（指空白首頁）單項否決

20傳染病及其他規(guī)定需報卡的疾病漏報單項否決

3.血型或HBsAg、HCV-AbsHIV—Ab書寫錯誤單項否決

4.主要診斷選擇錯誤3

病5。無科主任或主（副主）任醫(yī)師（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）簽名2

案6o門（急）診診斷未填寫1

首7。門（急）診診斷填寫有缺陷0.5/項

頁80入院診斷未填寫2

10分9.入院診斷填寫有缺陷0.5/項

10o出院診斷未填寫2

Ho出院診斷填寫有缺陷0.5/項

12.出院情況欄未填寫或填寫缺陷0.5/項

13。醫(yī)院內(nèi)感染欄未填寫2

14.藥物過敏空白或填寫缺陷2

15o非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項

16.無入院記錄（由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無

單項否決

入院記錄）

入17.入院記錄未在24小時內(nèi)完成單項否決

院18。無主訴3

記19<,無現(xiàn)病史4

錄20.現(xiàn)病史描述有缺陷3

20分21。主訴與現(xiàn)病史不符2

22.無既往史/家族史/個人史/月經(jīng)婚育史1/項

23o無體格檢查4

24.體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有意義的陰

3

性體征

25.無?？茩z查3

26。?？撇轶w記錄有缺陷2

27o無初步診斷或初步診斷有缺陷2

28。非標(biāo)準(zhǔn)化書寫"項

29o首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者單項否決

30o首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決

31?；颊呷朐?8小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄單項否決

32。醫(yī)師未在接班后24小時內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄單項否決

33o24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項否決

34o對危重癥者不按規(guī)定時間書寫病程記錄單項否決

35o疑難或危重病例無科主任或主（副）主任醫(yī)師查房記錄單項否決

36o搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見單項否決

病

37o無特殊檢查、治療同意書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料

程單項否決

設(shè)備、假肢）

記

38。特殊檢查、治療同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項否決

錄

39.非患者本人簽字無授權(quán)書單項否決

50分

40.中等以上的手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項否決

41.新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確

單項否決

認(rèn)

42。手術(shù)患者無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師

單項否決

簽字

43.無麻醉記錄單項否次

44.無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項否決

45。無手術(shù)記錄單項否決

16.手術(shù)記錄無手術(shù)者簽名或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決

47o無死亡搶救記錄單項否決

48.搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成單項否決

49。未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字單項否決

50.植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷上單項否決

51?自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字5

52。無術(shù)前小結(jié)記錄5

53o無手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄5

54o無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄5/項

55.手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3

56。治療或檢查不當(dāng)3

57,無術(shù)后首次病程記錄5

58o無階段小結(jié)3

59。無會診記錄單2

60.病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果3

61.異常檢查結(jié)果無分析、判斷、處理的記錄2

62.未對治療中改變的藥物,治療方式進(jìn)行說明2

63.重要治療未做記錄或記錄有缺陷2

64o無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄3

65<,操作無記錄5

66。術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3

67。術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄3

68o缺出院前一天病程記錄2

69.缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄2

70。非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項

出71.缺出院（或死亡）記錄單項否決

院72。未按時完成出院（死亡）記錄單項否決

記73o產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印，性別有誤單項否決

錄74o出院記錄無主要診療過程內(nèi)容4

10分75。無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2

76<>無出院醫(yī)囑2

77.死亡記錄死亡中時間不具體或與醫(yī)囑、體溫、病程記錄、護(hù)

2

理記錄等不符

78.死亡記錄中死亡原因不明確2

79.非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項

80。缺住院期間對診斷、治療有決定性作用的輔助檢查報告單項否決

輔

81.住院超過48小時缺血、尿常規(guī)化驗結(jié)果1

助

82.檢驗報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2

檢

83.有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）、輸血前缺相關(guān)傳染病檢查結(jié)果

查3/項

（乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV等）

5分

84.非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項

基85.在病歷中摹仿或代替他人簽名單項否決

本86.缺整頁病歷記錄造成病案不完整單項否決

要87.涂改/偽造/拷貝病歷單項否決

求88。醫(yī)囑與病情不符2

及89.病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）2

醫(yī)90o字跡潦草、不能確認(rèn)2/處

囑91.未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫2

5分92.非標(biāo)準(zhǔn)化書寫1/項

說明

（一）住院病歷質(zhì)量設(shè)百分制進(jìn)行評價.

（二）用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷，不評定

病歷等級.

（三）用于病歷終末質(zhì)量評估時：

1、先用單項否決的方法進(jìn)行篩選，病歷中存在兩項單項否決所列缺陷，為乙級病

歷，存在三項單項否決所列缺陷者,為丙級病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。

2、選合格病歷按照評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法,最高不超過本書寫項目的總分值.

如:病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應(yīng)為50分，不得超

過該分?jǐn)?shù)。

4、總分值為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級：

290分為甲級病歷：89?70分為乙級病歷；69分以下為丙級病歷。

靈武市醫(yī)院處方點(diǎn)評細(xì)則及評分標(biāo)準(zhǔn)

項目點(diǎn)評內(nèi)容備，三扣分及原因

處方處方規(guī)格正確、各類處

規(guī)格方區(qū)分明確（5分）

患者姓名、性別、年齡（嬰兒要注

1、處方楣欄填寫齊全（10明月齡、體重）、科別、病室、床

分）位號、住院號、開具日期等（一項

不完整扣2分）。

無診斷扣5分，診斷不規(guī)范扣2

2、臨床診斷（5分）

分。

處方一律用規(guī)范的中文名稱（無中

文名稱的可用英文名稱）書寫；藥

3、藥名正規(guī)，字跡清楚

品名稱必須使用國家規(guī)定的通用名

（5分）

內(nèi)（不得使用中、英文簡寫、化學(xué)分

容子式等代替）.

完中文藥品的劑型寫在中文藥品名稱

整后面，英文藥品的劑型，用英文寫

規(guī)4、藥物劑型清楚（5分）在英文藥品名稱前面，應(yīng)注明含

范量；一種藥品名稱和劑型的中英文

不得混用。

劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克

（g）、毫克（mg）、微克（Ug）、

5、藥物劑量、數(shù)量準(zhǔn)確、

納克（ng）為單位；容量以升

清楚（5分）

（1）、毫升（ml）為單位；國際單

位（IU）、單位（U）。

書寫規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、

6、用法正確，必要時向患“自用”等含糊不清的字句。處方

者交待清楚（10分）字跡清楚，不得涂改。如有修改，

必須在修改處簽名。

師簽全

權(quán)的醫(yī)

有處方

1、具

常用劑

書中的

品說明

按照藥

處方一般應(yīng)

）

5分

名（

使月

劑量

需超

情況

特殊

用，

簽名量使

名

名（簽

再次簽

因并

明原

應(yīng)注

時，

簽名

人雙

核發(fā)

配、

2、調(diào)

.

兩次）

）

（5分

復(fù)

，無重

正確

配伍

藥品

診斷有

與臨床

物必須

所列藥

處方中

合理

違反

，無

用藥

、濫

用藥

系。

（15聯(lián)

規(guī)定

使用

麻藥

毒、

用藥

分）

，不得

藥品

5種

超過

不得

處方

每張

方

每張?zhí)?/p>

方，

大處

不開