肺-結(jié)-核完整版本

肺結(jié)核

pulmonarytuberculosis

第二炮兵總醫(yī)院肺結(jié)核

肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。結(jié)核分枝桿菌可侵及全身幾乎所有臟器，但以肺部最為常見(jiàn)。一、病因

二、臨床表現(xiàn)

三、檢查

四、診斷

五、治療

六、護(hù)理措施

七、預(yù)防

一、病因結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥(niǎo)、鼠等型。對(duì)人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結(jié)核菌對(duì)藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨(dú)使用一種抗結(jié)核藥而較快產(chǎn)生對(duì)該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。

二、臨床表現(xiàn)1.癥狀有較密切的結(jié)核病接觸史，起病可急可緩，多為低熱（午后為著）、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調(diào)等；呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。二、臨床表現(xiàn)2.體征肺部體征依病情輕重、病變范圍不同而有差異，早期、小范圍的結(jié)核不易查到陽(yáng)性體征，病變范圍較廣者叩診呈濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，肺泡呼吸音低和濕啰音。晚期結(jié)核形成纖維化，局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位。在結(jié)核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔積液時(shí)，胸壁飽滿，叩診濁實(shí)，語(yǔ)顫和呼吸音減低或消失。三、檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高，血沉增快。2.痰結(jié)核菌采用涂片、集菌方法，抗酸染色檢出陽(yáng)性有診斷意義。也可行結(jié)核菌培養(yǎng)、動(dòng)物接種，但時(shí)間長(zhǎng)。結(jié)核菌聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）陽(yáng)性有輔助診斷價(jià)值。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)舊結(jié)核菌素（OT）或純化蛋白衍生物（PPD）皮試，強(qiáng)陽(yáng)性者有助診斷。三、檢查4.特異性抗體測(cè)定酶聯(lián)吸附試驗(yàn)，血中抗PPD-IgG陽(yáng)性對(duì)診斷有參考價(jià)值。5.胸腔積液檢查腺苷脫氨酶（ADA）含量增高有助于診斷，與癌性胸腔積液鑒別時(shí)有意義。6.影像學(xué)檢查胸部X線檢查為診斷肺結(jié)核的必備手段，可判斷肺結(jié)核的部位、范圍、病變性質(zhì)、病變進(jìn)展、治療反應(yīng)、判定療效的重要方法。四、診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查即可做出診斷。五、治療1.藥物治療藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對(duì)于每個(gè)具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化治療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。（1）早期治療

一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療；（2）聯(lián)用

根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效；（3）適量

根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量；五、治療（4）規(guī)律

患者必須嚴(yán)格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅(jiān)持治療，不可隨意更改方案或無(wú)故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；（5）全程

乃指患者必須按照方案所定的療程堅(jiān)持治滿療程，短程通常為6～9個(gè)月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達(dá)98%，復(fù)發(fā)率低于2%。五、治療2.手術(shù)治療外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對(duì)大于3厘米的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時(shí)，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌轉(zhuǎn)陰者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管黏膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全。只有藥物治療失敗無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)。手術(shù)前后病人無(wú)例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。1993年我國(guó)胸外科在肺結(jié)核、肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證學(xué)術(shù)研討會(huì)上，提出肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證如下：五、治療（1）空洞性肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證

①經(jīng)抗結(jié)核藥物初治和復(fù)治規(guī)則治療（約18個(gè)月），空洞無(wú)明顯變化或增大，痰菌陽(yáng)性者，尤其是結(jié)核菌耐藥的病例；②如反復(fù)咯血、繼發(fā)感染（包括真菌感染）等，藥物治療無(wú)效者；③不能排除癌性空洞者；④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。（2）結(jié)核球手術(shù)適應(yīng)證

①結(jié)核球經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療18個(gè)月，痰菌陽(yáng)性，咯血者；②結(jié)核球不能除外肺癌者；③結(jié)核球直徑>3厘米，規(guī)則化療下無(wú)變化，為相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。（3）毀損肺手術(shù)適應(yīng)證

經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。五、治療（4）肺門縱隔淋巴結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證

①經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，病灶擴(kuò)大者；②病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴(yán)重呼吸困難者；③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內(nèi)科治療無(wú)效者；④不能排除縱隔腫瘤者。（5）大咯血急診手術(shù)適應(yīng)證

①24小時(shí)咯血量>600毫升，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者；②出血部位明確；③心肺功能和全身情況許可；④反復(fù)大咯血，曾出現(xiàn)過(guò)窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。（6）自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)證

①氣胸多次發(fā)作（2～3次以上）者；②胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者；③液氣胸有早期感染跡象者；④血?dú)庑亟?jīng)胸腔閉式引流后肺未復(fù)張者；⑤氣胸側(cè)合并明顯肺大皰者；⑥一側(cè)及對(duì)側(cè)有氣胸史者應(yīng)及早手術(shù)。六、護(hù)理措施（一）生活護(hù)理①肺結(jié)核活動(dòng)期、咯血、有高熱等嚴(yán)重結(jié)核病毒性癥狀，或

結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息。②恢復(fù)期可適當(dāng)增加戶外活動(dòng)，如散步、打太極拳、做保健操等，提高機(jī)體的抗病能力。

③輕癥病人在堅(jiān)持化療的同時(shí)，可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動(dòng)，保證充足的睡眠和休息，做到勞逸結(jié)合。④保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，使病人心境愉悅，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。六、護(hù)理措施（二）飲食護(hù)理

結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，由于體內(nèi)分解代謝加速和抗結(jié)核藥物的慢性反應(yīng)，使胃腸功能障礙、食欲減退，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)代謝的失衡和機(jī)體抵抗力下降，促使疾病惡化。因此，需要高度重視飲食營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理。

①向病人及家屬宣傳飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性，使其了解在堅(jiān)持藥物治療的同時(shí)。②制定全面的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入計(jì)劃。蛋白質(zhì)能提供熱量，增加機(jī)體的抗病能力及機(jī)體修復(fù)能力，病人飲食中應(yīng)有魚(yú)、肉、蛋、牛奶、豆制品等動(dòng)、植物蛋白，成人每日蛋白質(zhì)總量應(yīng)為90－120g;食物中的維生素c有減輕血管滲透性的作用，六、護(hù)理措施可以促進(jìn)滲出病灶的吸收；維生素B對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸經(jīng)神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，應(yīng)每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素。③保持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡。應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。鼓勵(lì)病人多飲水，每日不少于1.5－2L，保證機(jī)體代謝的需要和體內(nèi)毒素的排泄，必要時(shí)要遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充。（三）病情觀察體溫變化、咳嗽、氣急等變化。觀察有無(wú)咯血窒息危險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)結(jié)核菌素轉(zhuǎn)陰情況，觀察X線檢查結(jié)果，血沉變化等。六、護(hù)理措施（四）治療配合化療原則:早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程

抗結(jié)核

化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）化