講課用-上消化道出血

上消化道大出血

(Uppergastrointestinalhemorrhage)

2021/7/231一、概念上消化道出血：

屈氏韌帶以上，食道、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段。上消化道大出血：

數(shù)小時(shí)內(nèi)，1000mL或20%，常伴急性周圍循環(huán)衰竭.死亡率10%，病因誤診率20%。2021/7/232二、病因

常見(jiàn)病：消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食道胃底靜脈曲張，胃癌。前三者占全部出血原因的90%。

＊消化性潰瘍：

首位，侵及底部肉芽組織的血管，與高胃酸密切相關(guān)。Du＞Gu,可有/無(wú)病史。

2021/7/233消化性潰瘍腐蝕血管胃潰瘍球部對(duì)吻性潰瘍2021/7/2342021/7/2352021/7/236急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后或應(yīng)用激素、NSAIDs消炎藥后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕2021/7/237NSAIDs所致的糜爛性胃炎2021/7/238食管胃底靜脈曲張破裂出血驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，色鮮紅反復(fù)發(fā)作；有慢性肝炎、慢性酒精中毒或肝硬化病史、血吸蟲(chóng)病等；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮小；2021/7/239食管靜脈曲張（伴紅色征）2021/7/2310串珠樣食管靜脈曲張2021/7/2311胃底靜脈曲張2021/7/2312食管靜脈曲張破裂出血2021/7/2313＊上消化道腫瘤

食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤、胃間質(zhì)瘤等2021/7/2314胃癌2021/7/2315胃癌2021/7/2316食管癌2021/7/2317病因＊鄰近器管疾??；

膽道出血、胰腺癌（炎）、動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤破入食道。＊全身疾?。貉翰　⒛蚨景Y、血管疾病、結(jié)締組織病。＊血管畸形：血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、Dieulafoy?。渌?/p>

食管賁門(mén)粘膜撕裂癥、十二指腸炎、食管炎等2021/7/2318

恒徑動(dòng)脈綜合癥

（Dieulafoy?。?021/7/2319胃動(dòng)脈出血2021/7/2320

胃血管增生不良2021/7/2321食管賁門(mén)粘膜撕裂伴出血?jiǎng)×覈I吐、腹內(nèi)壓驟增賁門(mén)、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)2021/7/23222021/7/2323食管炎癥2021/7/2324三、臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑糞

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)§二者關(guān)系：

1.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定2.幽門(mén)以下出血，一般只黑便，無(wú)嘔血。幽門(mén)以上出血，常有嘔血。3.出血量大，速度快——嘔血黑糞出血量小，速度慢——黑糞

2021/7/2325臨床表現(xiàn)

§嘔血顏色

棕褐色，咖啡色－－血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素。

鮮紅色－－出血速度快，未與胃酸充分作用§黑糞

柏油樣便－－典型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗紅色、鮮紅色

下消化道出血量小，速度慢－－黑糞

2021/7/2326臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭§癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑朦、暈厥等。排便后站立時(shí)暈倒?！祗w征：P↑（＞120次/分）脈壓縮小＜30mmHg)BP↓（收縮壓＜80mmHg)皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意識(shí)模糊、尿量減少等處理不及時(shí)——死亡。2021/7/2327臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱＜38.5oC，持續(xù)3－5天

機(jī)制：

過(guò)去——腸道血液吸收后引起，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明胃腸道注入血液并不引起發(fā)熱。

目前——周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫調(diào)解中樞功能障礙。2021/7/2328臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥血液BUN↑——腸源性氮質(zhì)血癥＜6.7mmoL/L

出血后數(shù)小時(shí)開(kāi)始上升，24－48小時(shí)達(dá)高峰，3－4日降為正常機(jī)制：腸源性；腎臟血流量減少，腎臟排泄減少。2021/7/2329臨床表現(xiàn)

5.血象

早期：

RBC、Hb、MCV——無(wú)變化

3－4小時(shí)后：RBC、Hb、MCV均下降2－5小時(shí)后：WBC1-2萬(wàn)，2－3天恢復(fù)正常；脾亢者WBC不升或降低。

24小時(shí)左右：網(wǎng)織紅細(xì)胞↑、周圍血中可見(jiàn)晚幼紅細(xì)胞。2021/7/2330四、診斷1.早期識(shí)別：癥狀－頭昏、心悸、出汗、口渴體征－P↑。

鑒別：中毒性休克、心源性休克、過(guò)敏性休

克。

排除消化道以外的出血2021/7/2331診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?2021/7/2332診斷排除消化道以外的出血因素排除來(lái)自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問(wèn)和局部檢查排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。診斷的確立2021/7/2333與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無(wú)嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無(wú)血塊.多不成形,大量出血時(shí)可有血塊2021/7/2334診斷▲出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性－每日出血量5mL↑;黑糞－每日出血量50－100mL;嘔血－胃內(nèi)積血達(dá)250－300mL;一次出血量400mL↓-無(wú)全身癥狀；一次出血量400mL↑－頭昏、心悸等；短期內(nèi)出血量1000mL↑－周圍循環(huán)衰竭。

上述估計(jì)僅作參考2021/7/2335診斷▲出血是否停止的判斷

下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進(jìn)；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見(jiàn)明顯改善或改善后又惡化；3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升；4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次上升。2021/7/2336診斷▲可能再出血的判斷

1.48小時(shí)未再出血，再出血的可能性??；

2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血再出血可能性大；

3.出血量大、速度快者再出血可能性大；

4.有原發(fā)性高血壓或動(dòng)脈硬化者再出血可能性大。2021/7/2337診斷2.出血病因的診斷1.病史、癥狀和體征§反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；§劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門(mén)撕裂癥§急性胃粘膜損害：2021/7/2338§黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血、便血等----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門(mén)脈高壓性胃病出血：§厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌§寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血2021/7/2339發(fā)病概率

消化性潰瘍和食管靜脈曲張是上消化道出血最常見(jiàn)的病因年齡因素青少年：消化性潰瘍并出血或十二指腸憩室并出血青、中年：消化性潰瘍并出血，肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血，Dieulafoy潰瘍等；老年：消化性潰瘍并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等出血的病因2021/7/2340▲出血病因的診斷

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC不升甚至下降、血小板下降－肝硬化

肝功明顯異常－肝硬化

膽紅素↑－肝硬化、膽道出血、壺腹部腫瘤

3.吞線檢查：

4.胃鏡檢查：24－48小時(shí)內(nèi)；病理檢查；鏡下止血。2021/7/2341▲出血病因的診斷

5.X線檢查：兩種意見(jiàn)其一：急診－淺小潰瘍可在短期內(nèi)愈合

其二：引起再出血；胃內(nèi)有積血和血塊；病人不能滿意配合

多主張：不能或不愿行胃鏡檢查者疑及病變?cè)谑改c降段以下小腸出血停止一周后進(jìn)行。2021/7/2342▲出血病因的診斷

6.選擇性動(dòng)脈造影：

方法：膓系膜上、下動(dòng)脈造影

時(shí)機(jī)：出血活動(dòng)期－－造影劑外溢穩(wěn)定期－－血管異常

治療：滴入止血藥2021/7/2343五、治療

原則：先救命，后治病▲一般措施：觀察出血量、神志、出入量、

生命體征、末梢循環(huán)、RBC、Hb、MCV、

CVP等。2021/7/2344治療▲積極補(bǔ)充血容量：

1.快，大號(hào)針頭，必要時(shí)鎖骨下靜脈插管；

2.先用生理鹽水、林格液、低右及其他血漿代用品；

3.及早輸入足量全血－新鮮血；

4.出多少，補(bǔ)多少：肝硬化補(bǔ)2/3,保持

Hb90-100g/L。2021/7/2345

輸血指征：1.改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率增快；2.收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25％）；3.Hb＜70g/L或MCV＜25%。2021/7/2346

血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo)*P快、弱—正常有力*四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤(rùn)*收縮壓接近正?；蛘?脈壓差>4kpa(30mmHg)*尿量>25ml/h*中心靜脈壓恢復(fù)正常2021/7/2347▲止血措施（一）降低門(mén)脈壓力

機(jī)制：降低門(mén)脈壓力,出血處血流量↓,利于凝血

適應(yīng)癥：一切消化道出血

＊血管收縮劑：收縮內(nèi)臟動(dòng)脈，減少門(mén)脈血流，降低門(mén)脈壓力

2021/7/2348*血管加壓素

降低門(mén)脈壓力8.5%

用法：0.2u/min→0.4u→0.6u/min，止血后以0.1u/min維持12小時(shí).>0.8u/min，療效不再增加，副作用增加。

療效：止血率50%—70%

合并用藥：硝酸甘油舌下含化。

2021/7/2349＊生長(zhǎng)抑素及其衍生物

機(jī)制：選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。

藥物：奧曲肽施他寧止血率：曲張靜脈破裂：70%—87%

消化性潰瘍：87%—100%。

2021/7/2350＊血管擴(kuò)張劑

機(jī)制：降低門(mén)脈血管阻力，多與縮血管藥合用及預(yù)防再出血，不主張大出血時(shí)單用。

*硝酸甘油：舌下含化，iv

*α腎上腺素能受體阻滯劑：酚妥拉明與垂體合用止血率為91.6%。2021/7/2351（二）局部止血

留置鼻胃管：（1）抽取胃內(nèi)容物觀察；（2）提高止血藥療效，減少不適感；（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2021/7/2352*8%去甲腎上腺素

*中藥：云南白藥、三七粉、白芨煎劑*凝血酶

機(jī)制：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白,在出血處形成血凝塊，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，加速創(chuàng)傷愈合。

2021/7/2353＊孟氏液（堿式硫酸鐵）

機(jī)制：強(qiáng)烈收斂，促進(jìn)血凝，閉塞出血血管

用法：口服5%，20-30ml/次，q6h,

副作用：惡心嘔吐，食管、胃痙攣

胃管內(nèi)注：10%-20%，20-30ml/次，q6h2021/7/2354（三）抑制胃酸分泌

機(jī)制：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH以助凝血,減慢血塊溶解

適應(yīng)癥：所有原因引起的消化道出血

質(zhì)子泵抑制劑：

Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole,Rabeprazole

2021/7/2355

藥物：H2受體拮抗劑：西咪替?。ㄌ槊溃?、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克）蘭索拉唑（蘭川、悅康）潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑（耐信）2021/7/2356

胃內(nèi)PH對(duì)止血過(guò)程的影響

止血過(guò)程為高度PH敏感性

§PH7.0－－止血反應(yīng)正常

§PH6.8↓－－止血反應(yīng)異常

§PH6.0↓－－血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上

§PH5.4↓－－血小板不能聚集

§PH4.0↓－－纖維蛋白血栓溶解2021/7/2357（四）糾正出凝血機(jī)制障礙＊新鮮血、血小板、新鮮血漿＊凍干凝血酶原復(fù)合物：

＊Vitk1、6-氨基已酸