冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CoronaryAtheroscleroticHear

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）學(xué)習(xí)目標(biāo)知識要求掌握冠心病的定義、臨床表現(xiàn)及用藥原則，熟悉冠心病的病因及診斷要點(diǎn)素質(zhì)目標(biāo)能夠做到關(guān)愛病人能力目標(biāo)掌握問病薦藥的技能定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，亦稱缺血性心臟病冠心病分型無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)無癥狀性心肌缺血呈典型的心絞痛發(fā)作特征心絞痛冠脈閉塞所致心肌壞死心肌梗塞反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常缺血性心肌病心肌缺血→電生理紊亂→室性心律失?！棱郎鲜鑫宸N類型可合并存在心絞痛（anginapectoris）主要分為穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征定義心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）機(jī)制冠脈直徑--冠脈狹窄→氧供氧供心肌收縮力氧耗無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦疼痛產(chǎn)生機(jī)制穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）發(fā)病機(jī)制心肌耗氧冠脈供血不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）臨床表現(xiàn)胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射部位壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感性質(zhì)勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷誘因3～5min，不少于1min、不超過15min持續(xù)時(shí)間休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解緩解方法可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快體征穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）輔助檢查心電圖心肌缺血--相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖多無異常發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）輔助檢查胸片一般正常，無特異性超聲心動(dòng)圖UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病冠狀動(dòng)脈造影診斷和治療--“金標(biāo)準(zhǔn)”穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）心絞痛的治療--發(fā)作期立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）心絞痛的治療--緩解期硝酸酯類制劑基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用β-BHR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首鈣通道阻滯劑抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供變異型心絞痛首選穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）心絞痛的治療--緩解期阿司匹林抑制血小板聚集改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成抗凝治療降低LDL，升高HDL--穩(wěn)定粥樣斑塊調(diào)脂治療PTCA--再通介入治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）外科手術(shù)心肌梗死（myocardialinfarction，MI）定義心肌缺血性壞死冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰心肌梗死（myocardialinfarction，MI）發(fā)病機(jī)制02不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞01冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上心肌梗死（myocardialinfarction，MI）臨床表現(xiàn)癥狀1）

疼痛：程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出2）全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛4）心律失常：最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5）低血壓和休克：在疼痛期間未必是休克6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫心肌梗死（myocardialinfarction，MI）心電圖表現(xiàn)有Q波心肌梗死者病理性Q波T波倒置ST段抬高,呈弓背向上型無Q波心肌梗死者無病理性Q波相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV特征性改變心肌梗死（myocardialinfarction，MI）急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖心電圖表現(xiàn)心肌梗死（myocardialinfarction，MI）實(shí)驗(yàn)室檢查一般化驗(yàn)檢查白細(xì)胞血沉血清心肌酶含量增高CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標(biāo)記物心肌梗死（myocardialinfarction，MI）其他檢查超聲心動(dòng)圖了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描心向量圖心肌梗死（myocardialinfarction，MI）心肌梗死診斷1典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛2特征性心電圖3心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化心肌梗死（myocardialinfarction，MI）心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全01心臟破裂少見：心包填塞--心室游離壁

室間隔缺損--室間隔破裂02栓塞03心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI可致心力衰竭和心律失常04心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎05心肌梗死（myocardialinfarction，MI）心肌梗死治療原則01保護(hù)和維持心臟功能02挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大03及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死（myocardialinfarction，MI）監(jiān)護(hù)和一般治療休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛度冷丁/嗎啡硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法是一種積極的治療措施，3～6小時(shí)內(nèi)，療效最佳消除心律失?？刂频脱獕骸⑿菘酥委熜牧λソ咝募」Ｋ溃╩yocardialinfarction，MI）心肌梗死的再灌注治療原則盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法溶栓治療(thrombolysistherapy)介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)心肌梗死（myocardialinfarction，MI）溶栓治療對心梗的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療心肌梗死（myocardialinfarction，MI）溶栓治療時(shí)間窗口1起病時(shí)間＜12小時(shí)最佳時(shí)間＜6小時(shí)2溶栓時(shí)間越早冠脈再通率越高心肌梗死（myocardialinfarction，MI）時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大個(gè)/1000例次溶栓心肌梗死（myocardialinfarction，MI）溶栓適應(yīng)證病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者心肌梗死（myocardialinfarction，MI）溶栓禁忌證絕對禁忌證1）活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向2）懷疑主動(dòng)脈夾層3）長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇4）近期腦外傷和出血性腦血管意外病史5）孕婦6）活動(dòng)性消化性潰瘍7）血壓>200/120mmHg8）糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病心肌梗死（myocardialinfarction，MI）常用藥物及用法尿激酶靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完心肌梗死（myocardialinfarction，MI）介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的病例分析一中年男性，體胖，有高血壓和高血脂病史，近期有心前區(qū)疼痛出現(xiàn)。如果考慮為冠心病心絞痛，其胸痛性質(zhì)、部位特征是什么？常放射至何處？一般持續(xù)多長時(shí)間小時(shí)？怎么處理？病例分析王先生，65