慢性心功能不全護理查房

慢性心功能不全護理查房演講人：時間：學習目標1、檢查護理問題是否全面及各項護理措施的落實情況。2、加強心力衰竭、冠心病、心律失常等專業(yè)知識的學習。相關疾病知識介紹01治療原則02

病例匯報03護理問題及措施04健康教育05目錄CONTENTS相關疾病知識介紹PART1docerID:4610637概念

心功能不全（Cardiacinsufficiency），又叫心力衰竭（心衰）是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害導致心排血量減少，不能滿足機體代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血及組織血液灌注不足為主要特征，故亦稱為充血性心力衰竭。是各種原因所致心臟疾病的終末階段。docerID:4610637體循環(huán)和肺循環(huán)示意圖左心壓力增高肺循環(huán)淤血心排血量減少右心壓力增高體循環(huán)淤血docerID:4610637病因及機制病因原發(fā)心肌損害心臟負荷過重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病

（常見：糖尿病心肌病）容量負荷（前負荷）過重

壓力負荷（后負荷）過重二尖瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全甲亢慢性貧血妊娠高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄docerID:4610637誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；心臟負荷太重：如妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等；水電解質紊亂：尤其是低血鉀；其他：治療不當（如補液過多）、合并甲亢或貧血。docerID:4610637臨床分型按其發(fā)展速度分為:急性和慢性（較常見）按其發(fā)生部位可分為:左心、右心和全心衰竭按有無癥狀可分為:無癥狀性心功能不全和充血性心功能不全docerID:4610637左心衰竭：肺淤血＋心排量降低1、肺循環(huán)淤血為主的癥狀①呼吸困難：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、重者并發(fā)急性肺水腫。偶有患者夜間不能平臥，半臥位休息，入睡后因憋氣而驚醒，被迫做起，端坐休息后可緩解。其原因為平臥時回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更為困難。②

咳嗽、咯痰2、心排血量降低為主的癥狀疲乏、無力、發(fā)紺等：由于心排血量降低，器官組織灌注不足及代償性心率加快所致。3、體征：①心臟增大②奔馬律③肺羅音包括濕羅音、哮鳴音和干羅音④桶狀胸⑤原有心臟病的體征docerID:4610637右心衰竭：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）主要癥狀：煩悶不適，食欲不振，惡心、嘔吐，腹脹，少尿等。體征：1、頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。2、充血性肝腫大和壓痛3、水腫4、胸水和腹水5、心臟體征：三尖瓣關閉不全的反流性雜音下肢凹陷性水腫

頸靜脈怒張docerID:4610637全心衰竭：左心衰＋右心衰

同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側心力衰竭表現(xiàn)為主。當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。docerID:4610637心功能分級心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。docerID:4610637心功能分級心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀。要絕對臥床休息。治療原則PART2docerID:4610637治療原則（一）基本病因治療和消除誘因：根據(jù)心功能級別決定活動量，限制體力和腦力的活動休息——作用可以降低基礎代謝率利于腎排鈉排水，減輕心臟容量負荷減少醛固酮生成，排鈉利尿作用注意病情恢復期應鼓勵病人適量活動體位——根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助病人取不同體位輕度心力衰竭：頭高位睡眠嚴重心力衰竭：半臥位或坐位急性左心衰竭病人：端坐臥位同時雙下肢下垂docerID:4610637治療原則（二）減輕心臟負荷

休息控制鈉鹽攝入利尿劑的應用噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：托拉塞米、呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內酯

該病人主要應用的利尿劑為呋塞米、螺內酯。老年人應用本藥時易發(fā)生低血壓、電解質紊亂，血栓形成和腎功能損害的機會增多，已交待病人及家屬注意事項，緩慢起身。電解質示該患者血鉀偏低(9.28血清鉀濃度為3.6mmol/L)，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1mg口服bid。docerID:4610637治療原則（三）血管擴張劑的應用硝酸酯類、硝普鈉硝普鈉1、要求避光2、現(xiàn)用現(xiàn)配，不與其他藥物配伍3、嚴密監(jiān)測血壓4、配制后使用時間不得超過12h5、變換體位時要緩慢，防止體位性低血壓（四）降低心肌耗氧量β受體拮抗劑：美托洛爾、比索洛爾（五）改善心室重構血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、貝那普利血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：厄貝沙坦、替米沙坦等醛固酮拮抗劑：螺內酯docerID:4610637治療原則（六）正性肌力藥物

快速作用類：毛花苷C（西地蘭，lanatosideC）中速和緩慢作用類：地高辛常用藥物：給藥前：仔細了解病人的基本臨床資料觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)每次給藥前測量心率和心律如果成人心率低于60次／分，兒童低于100次／分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒識別易導致洋地黃藥物中毒的因素教育病人自我檢測：記錄脈搏、尿量和體重變化嚴格按處方服藥用藥護理：洋地黃中毒臨床表現(xiàn)及處理：胃腸道反應：一般較輕，常見納差、惡心、嘔吐、腹瀉心律失常：心律突然改變是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、失眠、憂郁、眩暈甚至神智錯亂視覺改變：黃綠色視若出現(xiàn)中毒反應應立即停用洋地黃，補充鉀鹽，停用排鉀利尿藥，糾正心律失常。病例匯報PART3患者的基本情況姓名：楊忠才性別：男年齡：66歲入院時間：2022.9.28出院時間：2022.10.13住院天數(shù)：15天主訴：突發(fā)氣短、胸悶2天現(xiàn)病史：2天前患者無明顯誘因突發(fā)胸悶、氣短，持續(xù)不緩解，否認頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛等，遂至我院急診就診，查心肌酶譜:腦利鈉肽前體(NT-pro

BNP)：5030.0pg/mL↑，肌鈣蛋白T(TNT):0.014ng/ml,肝功能電解質，肝功能，腎功能，心肌酶譜，血脂全套(2022-09-28)丙氨酸氨基轉移酶:72U/L↑，肌酐:97μ

mol/L，直接膽紅素:5.2μmol/L↑，天冬氨酸氨基轉移酶:42U/L↑,谷氨酸脫氫酶:23.3U/L↑，余血常規(guī)，電解質無明顯異常?；颊?.29因“胸悶、胸痛半天”擬診“急性前壁心?！庇谖以盒凶笥夜诿}造影:左主干:未見異常;前降支:近段30%狹窄,中段起100%閉塞;對角支:中間支近中段80%狹窄;回旋支:開口斑塊;鈍緣支:細小;右冠:非優(yōu)勢，開口斑塊。于LAD病變處植入Firehawk

3.0*18mm支架一枚，重復造影、支架擴張充分、無明顯殘余狹窄，手術順利。術后患者未按醫(yī)囑口服用藥，雙聯(lián)抗血小板、利尿劑、改善心臟重構用藥情況不明。2022-08起停用所有藥物。患病以來患者精神好,胃納可，睡眠好,大小便正常,無體重明顯下降。現(xiàn)用藥:無。新型冠狀病毒肺炎風險評估流行病學史:陰性48小時內行動軌跡未涉及超市、商場、菜市場等人群聚集區(qū)域

患者的基本情況既往史傳染病史:否認肝炎史。否認結核史。手術史:2017曾受“前列腺增生、膀胱結石”，行前列腺部分切除術、膀胱碎石術，具體不詳。2022-02曾因“尿潴留”行膀胱造瘺術。外傷史:否認外傷史。輸血史:否認輸血史。過敏史:否認食物、藥物過敏史。預防接種史:預防接種史不詳。新冠疫苗接種史:是:2劑。既往新冠感染史:否。其他接種史:不詳。系統(tǒng)回顧:高血壓史:有高血壓病史10年，最高達180/110mmHg，平日服用無降壓，血壓控制不佳。2014年因房顫血栓脫落致腦梗，具體治療不詳，有腦梗后遺癥，右側半身不遂，口齒不清，出院后服用抗凝藥2周，未再服藥?；颊叩幕厩闆r個人史出生于原籍。否認疫區(qū)接觸史、否認疫情接觸史。否認化學性物質、放射性物質、有毒物質接觸史。否認吸毒史。否認吸煙史。否認飲酒史。否認冶游史。來院前2周旅居史:居住或途徑上海市寶山區(qū)?；橛芬鸦橐延?，配偶子女體健。家族史否認家族中遺傳病及家族腫瘤病史。診斷1.充血性心力衰竭；2.心房顫動；3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；4.陳舊性心肌梗死；5.冠狀動脈支架植入后狀態(tài)；6.高血壓病3級(極高危)docerID:4610637入院護理評估生命體征體溫36.9℃脈搏:78次/分呼吸:124次/分血壓:129/79mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)好，回答切題，自動體位，查體合作，步入病房。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。肌力正常，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。?？魄闆r心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間，搏動正常，無抬舉樣搏動，未觸及震顫，無心包摩擦感，心界稍大，心率110次/分，律不齊，心音低沉，無額外心音，無瓣膜區(qū)無病理性雜音，無心包摩擦音。兩肺呼吸運動正常，觸覺語顫正常，肺部叩診音清音，呼吸音尚清，肺底可聞及少量干、濕性羅音，語音傳導正常。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流征陰性。無雙下肢浮腫。?？圃u估量表MEWS評分：2分docerID:4610637實驗室檢查參考值9月28日9月30日10月2日10月4日10月9日鉀3.5-5.5mmol/l3.63.44.3肌鈣蛋白T(TNT)≤0.014ng/ml0.0140.0210.012肌紅蛋白（MYO）28.0-72.0ng/ml48.60100.0051.9951.6腦利鈉肽前體0.0-376.0pg/ml3103.01008.0931.0667.0大便隱血陰性1+弱陽性1+糞轉鐵蛋白陰性陰性陽性docerID:4610637影像學檢查報告-左室增大，左室整體收縮活動減弱，以心尖部為甚左房增大伴輕度二尖瓣反流9.2910.9左室增大，左室整體收縮活動減弱，以心尖部為甚，心尖部血栓形成可能，建議隨訪左房增大伴輕度二尖瓣反流超聲心動圖docerID:4610637影像學檢查報告-9.28心電圖1、心房顫動(快速心室率型)2、V1-V4導聯(lián)異常Q波，ST-T改變(ST在V2-V4水平型抬高1.0mm，T波在V3-V6倒置) 3、肢導聯(lián)低電壓4、Q-T間期延長docerID:4610637影像學檢查報告-9.29胸部CT放射學診斷：右肺下葉磨玻璃小結節(jié)，較前2022-02-07大致相仿，隨診。雙肺下葉及右肺中葉散在纖維灶。主動脈鈣化，冠脈走行區(qū)致密影。docerID:4610637護理問題及措施PART4docerID:4610637護理問題及措施

P1:氣體交換受損：與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關

I1.協(xié)助病人取端坐臥位。I2.根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴重缺氧及肺水腫4-6L/min。I3.絕對臥床休息，生活由他人照料，減少耗氧量。I4.向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等。

I5.協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。I6.教會病人正確咳嗽與排痰方法:盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽。O1:患者呼吸困難減輕、無缺氧等表現(xiàn)docerID:4610637護理問題及措施

P2:心輸出量減少：與心功能差及心臟負荷增加有關I1.嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變I2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。I3.必要時吸氧，限制活動，減少耗氧量。I4.適當限制液體入量，并限制水、鈉攝人。I5.準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。I6.遵醫(yī)囑使用加強心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應O2：病人心輸出量得到改善；血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常docerID:4610637護理問題及措施

P3:活動無耐力：與心排血量下降有關I1.絕對臥床休息，協(xié)助生活護理，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量I2.協(xié)助患者取舒適體位，床上翻身。I3.根據(jù)心功能決定活動量，逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。I4.進行床上主動或被動的肢體活動，以保持肌張力，預防靜脈血栓形成。O3：患者能在床上進行一定的活動后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象docerID:4610637護理問題及措施

P4:潛在并發(fā)癥：猝死I1.嚴重心律失常臥床休息，加強生活護理。I2.心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測心率、心律變化。發(fā)現(xiàn)異常應立即報告醫(yī)師，協(xié)助采取積極的處理措施。I3.做好搶救準備，建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品、除顫器、臨時起搏器等。I4.監(jiān)測電解質及酸堿平衡狀況，密切觀察病人的意識狀態(tài)、脈率及心率、呼吸、血壓等。一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)如意識突然喪失、抽搐、大動脈搏動消失、呼吸停止，立即進行搶救，如心臟按壓、人工呼吸、電復律或配合臨時起搏等。I5.向病人及其家屬講解心律失常的預防知識，常見的誘因病因。O4：患者生命體征平穩(wěn)docerID:4610637護理問題及措施

P5:有跌倒/墜床的風險：與患者房顫易引起頭暈、乏力有關I1避免誘因：囑患者避免劇烈活動、情緒激動或緊張、快速改變體位等，一旦有頭暈、黑蒙等先兆時立即平臥，以免跌傷。2.地面、衛(wèi)生間應保持干燥，盡量清除走道內雜物，保證暢通無阻；剛擦過的地面應有明顯標志，提醒注重防滑，洗手間和走廊內照明光線要充足，將日常物品放于患者易取處，提供安全醫(yī)療環(huán)境。3.臥床休息時打起兩側床檔。4.加強跌倒的健康宣教：向患者及家屬講解跌倒的不良后果，專人陪護；囑咐患者穿著穩(wěn)定性良好的防滑鞋，大小合適。5.護士宣教到位，加強責任心，及時巡視，尤其是夜間；跌倒床頭警示標識、列入交班內。O5：病員及家屬掌握預防跌倒/墜床要點、住院期間未發(fā)生跌倒/墜床docerID:4610637護理問題及措施P6:焦慮：與患者病情反復發(fā)作、家屬對疾病相關知識、預后不了解有關I1.主動向患者介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士、消除由于環(huán)境陌生造成緊張感，保持病房安靜、整潔、安全，指導患者學會自我心理調節(jié)，保持樂觀情緒。I2.建立良好的護患關系，了解患者的需要，關心和安慰患者，并設法為其解決實際需要，耐心解釋疾病的基本知識，使之消除緊張心理，積極配