急性肺栓塞課件

概述急性肺栓塞(acutepulmonaryembolus)是以各種栓子阻塞肺動脈為其病原的急性臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞綜合征等。肺血栓栓塞癥在臨床上最為常見。由于急性肺栓塞在臨床上誤診率高，當(dāng)患者具備以下病因和誘因時要高度警惕。常見病因1.血栓約70%~90%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主，盆腔靜脈血栓是女性肺栓塞的重要來源，多發(fā)生于婦科手術(shù)后、盆腔疾患等，極少數(shù)血栓來自右心。常見病因2.其他栓子有脂肪栓、氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、菌栓、心臟贅生物等。常見誘因1.血流淤滯：常見于老年、久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠婦女。3.高凝狀態(tài)：見于腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重溶血性貧血、脾切除術(shù)后伴血小板溶解、高胱氨酸尿癥、口服避孕藥等。2.靜脈管壁損傷：如外科手術(shù)、腫瘤、燒傷、糖尿病等。臨床特點急性肺栓塞誤診率高的常見原因之一就是其臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。肺栓塞的臨床類型主要有：1.猝死型：肺動脈主干突然阻塞所致。2.急性肺源性心臟病型：見于堵塞2個肺葉以上肺血管，臨床表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺、低血壓、右心衰竭等。3.急性心源性休克型：血栓堵塞約50%以上的肺血管，臨床表現(xiàn)為突然的呼吸困難、發(fā)紺和休克。臨床特點4.肺梗死型常為外周肺血管堵塞所致，臨床表現(xiàn)為突發(fā)氣短，呼吸困難，胸痛咳嗽、咯血、胸膜摩擦音及胸腔積液。5.不可解釋的“呼吸困難”型是臨床最常見的類型，梗死面積相對較小?？傊?，當(dāng)患者有不能解釋的呼吸困難、胸痛、恐懼、煩躁、咳嗽、突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭，且查體有呼吸頻率增快超過20次/分、心動過速>100次/分以上、固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂，或者有室上性心律失常、局部濕性啰音及哮鳴音，均應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞的可能。診斷要點1.危險因素高齡、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、慢性心肺疾病特別是心房顫動伴心力衰竭、各種創(chuàng)傷、腫瘤、長期臥床、孕產(chǎn)婦、口服避孕藥、糖尿病、肥胖、脫水、凝血與纖溶系統(tǒng)異常等。2.臨床表現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥?？捎泻粑贝?、發(fā)紺以及急性肺動脈高壓、右心功能不全和左心搏量急劇下降體征。診斷要點3.血漿D-二聚體4.肺動脈造影對急性肺栓塞診斷敏感性高達92%～100%，其含量＜500pg/I時，可基本排除急性肺栓塞。目前是診斷急性肺栓塞最準(zhǔn)確的方法。其他具有較大診斷意義的無創(chuàng)性檢查方法包括核素通氣/灌注掃描、CT肺血管造影、磁共振成像等。超聲、靜脈造影檢查深靜脈血栓有助于急性肺栓塞診斷。診斷要點診斷要點可疑急性肺栓塞診斷流程圖下肢靜脈超聲懷疑肺栓塞肺栓塞復(fù)發(fā)肺動脈造影胸片、肺灌注掃描中度灌注缺如尋找其他診斷肺栓塞可能性低通氣掃描中度可能性低可能性高可能性臨床中度或高度懷疑？肺栓塞治療尋找其他診斷深靜脈血栓陽性深靜脈血栓陰性血管造影是是是否否否正常異常急診處理原則絕對臥床休息；鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，低氧嚴(yán)重者予以機械通氣；胸痛劇烈予嗎啡5~10mg皮下注射（休克者禁用)合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物；糾正心律失常。1.一般處理急診處理原則可溶解血栓，恢復(fù)栓塞區(qū)肺組織再灌注，減少肺動脈阻力，降低肺動脈高壓，改善右心功能，并降低病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓的時間窗為肺栓塞(PE)發(fā)生14H內(nèi)，溶栓的適應(yīng)證為：①大面積肺栓塞，栓塞面積超過2個肺葉者；②PE伴休克；③原有心肺疾病，次大塊PE導(dǎo)致循環(huán)衰竭；④對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的PE，無右心室運動障礙及循環(huán)血流障礙