中國腦死亡診斷標準

中國腦死亡診療標準診療標準第一句開宗明義:腦死亡是包含腦干在內(nèi)全腦技能喪失不可逆轉(zhuǎn)狀態(tài)。

先決條件包含:昏迷原因明確,排除多種原因可逆性昏迷。

臨床診療:深昏迷,腦干反射全部消失,無自主呼吸(靠呼吸機維持,呼吸暫停試驗陽性)。以上必需全部含有。

確定試驗,腦電圖平直,經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型。體感誘發(fā)電位P十四以上波形消失。此三項中必需有一項陽性。

腦死亡觀察時間:首次確診后,觀察十二小時無改變,方可確定為腦死亡。補充說明:自主呼吸停止指需要手法或機械維持呼吸。停止手法或機械呼吸后,低流量供氧3～5分鐘或應(yīng)用常規(guī)誘發(fā)自主呼吸方法,自主呼吸仍不能出現(xiàn);必需條件:1、深昏迷:即病人對外界強刺激物任何反應(yīng)（關(guān)鍵是面部不應(yīng)有任何肌肉活動）,Glasgow昏迷量表評分為3分。藥品中毒、低溫、內(nèi)分泌代謝疾病必需除外。不少鎮(zhèn)靜安眠藥、精神藥品、神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑都能造成深度昏迷,所以必需做血液、尿中藥品濃度監(jiān)測。低于35℃體溫可能為凍傷,也需主動搶救。甲狀腺功效低減、腎上腺皮質(zhì)功效代減等病都應(yīng)排除。心血管原因引發(fā)休克會干擾下丘腦和腦干功效,引發(fā)一過性腦功效喪失。2、腦干反射全部消失。腦干反射包含:瞳孔對光反射、角膜反射、頭眼反射、眼前庭眼反射（冰水試驗）、勁睫反射、咽反射、咳嗽反射。但脊髓反射能夠存在:在腦死亡時,因為人工維持呼吸、心跳、血壓條件下足以確保脊髓血供,脊髓神經(jīng)元得以存活。通常腦死亡發(fā)生后1-2天內(nèi)會出現(xiàn)脊髓休克,鬧事脊髓反射全部消失,在隨即1-2周內(nèi)脊髓反射可不一樣程度地恢復(fù),出現(xiàn)部分肢體反射,這與腦死亡診療并不矛盾,故肌腱反射、腹壁反射以及在頸以下對疼痛刺激反射能夠消失也能夠存在。腦死亡病人脊髓反射可消失、存在或甚至活躍。所以,肌腱反射消失或脊髓反射消失并非診療腦死亡必需條件。3、經(jīng)規(guī)范呼吸暫停試驗確定無自主呼吸:確診自主呼吸完全停止時診療腦死亡關(guān)鍵輔助檢測手段。但必需排除人過過分換氣下自主呼吸被抑制假象。PCO2正常值為40mmHg,延髓呼吸中樞受PCO2調(diào)控,PCO2上升時興奮延髓,下降時則抑制。當PCO2降至40mmHg一下時,延髓呼吸中樞即被完全抑制,在人工輔助通氣時,輕易造成人工過分換氣而至PCO2<40mmHg,從而造成患者原本尚存微弱自主呼吸被抑制而完全停止假象,而造成腦死亡誤診。故對自主呼吸存在除了觀察胸腹部有沒有呼吸運動之外,還必需經(jīng)過呼吸暫停試驗來判定。試驗要求:肛溫>36.5℃,收縮壓>90mmHg,PCO2>200mmHg條件下實施,脫機8分鐘,輸入100%氧6L/min,期間測動脈血氣不少于2次,結(jié)果判定假如PCO2>60mmHg或超出基線水平20mmHg,仍無呼吸運動,即為陽性。這一試驗較常見并發(fā)癥為心律失常和低血壓,如發(fā)生,應(yīng)立刻停止。附Glasgow昏迷量表評分:是依據(jù)患者睜眼反應(yīng)、語言表示及肢體運動反應(yīng)評判昏迷程度深淺和腦損害嚴重度,評分介于15-3分,最低為3分,此時任何反應(yīng)均消失。通常來說,計分<7分可認為昏迷,>9分不能稱為昏迷。1.頭眼反射:包含水平頭眼反射和垂直頭眼反射,做水平頭眼反射時應(yīng)快速地急劇地將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)及右側(cè)90°,做垂直頭眼反射時應(yīng)快速地急劇地將頭轉(zhuǎn)向胸前。正常反應(yīng)是眼睛向頭轉(zhuǎn)動反方向轉(zhuǎn)動,然后逐步回位。頭眼反射消失是\o"腦死亡"腦死亡一條診療標準,腦死亡時頭眼反射消失,轉(zhuǎn)動頭部時眼睛不轉(zhuǎn)動。

2.眼前庭反射:正常人用冰水灌入一側(cè)外兒道,雙眼球會向灌水一側(cè)轉(zhuǎn)動,并出現(xiàn)眼球震顫,稱為眼前庭反射。腦死亡病人眼前庭反射消失,此反射較頭一眼發(fā)射消失晚,對診療腦死亡意義更大。3、頸睫反射:面、頸或軀體上部有害刺激均可引發(fā)自限性瞳孔散大(1～2mm),稱為睫狀體-脊髓反射(CSR),簡稱睫-脊反射腦死亡與植物人區(qū)分:腦死亡:即腦干死亡,臨床上關(guān)鍵展現(xiàn)為多因性不可逆性昏迷,腦部有不可逆結(jié)構(gòu)性病變,體檢時無腦干反射,亦無自主呼吸,但患者可能維持短時間循環(huán)功效,脊髓反射可存在,腦電圖呈平坦直線。腦死亡意味著生命終止,一旦發(fā)生,繼續(xù)搶救無實際意義。連續(xù)性植物狀態(tài)(PVC）,植物人:即去皮層狀態(tài),是一個特殊形式意識障礙。常見于重癥中風(fēng)(如內(nèi)囊出血、丘腦出血)昏迷后期,也見于腦外傷或一氧化碳中毒等。其病理是雙側(cè)大腦皮層廣泛性不可逆損害,造成大腦皮層機能喪失,患者無意識活動,對外界任何刺激毫無反應(yīng),不言不語,不知饑飽,兩便失禁。但腦干功效尚存,病人可睜眼,睡眠。瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。所以,植物人生存潛力很大,在良好醫(yī)護條件下,可存活數(shù)年,罕見恢復(fù)。美國哈佛大學(xué)標準(1968年)

1、感受性和反應(yīng)性喪失:對外界刺激和內(nèi)在需要完全無知覺和反應(yīng),甚至最強烈疼痛刺激也不能引發(fā)發(fā)音、呻吟、肢體退縮或呼吸加緊等。

2、自發(fā)性肌肉運動和自主呼吸消失:經(jīng)醫(yī)生觀察最少1小時,關(guān)閉呼吸機3分鐘,仍無自主呼吸。

3、反射消失:包含瞳孔對光反應(yīng)消失,頭-眼反射及眼前庭反射消失,瞬目運動、吞咽、呵欠、發(fā)音、角膜反射和咽反射消失,多種深淺反射消失。

4、腦電圖示腦電波變平或等電位腦電圖。

5、全部上述表現(xiàn)連續(xù)二十四小時無改變。

6、排除低溫(體溫低于32.2℃)小兒腦死亡標準

因為5歲以下兒童腦可塑性大,腦發(fā)育還未成熟,對腦損傷耐力較成人為大,故上述成人腦死亡標準并不完全適宜于兒童。此處節(jié)錄美國兒童腦死亡判定尤其工作組確定標準(1987年)以下。

(一)臨床標準

1、昏迷和呼吸停止,完全失去知覺,不能發(fā)音,無意識活動;

2、腦干功效喪失;

(1)瞳孔擴大、固定,對光反應(yīng)消失;

(2)自發(fā)眼活動消失,眼-頭和眼前庭反射消失;

(3)延髓肌肉系統(tǒng)運動消失,包含面部及口咽肌肉。角膜、咽、咳嗽、吸吮等反射均消失;

(4)脫離呼吸機則病兒無自主呼吸運動?？刹扇藴史椒ㄟM行呼吸暫停試驗,但需有其她標準存在時才做;

3、無低溫和低血壓;

4、肌張力弛緩,自發(fā)活動或誘發(fā)活動消失。但需排除脊髓反射如縮回反射或脊髓肌陣攣反射存在;

5、在觀察期中應(yīng)反復(fù)檢驗。

(二)觀察期(根據(jù)年紀大小而定)

1、7天～2個月

兩次檢驗間隔最少48小時(包含腦電圖)。

2、2個月～1歲

兩次檢驗間隔最少二十四小時。若腦血管造影證實顱內(nèi)無血管顯影,就無須再繼續(xù)檢驗。

3、1歲以上兒童

凡已肯定為不可逆病情時,可無須再進行試驗室檢驗,觀察期最少12小時。若為缺氧-缺血性腦病,極難確定腦損害可逆性及其范圍,可將觀察期延至二十四小時。當晚電圖平坦或腦血管造影無顱內(nèi)血管顯影時,觀察期能夠縮短。判別診療

在診療腦死亡之前必需首先排除部分復(fù)雜情況。

一、藥品中毒和代謝性疾病

鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥如巴比妥、苯二氮卓類能夠造成腦功效臨床死亡和腦電靜息,但它是可逆,此時需行毒物檢測。神經(jīng)肌肉阻滯劑、重癥肌無力等可致呼吸衰竭,新斯明試驗、肌電圖可使診療更明確。部分嚴重疾病如肝性腦病、高滲性昏迷、晚期尿毒癥可出現(xiàn)深昏迷,血生化檢驗、腦電圖有利于診療。

二、低溫

直腸溫度低于32℃時可抑制腦干反射,當?shù)陀?7判定腦死亡醫(yī)生

1979年,西班牙經(jīng)過移植法要求:腦死亡必需由3位與移植工作無關(guān)醫(yī)師確定,其中1位是神經(jīng)外科醫(yī)師或神經(jīng)病學(xué)專科醫(yī)師。

美國負責(zé)判定腦死亡醫(yī)生為神經(jīng)內(nèi)科或外科醫(yī)師,并需要兩位醫(yī)師同時在場時進行判定。

英國家標準準要求:由含有經(jīng)驗搶救中心醫(yī)生來判定,有疑問時還要與神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)生會診。

臺灣標準要求:由二名接收過專門訓(xùn)練神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、搶救中心醫(yī)生擔(dān)當,兩人中最少有一人必需是精通腦干機能試驗神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)生,參與器官移植醫(yī)生不能診療腦死亡。

日本厚生省腦死亡研究班標準要求判定腦死亡醫(yī)生為:

①含有豐富診療腦死亡經(jīng)驗,但與移植無關(guān);

②由兩人以上完成;

③兩次以上檢驗時無須由同一醫(yī)生來進行,但這一醫(yī)生必需參與過腦死亡診療。

另外,確定“腦死亡”所需醫(yī)生人數(shù):巴爾干各國、希臘、波蘭、西班牙、意大利需要3名醫(yī)生;法國需要2名醫(yī)生;澳大利亞和芬蘭只需1名醫(yī)生。死亡是我們?nèi)啃┤硕伎隙ㄒ?jīng)歷,怎樣看待死亡其實取決于我們怎樣看待生命。要了解死亡,先得認識生命。生命可貴就在于她只有一次,在價值上,全部個體生命都一樣寶貴和無價。醫(yī)療根本目也即是以有限價值呵護這無價生命。拯救每一個可挽回生命是全部醫(yī)生共同理想,但生死總是相伴而來,有生必有死是任何人都無法違逆客觀規(guī)律。當死亡悄然降臨時,我們理當學(xué)會收手息兵,這是對死亡尊重,也是對生命本身敬畏。認可力有所不逮并不羞恥,不知止于所當止一味蠻干才是幼稚和狂妄表現(xiàn)。腦死亡概念提出已經(jīng)有四十余年歷史了,它是醫(yī)學(xué)科學(xué)深入發(fā)展所認識并揭示科學(xué)現(xiàn)象,