膽囊癌CT診斷及治療個案分析

膽囊癌(Ai)CT診斷第一頁，共二十六頁。起源于膽囊粘膜的(De)惡性上皮性腫瘤。占消化道惡性腫瘤的第五位，居膽道腫瘤首位，并呈上升趨勢。50歲以上5%~9%。50歲以下0.3%~0.7%男：女=

1:3膽(Dan)囊癌第二頁，共二十六頁。危險因素性別差異明顯，老年女性多見

/wiki/Obesity83%，結(jié)石直徑＜10mm患癌概率(Lv)1.0，結(jié)石直徑＞30mm患癌概率達(dá)到10。“瓷膽囊”有很高的患膽囊癌風(fēng)險。

膽囊慢性傷寒桿菌感染、沙門氏菌攜帶者為膽囊癌的高?；颊哳A(yù)后早期診斷：外科切除，淋巴結(jié)清掃。晚期：預(yù)后差，5年生存率僅4%第三頁，共二十六頁。

膽囊癌的檢查(Cha)方法常(Chang)規(guī)檢查平掃+增強(qiáng)主要價值：分期第四頁，共二十六頁。大體(Ti)病理膽囊腫大，少數(shù)縮?。荒懩冶?Bi)明顯增厚，厚薄不均，高低不平；膽囊底部及頸部為好發(fā)部位，但發(fā)展迅速使原發(fā)部位難以確定。組織類型：90%腺癌，10%鱗癌或未分化癌第五頁，共二十六頁。腺癌又可分為浸潤型、粘(Zhan)液型和乳頭型3種生長方式，其中浸潤型最常見，早期多表現(xiàn)為膽囊壁局限性不規(guī)則增厚，晚期可使膽囊完全閉塞。乳頭狀型腺癌約占20%，腫瘤向腔內(nèi)生長，形成菜花樣腫物。黏液型腺癌少見，呈廣泛浸潤性生長。膽囊癌易擴(kuò)散，常直接侵犯臨近組織，主要是肝臟的左內(nèi)葉級右葉前段，其次是十二指腸、胃和結(jié)腸，可壓迫和侵蝕這些器官，形成瘺管。經(jīng)門靜脈或肝動脈可形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，經(jīng)淋巴途徑可轉(zhuǎn)移到肝門處和腹膜后淋巴結(jié)。膽囊癌患者多合并膽囊炎和（或）膽石癥。

第六頁，共二十六頁。臨(Lin)床表現(xiàn)膽囊癌通常見于50歲以上的女性，早期癥狀多伴發(fā)(Fa)結(jié)石引起，并無特異性，后期有進(jìn)行性體重減輕、健康狀況惡化及右上腹持續(xù)性疼痛，甚至出現(xiàn)黃疸、發(fā)(Fa)熱和腹水?？傊静o特異性癥狀，臨床不易診斷，轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早，確診的膽囊癌多屬于晚期。第七頁，共二十六頁。

CT表(Biao)現(xiàn)膽囊壁增厚型：15~22%，膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚。少(Shao)數(shù)均勻增厚，內(nèi)壁僵硬不光滑，增強(qiáng)后膽囊壁不均勻強(qiáng)化，膽囊腔變形、縮小。與慢性膽囊炎的鑒別在于后者壁增厚多位均勻一致性，程度較輕。而黃色肉芽腫性膽囊炎膽囊壁亦可不均勻增厚，易誤診為膽囊癌。腔內(nèi)型：15~23%，表現(xiàn)為乳頭狀，多發(fā)或單發(fā)的腔內(nèi)腫塊，以廣基底與膽囊相連，基底部壁增厚，增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化，此類型肝臟受侵出現(xiàn)比較晚。一般認(rèn)為腔內(nèi)病變直徑小于2cm并帶有細(xì)蒂的息肉樣病變通常為良性，而大于2cm者通常為惡性。腫塊型：41~70%，最常見，多為膽囊癌的晚期，可為前兩型發(fā)展而來，膽囊窩內(nèi)軟組織腫塊，膽囊腔變窄或消失，肝組織多有受侵，常合并膽道梗阻。少數(shù)病例判斷腫瘤來源會有爭議。膽囊癌的3個類型不是一成不變的，而是膽囊癌病變發(fā)展不同階段的特征表現(xiàn)，一般腔內(nèi)型、壁增厚型屬于早中期，腫塊型為晚期表現(xiàn)。第八頁，共二十六頁。腫塊(Kuai)型CT表(Biao)現(xiàn)膽囊壁增厚型腔內(nèi)型第九頁，共二十六頁。相關(guān)(Guan)指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)病灶密度及強(qiáng)化程度基準(zhǔn)：同層正常肝臟密度。等、稍高：輕度強(qiáng)化，

明顯高：明顯強(qiáng)化膽囊厚(Hou)度正常1~2mm，＞3.5mm為增厚，最厚處與最薄處厚度比＞2:1，且間斷性增厚，為不規(guī)則增厚。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單個淋巴結(jié)直徑＞10mm，多個＞7mm，圓形或卵圓形，可有融合趨勢。（但不具特異性）第十頁，共二十六頁。膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別診斷膽囊腺肌增生癥

（膽囊粘膜面粘液腺過度增生并長入肌層并于膽囊相通，由于過度分泌引起(Qi)的粘液潴留，腔隙擴(kuò)大形成羅－阿氏竇）膽囊壁增厚，粘膜面下肌層內(nèi)低密度小囊形成第十一頁，共二十六頁。與慢性膽囊炎鑒別慢性膽囊炎：膽囊壁(Bi)均勻增厚，腔內(nèi)面光滑，CT增強(qiáng)檢查黏膜線無中斷1月(Yue)后復(fù)查第十二頁，共二十六頁。腔內(nèi)型(Xing)膽囊癌鑒別診斷：息肉、乳頭狀腺瘤：大?。?0mm通常惡性。

據(jù)統(tǒng)計(Ji)，15mm以上的膽囊隆起性病變幾乎都是惡性腫瘤性病變，而15mm以內(nèi)的病變中雖然含惡性腫瘤性病變，但非腫瘤性病變?nèi)哉级鄶?shù)。結(jié)節(jié)的基底與囊壁呈鈍角，增強(qiáng)結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。生長速度第十三頁，共二十六頁。腫塊型膽囊癌需與肝內(nèi)腫瘤鑒別：有無結(jié)石膽囊癌伴發(fā)膽囊結(jié)石占83%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膽囊癌比肝癌更容易出現(xiàn)膽囊癌易侵犯肝臟，而肝癌很少侵犯膽囊。膽囊癌發(fā)生門靜脈癌栓幾率遠(yuǎn)低于原發(fā)性肝癌強(qiáng)化形式：膽囊癌受侵肝臟動脈期強(qiáng)化不明顯，門脈期明顯強(qiáng)化，延遲(Chi)期持續(xù)強(qiáng)化。肝癌“快進(jìn)快出”。肝癌多有肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白（AFP）；第十四頁，共二十六頁。膽囊炎合并肝膿腫VS膽囊癌合并鄰近肝臟直接侵犯鑒別要點肝臟內(nèi)直接侵犯病灶：1、周圍炎性改變輕微；2、牛眼征；直徑侵犯之病灶內(nèi)部強(qiáng)化，向中央壞死區(qū)逐漸移(Yi)行，分界不清。膽囊改變：1、膽囊壁的厚度：最厚/最薄>2/l2、膽囊壁增厚形態(tài):柔軟/僵硬3、膽囊粘膜線完整性：完整/破壞4、膽囊壁的浸潤程度和鄰近臟器情況：膽囊-肝臟界面清/不清其他：1、淋巴結(jié)情況：有/無轉(zhuǎn)移或腫大2、肝臟其他區(qū)域轉(zhuǎn)移：有/無3、腫瘤指標(biāo)：CEA、CA199、CA125第十五頁，共二十六頁。第十六頁，共二十六頁。膽囊(Nang)癌侵犯結(jié)腸肝曲第十七頁，共二十六頁。膽(Dan)囊癌侵犯肝臟第十八頁，共二十六頁。TNM分(Fen)期-T分期分期特征Tx無法評估T0無腫瘤Tis原位癌T1腫瘤侵犯固有層或肌層T1a腫瘤侵犯固有層T1b腫瘤侵犯肌層T2腫瘤侵犯外膜，未透過漿膜T3T4腫瘤透過漿膜或累及肝臟或一個其他臨近器官受累（胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管）腫瘤累及肝動脈、門靜脈及兩個或以上臨近器官第十九頁，共二十六頁。膽囊淋巴引流途(Tu)徑侵犯肌層-LN12.5%侵犯膽囊壁全層-LN31.2%侵透漿膜-LN45.5%（T2，膽囊淋巴引流位于肌層與漿膜層之(Zhi)間）GoetzeTO,PaolucciV.TheprognosticimpactofpositivelymphnodesinstagesT1toT3incidentalgallbladdercarcinoma:resultsoftheGermanRegistrySurgEndosc.2012May;26(5):1382-9膽囊-膽囊管-肝門膽囊-膽囊管-胰頭后-腹主動脈旁（95%）膽囊-膽囊管-肝總動脈-腹腔干（50%）膽囊-膽囊管-腸系膜上血管旁-腹主動脈旁第二十頁，共二十六頁。TNM分(Fen)期-N、M分期AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2010.p.211.

AJCCTNM分期系統(tǒng)（2010年(Nian)，第七版）分期特征Nx無法評估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1膽囊、肝外膽管、肝動脈、肝門靜脈旁LNN2腹主動脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二十一頁，共二十六頁。N1N2T3第二十二頁，共二十六頁。臨(Lin)床分期-AJCCTNM分期分期TNM0期Tis00I期100II期200IIIA期300IIIB期1-310IVA期40-10IVB期任何任何2任何01第二十三頁，共二十六頁。超聲：常規(guī)；CT（平掃+增強(qiáng)）：膽囊癌分期。膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別：膽囊腺肌增生癥、慢性(Xing)膽囊炎。腔內(nèi)型膽囊癌鑒別：息肉、腺瘤。腫