中醫(yī)病歷書(shū)寫試題及答案

中醫(yī)病歷書(shū)寫試題及答案姓名：____________________

一、單選題（每題2分，共10分）

1.中醫(yī)病歷書(shū)寫中，下列哪一項(xiàng)不屬于病歷的基本組成部分？

A.患者信息

B.病史采集

C.病理報(bào)告

D.病程記錄

2.患者張某，女，45歲，主訴：腰痛1月余，加重1周。中醫(yī)診斷為“腰痛”。下列哪項(xiàng)不屬于張某的初步診斷？

A.腎虛腰痛

B.瘀血腰痛

C.脾胃虛弱

D.風(fēng)濕腰痛

3.在中醫(yī)病歷書(shū)寫中，下列哪項(xiàng)不屬于病史采集的內(nèi)容？

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.過(guò)敏史

D.家族史

4.下列哪項(xiàng)不是中醫(yī)病歷書(shū)寫的基本要求？

A.字跡清晰

B.內(nèi)容完整

C.格式規(guī)范

D.隨意記錄

5.患者李某，男，58歲，主訴：咳嗽3個(gè)月，加重2周。中醫(yī)診斷為“咳嗽”。下列哪項(xiàng)不屬于李某的病因分析？

A.外感風(fēng)邪

B.肺陰虧虛

C.腎陽(yáng)不足

D.肺熱咳嗽

二、多選題（每題3分，共15分）

1.中醫(yī)病歷書(shū)寫中，病史采集主要包括哪些內(nèi)容？

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.過(guò)敏史

D.不良生活習(xí)慣

2.下列哪些屬于中醫(yī)病歷書(shū)寫的基本要求？

A.字跡清晰

B.內(nèi)容完整

C.格式規(guī)范

D.隨意記錄

3.下列哪些疾病屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)范疇？

A.肺炎

B.心悸

C.肝硬化

D.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

4.下列哪些屬于中醫(yī)四診？

A.望

B.聞

C.問(wèn)

D.切

5.下列哪些屬于中醫(yī)辨證論治的基本原則？

A.辨證

B.論治

C.調(diào)和

D.療效評(píng)價(jià)

三、判斷題（每題1分，共5分）

1.中醫(yī)病歷書(shū)寫應(yīng)遵循真實(shí)性、客觀性、準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性的原則。（）

2.中醫(yī)病歷中的主訴是指患者就診時(shí)的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。（）

3.中醫(yī)病歷書(shū)寫應(yīng)使用規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，避免使用通俗語(yǔ)言。（）

4.中醫(yī)病歷中的診斷包括西醫(yī)診斷和中醫(yī)診斷。（）

5.中醫(yī)病歷書(shū)寫過(guò)程中，病歷內(nèi)容不得涂改、涂抹，如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。（）

四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共25分）

1.簡(jiǎn)述中醫(yī)病歷書(shū)寫的基本原則。

2.簡(jiǎn)要說(shuō)明中醫(yī)病歷中病史采集的注意事項(xiàng)。

3.簡(jiǎn)述中醫(yī)病歷中四診合參的意義。

4.簡(jiǎn)要說(shuō)明中醫(yī)病歷中診斷和治療的記錄要求。

5.簡(jiǎn)述中醫(yī)病歷書(shū)寫中常見(jiàn)錯(cuò)誤及避免方法。

五、論述題（每題10分，共20分）

1.論述中醫(yī)病歷書(shū)寫在臨床實(shí)踐中的重要性。

2.結(jié)合實(shí)際案例，論述中醫(yī)病歷書(shū)寫中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色。

六、案例分析題（每題10分，共20分）

1.案例一：患者張某，男，60歲，主訴：頭暈、乏力3個(gè)月。中醫(yī)診斷為“眩暈”。請(qǐng)根據(jù)病歷書(shū)寫要求，撰寫張某的病歷摘要。

2.案例二：患者李某，女，45歲，主訴：胃脘疼痛1周。中醫(yī)診斷為“胃痛”。請(qǐng)根據(jù)病歷書(shū)寫要求，撰寫李某的病史采集記錄。

試卷答案如下：

一、單選題答案及解析思路：

1.C

解析思路：病歷的基本組成部分包括患者信息、病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病程記錄等，病理報(bào)告不屬于病歷的基本組成部分。

2.C

解析思路：根據(jù)患者主訴和中醫(yī)診斷，脾胃虛弱與腰痛關(guān)系不大，不屬于張某的初步診斷。

3.C

解析思路：病史采集主要內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史等，不包含不良生活習(xí)慣。

4.D

解析思路：中醫(yī)病歷書(shū)寫應(yīng)遵循真實(shí)性、客觀性、準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，隨意記錄不符合要求。

5.D

解析思路：病因分析應(yīng)結(jié)合患者的癥狀、體征、病史等進(jìn)行綜合判斷，肺熱咳嗽是咳嗽的病因之一。

二、多選題答案及解析思路：

1.ABCD

解析思路：病史采集包括主訴、現(xiàn)病史、過(guò)敏史、不良生活習(xí)慣等內(nèi)容，全面了解患者的病情。

2.ABC

解析思路：中醫(yī)病歷書(shū)寫的基本要求包括字跡清晰、內(nèi)容完整、格式規(guī)范，避免隨意記錄。

3.ABCD

解析思路：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是研究人體生理、病理、診斷、治療等方面的學(xué)科，肺炎、心悸、肝硬化、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎均屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)范疇。

4.ABCD

解析思路：中醫(yī)四診包括望、聞、問(wèn)、切，是中醫(yī)診斷的重要方法。

5.AB

解析思路：中醫(yī)辨證論治的基本原則是辨證和論治，調(diào)和和療效評(píng)價(jià)是治療過(guò)程中的評(píng)價(jià)方法。

三、判斷題答案及解析思路：

1.√

解析思路：中醫(yī)病歷書(shū)寫應(yīng)遵循真實(shí)性、客觀性、準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性的原則。

2.√

解析思路：主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，是病史采集的重要內(nèi)容。

3.√

解析思路：中醫(yī)病歷書(shū)寫應(yīng)使用規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，避免使用通俗語(yǔ)言，以保證病歷的準(zhǔn)確性。

4.√

解析思路：中醫(yī)病歷中的診斷包括西醫(yī)診斷和中醫(yī)診斷，全面反映患者的病情。

5.√

解析思路：中醫(yī)病歷書(shū)寫過(guò)程中，病歷內(nèi)容不得涂改、涂抹，如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期，以保證病歷的完整性。

四、簡(jiǎn)答題答案及解析思路：

1.中醫(yī)病歷書(shū)寫的基本原則包括真實(shí)性、客觀性、準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。

解析思路：中醫(yī)病歷書(shū)寫應(yīng)真實(shí)反映患者的病情，客觀記錄診療過(guò)程，準(zhǔn)確描述癥狀、體征和檢查結(jié)果，內(nèi)容完整，格式規(guī)范。

2.中醫(yī)病歷中病史采集的注意事項(xiàng)包括：詳細(xì)詢問(wèn)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史等；注意患者的語(yǔ)言表達(dá)，準(zhǔn)確記錄患者的癥狀、體征；尊重患者的隱私，保護(hù)患者的個(gè)人信息。

3.中醫(yī)病歷中四診合參的意義在于：全面了解患者的病情，為診斷和治療提供依據(jù)；提高中醫(yī)診斷的準(zhǔn)確性，提高治療效果。

4.中醫(yī)病歷中診斷和治療的記錄要求包括：明確診斷，包括西醫(yī)診斷和中醫(yī)診斷；詳細(xì)記錄治療方案，包括中藥、針灸、推拿等治療方法；記錄治療過(guò)程中的病情變化和療效。

5.中醫(yī)病歷書(shū)寫中常見(jiàn)錯(cuò)誤及避免方法包括：避免使用不規(guī)范的語(yǔ)言和術(shù)語(yǔ)；避免遺漏重要病史和檢查結(jié)果；避免隨意涂改、涂抹病歷內(nèi)容；確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性和客觀性。

五、論述題答案及解析思路：

1.中醫(yī)病歷書(shū)寫在臨床實(shí)踐中的重要性包括：為患者提供準(zhǔn)確的診療記錄，便于醫(yī)生分析病情、制定治療方案；為臨床教學(xué)和科研提供數(shù)據(jù)支持；提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.結(jié)合實(shí)際案例，論述中醫(yī)病歷書(shū)寫中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色包括：詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征，結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)行分析；記錄中醫(yī)診斷和治療方法，如中藥、針灸、推拿等；記錄患者的病情變化和療效，評(píng)估中醫(yī)治療方法的效果。

六、案例分析題答案及解析思路：

1.案例一：張某的病歷摘要如下：

患者張某，男，60歲，主訴：頭暈、乏力3個(gè)月。中醫(yī)診斷為“眩暈”?，F(xiàn)病史：患者近3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)頭暈、乏力，勞累后加重，伴有失眠、多夢(mèng)。既往史：高血壓病史10年，糖尿病病史5年。過(guò)敏史：無(wú)。家族史：無(wú)。查體：血壓150/90mmHg，神志清楚，精神萎靡，舌淡苔白，脈細(xì)弱。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂等指標(biāo)正常。

解析思路：根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、查體和輔助檢查結(jié)果，撰寫張某的病歷摘要。

2.案例二：李某的病史采集記錄如下：

患者李某，女，45歲，主