醫(yī)學(xué)知識(shí) 保留左結(jié)腸動(dòng)脈的直腸癌根治術(shù)中國專家共識(shí)(2021)學(xué)習(xí)課件

保留左結(jié)腸動(dòng)脈的直腸癌根治術(shù)中國專家共識(shí)（2021）摘要直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈（LCA）已被越來越多的外科醫(yī)師所接受，但其在是否能夠降低吻合口并發(fā)癥、以及是否影響腫瘤學(xué)療效等方面仍存在爭(zhēng)議。本共識(shí)針對(duì)保留LCA的意義、解剖學(xué)基礎(chǔ)、操作技術(shù)要點(diǎn)、保留LCA的適應(yīng)證和禁忌證以及手術(shù)入路的選擇等進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，每項(xiàng)陳述和推薦都獲得了結(jié)直腸外科領(lǐng)域大多數(shù)專家的認(rèn)可。本共識(shí)旨在提高我國結(jié)直腸外科醫(yī)師對(duì)保留LCA的認(rèn)知水平，以期規(guī)范保留LCA的手術(shù)策略和手術(shù)方式，并加以實(shí)踐和推廣。共識(shí)中尚未解決的臨床問題，尚需開展高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)行探索和解決。前言直腸癌手術(shù)中結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈（inferiormesentericartery，IMA）可分為兩種方式：一種是在IMA根部行高位結(jié)扎（high?ligation，HT），1908年由Miles[1]首先報(bào)道并被Moynihan所推廣；第2種是在左結(jié)腸動(dòng)脈（leftcolonicartery，LCA）起點(diǎn)遠(yuǎn)端行低位結(jié)扎（low?ligation，LT），即保留LCA的術(shù)式，近年來被越來越多的學(xué)者接受[2?5]。前言兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、根部淋巴結(jié)清掃、下拉張力、吻合口血供、吻合口漏、自主神經(jīng)的保護(hù)、胃腸功能恢復(fù)以及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效等方面可能存在差異，尤其對(duì)于短期吻合口并發(fā)癥和遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效方面，IMA的離斷水平目前仍然沒有共識(shí)。迄今為止，國際上以及國內(nèi)各類直腸癌診治相關(guān)指南都未對(duì)IMA的離斷水平作出明確規(guī)定。隨著臨床研究的深入與手術(shù)技巧的成熟，保留LCA的直腸癌根治術(shù)已被越來越多的專家采納。為了進(jìn)一步規(guī)范保留LCA的直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用與手術(shù)技巧，擬綜合現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)和中國國情以及專家委員會(huì)的建議，以共識(shí)的方式為臨床醫(yī)生的診治提供參考。直腸癌手術(shù)保留LCA的意義（一）改善吻合口血供以降低吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)吻合口漏是直腸癌手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，吻合口血供不足是其中的重要原因。國內(nèi)外已有多項(xiàng)研究，評(píng)估了HT和LT兩種結(jié)扎方式對(duì)血供的影響，發(fā)現(xiàn)LT組的血供更為豐富。用血管夾夾閉LCA可以顯著降低吻合口近端腸管的血供，近端腸管的血供由9.2IU/s下降至5.4IU/s[6]。直腸癌手術(shù)保留LCA的意義Komen等[7]利用激光多普勒測(cè)量對(duì)比HT與LT前后結(jié)腸殘端的血供，發(fā)現(xiàn)LT組血流量比值更高、灌注更好。Bae等[8]通過靜脈注射吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）并使用近距離紅外熒光成像技術(shù)測(cè)量吻合口血供，發(fā)現(xiàn)保留LCA可為吻合口提供更充足的血供。新輔助放化療后直腸黏膜微血管損傷，腸管血供下降，影響吻合口愈合，保留LCA更有意義[9]。綜上，保留LCA利于吻合口血供已成為多數(shù)研究的共識(shí)。直腸癌手術(shù)保留LCA的意義（二）保護(hù)LCA分叉對(duì)腸管血運(yùn)存在脾曲薄弱點(diǎn)者的意義LCA發(fā)出后的走形方向往往存在變異：有53.2%向頭側(cè)上行達(dá)橫結(jié)腸脾曲，27.1%向頭外側(cè)上行達(dá)脾曲或降結(jié)腸上段，14.9%橫行至降結(jié)腸中下段，4.8%缺如[10]。向頭側(cè)上行的LCA常發(fā)出分支分別支配橫結(jié)腸遠(yuǎn)段和降結(jié)腸上段，兩個(gè)分叉在脾曲邊緣弓處匯合，此交匯在部分患者中相對(duì)薄弱，稱為脾曲薄弱點(diǎn)（griffiths'point）。若LCA行至降結(jié)腸或缺如，則不存在脾曲薄弱點(diǎn)的概念。直腸癌手術(shù)保留LCA的意義Riolan弓是脾曲薄弱點(diǎn)的二級(jí)血管結(jié)構(gòu)：Riolan弓早期定義為直接連接IMA和腸系膜上動(dòng)脈（superiormesentericartery，SMA）的蜿蜒細(xì)致血管弓，位于降結(jié)腸系膜的最內(nèi)側(cè)，出現(xiàn)率低于5%。但在之后的外科發(fā)展中，其概念逐漸演變?yōu)榍笆鲋錂M結(jié)腸遠(yuǎn)段及脾曲的LCA的上行分支，其經(jīng)過橫結(jié)腸邊緣弓和中結(jié)腸動(dòng)脈與SMA系統(tǒng)互通，是脾曲薄弱點(diǎn)的二級(jí)血管結(jié)構(gòu)[11?12]。直腸癌手術(shù)保留LCA的意義該解剖概念的外科意義在于：在IMA高位結(jié)扎的直腸癌術(shù)中，若LCA向上行至橫結(jié)腸遠(yuǎn)段或脾曲，LCA常會(huì)與IMV緊密伴行，在離斷IMV時(shí)需仔細(xì)辨認(rèn)LCA分叉，在其尾側(cè)離斷LCA，進(jìn)而保護(hù)住LCA的上行分支，也即保護(hù)了Riolan血管弓，即使脾曲薄弱點(diǎn)結(jié)構(gòu)薄弱，可確保吻合口近端的血供[12?13]。同時(shí)也需明確，若LCA行至降結(jié)腸或缺如，則不存在Riolan弓的概念。專家建議1：直腸癌手術(shù)中保留LCA有利于增強(qiáng)吻合口近端腸管的血運(yùn)，從而可能降低吻合口漏潛在風(fēng)險(xiǎn)。直腸癌手術(shù)保留LCA的意義（三）保留LCA與D3淋巴結(jié)清掃的關(guān)系徹底的淋巴結(jié)清掃是直腸癌根治性切除的關(guān)鍵。復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)表明，T1期的直腸癌患者第253組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，T2期轉(zhuǎn)移率為0.95%（1/105），T3期為5.22%（6/115），T4期為6.12%（12/196）[6]。提示，T2期以上的直腸癌，理論上都可能存在第253組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。所以，能否徹底清掃第253組淋巴結(jié)，是保留LCA術(shù)式的關(guān)鍵，也是保留LCA爭(zhēng)議的要點(diǎn)。直腸癌手術(shù)保留LCA的意義高位結(jié)扎IMA可有效、徹底、完整地清掃第253組淋巴結(jié)，但高位結(jié)扎并非是徹底清掃該組淋巴結(jié)的唯一方法。研究顯示，在保留與不保留LCA的患者中，第253組淋巴結(jié)的清掃差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3，14]。國內(nèi)外既往回顧性和前瞻性研究均顯示，直腸癌手術(shù)中高位結(jié)扎和低位結(jié)扎對(duì)患者總生存率和無復(fù)發(fā)生存率的影響相當(dāng)，即使在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，生存差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15?18]。證實(shí)了保留LCA術(shù)式的腫瘤學(xué)安全性。專家建議2：在技術(shù)上，直腸癌手術(shù)中保留LCA不影響第253組淋巴結(jié)的清掃。在不影響淋巴清掃的前提下，低位結(jié)扎的腫瘤學(xué)療效與高位結(jié)扎相當(dāng)。保留LCA的解剖學(xué)基礎(chǔ)和操作技術(shù)要點(diǎn)（一）保留LCA的解剖學(xué)基礎(chǔ)及其變異對(duì)保留LCA操作的影響現(xiàn)有的IMA分叉或LCA發(fā)出點(diǎn)變異的分型方法尚未統(tǒng)一，包括基于分支數(shù)量和LCA與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈（sigmoidartery，SA）相互關(guān)系的分型[10，19?20]。Ke等[10]提出LCA發(fā)出點(diǎn)由IMA主干向尾外側(cè)SA變異的分型方法，這在手術(shù)中具有一定的簡(jiǎn)易性和實(shí)用性，在47.3%的患者中LCA發(fā)自IMA主干，27.1%的患者LCA與SA共點(diǎn)發(fā)出，20.7%的患者IMA發(fā)出一個(gè)共干后再分出LCA和SA，4.8%的患者中LCA缺如。保留LCA的解剖學(xué)基礎(chǔ)和操作技術(shù)要點(diǎn)其中，最常見的IMA主干發(fā)出類型操作相對(duì)簡(jiǎn)便。而針對(duì)LCA與SA共點(diǎn)或共干的變異類型，包括IMA主干更長(zhǎng)、在保留LCA的直腸癌術(shù)中IMA需裸化更長(zhǎng)距離[10]；還有，此亞型的中低位直腸癌患者如果欲保留LCA，在離斷直腸上動(dòng)脈后，還需進(jìn)一步離斷SA才可獲得理想的下拉距離，否則一般難以完成無張力吻合[21]。保留LCA的解剖學(xué)基礎(chǔ)和操作技術(shù)要點(diǎn)對(duì)于降結(jié)腸系膜粗短或顯著肥厚的患者，更需仔細(xì)辨認(rèn)此SA分支，以防止誤傷邊緣動(dòng)脈弓，進(jìn)而造成吻合口缺血，故此類系膜肥厚患者應(yīng)慎行保留LCA術(shù)式。專家建議3：LCA發(fā)出點(diǎn)位置和走形方向多變，但存在一定規(guī)律；保留LCA的手術(shù)在系膜內(nèi)的操作相對(duì)復(fù)雜，掌握LCA及其分叉的變異規(guī)律，有利于在徹底清掃淋巴結(jié)的同時(shí)保留血管，保護(hù)血管弓，進(jìn)而為吻合口創(chuàng)造更好的血供條件。保留LCA的解剖學(xué)基礎(chǔ)和操作技術(shù)要點(diǎn)（二）技術(shù)操作要點(diǎn)1.第253組淋巴結(jié)清掃：目前對(duì)IMA根部淋巴結(jié)邊界的定義一般遵從日本大腸癌研究會(huì)（JapaneseSocietyforCanceroftheColonandRectum，JSCCR）指南和我國學(xué)者研究結(jié)果[6，22?23]：內(nèi)側(cè)界為IMA發(fā)出點(diǎn)到LCA發(fā)出點(diǎn)間的主干區(qū)域，外側(cè)界為腸系膜下靜脈（inferiormesentericvein，IMV）內(nèi)側(cè)緣，尾側(cè)界為L(zhǎng)CA發(fā)出點(diǎn)至其與IMV交叉處，頭側(cè)界為IMA根部水平。保留LCA的解剖學(xué)基礎(chǔ)和操作技術(shù)要點(diǎn)建議清掃流程：（1）頭側(cè)：十二指腸水平部至IMA根部之間的系膜組織；（2）內(nèi)側(cè)：IMA起始部周圍，至LCA起始部區(qū)段的裸化，尤其是IMA右側(cè)淋巴脂肪組織；（3）尾側(cè)：LCA由起始部至與IMV交叉處的區(qū)段裸化；（4）外側(cè)：IMV內(nèi)側(cè)緣；（5）腹主動(dòng)脈與IMA夾角之間的系膜區(qū)域；（6）上述裸化血管所圍成的區(qū)域間結(jié)腸系膜組織的完整切除。保留LCA的解剖學(xué)基礎(chǔ)和操作技術(shù)要點(diǎn)清掃注意細(xì)節(jié)：（1）清掃時(shí)優(yōu)先裸化腸系膜下血管后壁，進(jìn)入Toldt筋膜前間隙后游離到IMA根部，將IMA和靜脈所圍成的區(qū)域及血管后壁裸化，方便保護(hù)上腹下神經(jīng)叢及前側(cè)壁的分離。（2）前壁的處理按由內(nèi)側(cè)向外側(cè)，由頭側(cè)向尾側(cè)的順序進(jìn)行。主刀可左手挑起三角區(qū)內(nèi)側(cè)邊緣的脂肪組織，以超聲刀的工作面沿IMA向遠(yuǎn)側(cè)清掃，顯露LCA發(fā)出處，進(jìn)一步由內(nèi)向外裸化LCA，顯露出IMV，因之前先分離的后側(cè)壁，故可先行離斷直腸上動(dòng)脈，即可方便清除淋巴脂肪組織，尤其是IMA后方的淋巴脂肪組織。（3）對(duì)于IMV，只裸化其前壁和內(nèi)側(cè)壁，可保證足夠的清掃范圍，太靠近其外側(cè)裸化有損傷結(jié)腸邊緣血管弓的危險(xiǎn)。專家建議4：保留LCA并清掃第253組淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)遵循其解剖邊界，并按一定順序和流程進(jìn)行，以達(dá)到完整徹底的清掃范圍。保留LCA的解剖學(xué)基礎(chǔ)和操作技術(shù)要點(diǎn)2.建議保留IMA的動(dòng)脈鞘：IMA鞘內(nèi)包括腸系膜下神經(jīng)叢分支、脂肪組織、膠原纖維及微血管。日本學(xué)者Sakamoto等[24]對(duì)20例高位結(jié)扎后的手術(shù)標(biāo)本IMA的微解剖研究顯示，IMA鞘內(nèi)可見淋巴管存在；但在IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性病例中，鞘內(nèi)未能觀察到腫瘤細(xì)胞。鑒于解剖IMA動(dòng)脈鞘可能帶來術(shù)中出血及術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，慎行動(dòng)脈鞘內(nèi)清掃。保留LCA的解剖學(xué)基礎(chǔ)和操作技術(shù)要點(diǎn)3.自主神經(jīng)保護(hù)：IMA與自主神經(jīng)腰內(nèi)臟神經(jīng)沿著腹主動(dòng)脈前筋膜背側(cè)面下行，當(dāng)?shù)竭_(dá)IMA根部前，分成兩束分別繞過IMA左右兩側(cè)，在IMA背側(cè)匯合形成上腹下神經(jīng)叢。自主神經(jīng)表面覆蓋著一層菲薄的筋膜，是腎前筋膜向盆腔的延續(xù)，此處可以將其稱為腹下神經(jīng)前筋膜或者泌尿生殖筋膜，輸尿管、生殖血管及自主神經(jīng)位于該筋膜的背側(cè)。保留LCA的解剖學(xué)基礎(chǔ)和操作技術(shù)要點(diǎn)當(dāng)分離IMA背側(cè)及第253組淋巴結(jié)時(shí)，容易牽起神經(jīng)束支；在清掃第253組淋巴結(jié)時(shí)，需要以IMA為軸心。向腹側(cè)牽起IMA蒂時(shí)，很容易同時(shí)將腸系膜下神經(jīng)叢牽向腹側(cè)。辨識(shí)不清楚時(shí)，易在此處損傷腸系膜下神經(jīng)叢。需要仔細(xì)辨別神經(jīng)叢。專家建議5：保留LCA的操作過程中，建議保留IMA的動(dòng)脈鞘，慎行動(dòng)脈鞘內(nèi)清掃，并注意對(duì)上腹下神經(jīng)叢等自主神經(jīng)的保護(hù)。保留LCA的適應(yīng)證和禁忌證（一）直腸癌手術(shù)保留LCA的優(yōu)先推薦人群1.高齡或合并代謝性疾病的患者：結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓可能因粥樣斑塊等原因?qū)е聝?nèi)徑變窄，使得源自結(jié)腸中動(dòng)脈的血流有所降低。Seike等[25]應(yīng)用彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)吻合口近端血流灌注在IMA高位結(jié)扎后明顯下降，其下降幅度與年齡增加明顯相關(guān)。另外，高齡和糖尿病是公認(rèn)的吻合口漏高危因素[26?28]。可能是由于高齡或合并代謝性疾病的患者存在動(dòng)脈硬化及微血管病變，吻合口血供受到一定的影響。保留LCA的適應(yīng)證和禁忌證2.新輔助治療后的直腸癌患者：新輔助放化療是直腸癌術(shù)后吻合口漏的高危因素之一[29]。放療后的直腸癌切除標(biāo)本中，癌周組織黏膜、黏膜下層及周圍脂肪組織均呈不同程度的炎性改變及纖維化[9]。直腸黏膜及系膜組織中微血管損傷和脆性增加，進(jìn)而影響吻合口的愈合能力[9，30]。雖然當(dāng)前的研究缺乏針對(duì)新輔助放化療的直腸癌患者術(shù)后吻合口漏的分層分析，但對(duì)于此類患者，保留LCA可能會(huì)通過改善近端腸管血供來降低吻合口漏的發(fā)生，故仍推薦。保留LCA的適應(yīng)證和禁忌證3.存在多原發(fā)結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)的患者：雙原發(fā)或多原發(fā)腸癌在臨床上并非罕見，其發(fā)病率為1%~10%[31]。家族性腺瘤性息肉病或Lynch綜合征的患者，發(fā)生異時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌的概率更高。首次術(shù)中保留LCA可為后期手術(shù)預(yù)留血管儲(chǔ)備，有利于后續(xù)腸管的吻合，進(jìn)而降低手術(shù)難度和并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。保留LCA的適應(yīng)證和禁忌證4.降結(jié)腸旋轉(zhuǎn)（persistentdescendingmesocolon，PDM）患者：PDM是一種先天性的腸旋轉(zhuǎn)不良。在胚胎發(fā)育過程中，降結(jié)腸及其系膜沒有完成與左側(cè)及后腹膜的融合固定。PDM患者的降結(jié)腸更移向腹腔中線的位置，甚至乙狀結(jié)腸可能位于右下腹。該類患者多伴有血管弓的異常，包括LCA、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈分支、直腸上動(dòng)脈呈放射狀走行，形成熊爪樣結(jié)構(gòu)[32?33]。此外，患者的LCA往往較短，甚至直接構(gòu)成邊緣血管弓的一部分。因此，不保留LCA可能會(huì)導(dǎo)致大范圍腸管缺血。術(shù)前CT及血管成像在腸旋轉(zhuǎn)不良合并結(jié)直腸癌的診治中具有重要價(jià)值。保留LCA的適應(yīng)證和禁忌證（二）不推薦保留LCA的人群IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高的患者：既往研究表明，IMA根部淋巴結(jié)陽性患者預(yù)后較差，是導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)或腹主動(dòng)脈根部轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[34]。對(duì)于第253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過多、融合成團(tuán)的患者，對(duì)解剖顯露LCA及保留LCA會(huì)帶來技術(shù)上的挑戰(zhàn)，增加術(shù)中出血損傷的概率。因此，對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為該類的患者，不推薦保留LCA，可行IMA高位結(jié)扎，以降低手術(shù)難度并確保腫瘤學(xué)安全性。保留LCA的適應(yīng)證和禁忌證2.吻合口張力過高：系膜吻合口張力是影響吻合口愈合的重要因素。IMA的高位結(jié)扎有利于獲取更多的游離腸管完成無張力的低位吻合[14，35]。臨床實(shí)踐中，低位結(jié)扎IMA同樣可完成無張力吻合[14]。如出現(xiàn)肥胖、系膜或腸管過短等情況，多數(shù)可通過沿Toldt間隙向近側(cè)游離的降乙狀結(jié)腸、多節(jié)段裁剪系膜、離斷LCA降支甚至游離脾曲等方式解決。但如術(shù)中游離脾曲困難，其他方式不能奏效的情況下，可謹(jǐn)慎考慮離斷LCA。建議離斷前行夾閉試驗(yàn)，高清腹腔鏡下觀察乙狀結(jié)腸邊緣弓的血運(yùn)情況。保留LCA的適應(yīng)證和禁忌證專家建議6：直腸癌根治術(shù)中保留LCA的操作應(yīng)當(dāng)有選擇性地在特定人群中優(yōu)先推薦進(jìn)行，如高齡或合并代謝性疾病的患者、新輔助治療后的直腸癌患者、存在多原發(fā)結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)的患者或PDM患者等；而對(duì)于IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高或評(píng)估吻合口張力過高者，可酌情考慮是否有必要保留LCA。手術(shù)入路選擇腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)入路的選擇受腫瘤特點(diǎn)、解剖條件、術(shù)者習(xí)慣等多因素影響，目前中間入路為主流的經(jīng)典入路[36]。但在此入路下行IMA低位結(jié)扎及根部淋巴結(jié)清掃，往往需要較高的手術(shù)技巧，特別是清掃LCA和IMA背側(cè)的淋巴脂肪組織較困難，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，這也是既往選擇IMA高位結(jié)扎不保留LCA的理由之一[37]。在分離過程中，對(duì)層次和間隙把控是極其重要的。對(duì)于肥胖的患者，層次錯(cuò)誤可能會(huì)損傷腸系膜下神經(jīng)叢。因此近年來，在中間入路的基礎(chǔ)上發(fā)展了頭側(cè)中間入路[38]、中間聯(lián)合頭側(cè)入路[39]和以血管為中心入路[6]等的手術(shù)入路，各種入路在保留LCA和淋巴結(jié)清掃中各具特點(diǎn)。手術(shù)入路選擇（一）傳統(tǒng)中間入路簡(jiǎn)要操作流程：（1）切開乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜，進(jìn)入并拓展乙狀結(jié)腸后間隙；（2）提起乙狀結(jié)腸和直腸系膜，分離解剖腸系膜血管根部，解剖清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié)；（3）進(jìn)一步分離暴露出腸系膜血管和分支動(dòng)脈，保留腸系膜下血管分出LCA，分離過程中完成血管根部淋巴結(jié)清掃。手術(shù)入路選擇該入路的優(yōu)點(diǎn)是容易進(jìn)入到左側(cè)Toldt間隙，避免損傷結(jié)腸系膜背側(cè)葉（臟層筋膜）和腹下神經(jīng)前筋膜，但是IMA左側(cè)往往是視覺盲區(qū)，對(duì)部分病例如肥胖者，在游離IMA根部時(shí)小腸及其肥厚的系膜可能會(huì)影響視野，造成LCA與IMV關(guān)系辨認(rèn)不清，可能引起損傷，對(duì)第253組淋巴結(jié)有效清掃造成困難[36，39]。手術(shù)入路選擇（二）頭側(cè)中間入路簡(jiǎn)要操作流程：（1）推開Treitz韌帶處的空腸，顯露Treitz韌帶和左側(cè)結(jié)腸系膜、腹主動(dòng)脈及腸系膜下血管；（2）從IMA頭側(cè)的腹主動(dòng)脈表面腹膜處打開進(jìn)入左結(jié)腸后間隙，并順勢(shì)清掃第253組淋巴結(jié)；（3）打開IMA尾側(cè)的直腸乙狀結(jié)腸系膜并進(jìn)入乙狀結(jié)腸后間隙，清掃IMA下方的周圍淋巴結(jié)，并使乙狀結(jié)腸后間隙與步驟（2）中的左結(jié)腸后間隙貫通；（4）顯露IMA、IMV和LCA及乙狀結(jié)腸血管等相關(guān)血管，用血管夾夾閉離斷相關(guān)血管根部，并可選擇性保留LCA。手術(shù)入路選擇適用于肥胖患者以及系膜肥厚而導(dǎo)致傳統(tǒng)中間入路腸系膜下血管等解剖標(biāo)志難以辨認(rèn)的病例。整個(gè)直腸、乙狀結(jié)腸牽拉與對(duì)抗?fàn)坷浞?，可為后續(xù)直腸后間隙的分離提供更為充分的張力。IMA血管根部的裸化，便于有效清掃第253組淋巴結(jié)及保留LCA[38，40]。手術(shù)入路選擇（三）中間聯(lián)合頭側(cè)入路簡(jiǎn)要操作流程：（1）將小腸腸袢推移至右中上腹，顯露十二指腸懸韌帶和十二指腸水平段；（2）取骶岬最高點(diǎn)乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜，沿腹主動(dòng)脈右側(cè)表面向IMA頭側(cè)切開腹膜至IMA根部；（3）進(jìn)入Todlt間隙并鈍性分離和拓展至降結(jié)腸?乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜處；（4）切開十二指腸下緣與IMA根部之間的側(cè)腹膜，提起該處后腹膜沿IMV下方拓展IMA頭側(cè)部的Todlt間隙至降結(jié)腸側(cè)腹膜；（5）貫通左結(jié)腸后間隙和乙狀結(jié)腸后間隙，顯露IMA、IMV和LCA，離斷相關(guān)血管根部，保留LCA。手術(shù)入路選擇頭側(cè)中間入路符合傳統(tǒng)中間入路的手術(shù)方式，容易找到正確的間隙，有利于血管和神經(jīng)保護(hù)。IMA頭側(cè)和尾側(cè)的Todlt間隙被完全貫通打開，為腸系膜下血管的處理以及第253組淋巴結(jié)的清掃帶來