2023年神經(jīng)外科應(yīng)急預(yù)案

曲靖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

（修訂版）

護(hù)

理

應(yīng)

急

預(yù)

案

神經(jīng)外科制

二o一二年H^一月

目錄（一）

一、停水和忽然停水時的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案..................1

二、停電和忽然停電時的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案..................2

三、火災(zāi)時日勺護(hù)理應(yīng)急預(yù)案.............................3

四、地震時日勺護(hù)理應(yīng)急預(yù)案............................4

五、患者猝死時的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案........................5

六、患者誤吸時的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案........................6

七、患者發(fā)生輸液反應(yīng)的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案................7

八、患者自殺的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案...........................8

九、住院患者發(fā)生墜床時應(yīng)急預(yù)案......................9

十、病房發(fā)生甲類、乙類傳染病或穎似傳染病患者時日勺護(hù)理

應(yīng)急預(yù)案..........................................11

目錄（二）

一、發(fā)生空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案............................12

二、口腔護(hù)理窒息應(yīng)急預(yù)案...........................13

三、急性肺水腫應(yīng)急預(yù)案..............................15

四、暈針或暈血應(yīng)急預(yù)案..............................16

五、溶血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案...............................17

六、藥液外滲性損傷應(yīng)急預(yù)案........................19

七、誤抽動脈血應(yīng)急預(yù)案.............................22

八、輸液發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案........................23

九、輸血性過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案..........................25

十、輸血致非溶血性發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案.................26

H、靜脈炎應(yīng)急預(yù)案..............................27

十二、藥物引起日勺過敏性休克應(yīng)急預(yù)案.................29

目錄（三）

十三、神經(jīng)外科氣管套管脫落日勺應(yīng)急預(yù)案...............31

十四、神經(jīng)外科氣管插管脫管的應(yīng)急預(yù)案...............33

十五、呼吸機(jī)使用過程中發(fā)生故障日勺應(yīng)急預(yù)案...........35

十六、脫機(jī)后非計劃性拔管時應(yīng)急預(yù)案.................37

十七、神經(jīng)外科頭部引流管脫落的應(yīng)急預(yù)案.............38

十八、癲癇發(fā)作時的應(yīng)急預(yù)案..........................39

十九、監(jiān)護(hù)室忽然斷電日勺應(yīng)急預(yù)案......................41

二十、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案...............43

二十一、動、靜脈置管脫出日勺應(yīng)急預(yù)案.................45

二十二、胃管脫出時應(yīng)急預(yù)案..........................46

二十三、尿管脫出的應(yīng)急預(yù)案..........................47

二十四、凍傷的應(yīng)急預(yù)案...............................48

二十五、腦疝患者日勺應(yīng)急預(yù)案.......................49

二十六、緊急狀態(tài)下護(hù)理人員調(diào)配預(yù)案...............51

二十七、神經(jīng)外科消防應(yīng)急處理方案...............

發(fā)生空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案（2023年制定）

（-）防止及處理

1.輸液前認(rèn)真檢查輸液器各連接與否緊密，有無松脫。

2.穿刺前排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣。

3.輸液過程中及時更換或添加藥液，防止液體走空。

4.輸液完畢后及時拔針，加壓輸液，應(yīng)有專人守護(hù)。

（二）處理流程

口腔護(hù)理窒息的J應(yīng)急預(yù)案(2023年制定)

(-)防止及處理

1.操作前清點棉球的數(shù)量、每次擦洗時只能夾一種棉球，以

免遺漏棉球在口腔，操作結(jié)束后，再次查對棉球的數(shù)量，認(rèn)真檢

查口腔內(nèi)有無遺留物。

2.對于清醒病人，操作前問詢其有無假牙；昏迷病人，操作

前仔細(xì)檢查牙齒有無松、脫，假牙與否活動等。如為活動假牙，

操作前取下寄存于有標(biāo)識日勺冷水杯中。

3.對于興奮、躁動、行為紊亂日勺病人盡量在其較安靜的狀況

下進(jìn)行口腔護(hù)理，操作時，最佳取坐位；昏迷、吞咽功能障礙日勺

病人，應(yīng)采用側(cè)臥位，棉球不適宜過濕以防誤吸。夾取棉球最佳

使用彎止血鉗，不易松脫。

4.如病人出現(xiàn)窒息，應(yīng)及時處理。迅速有效清除吸入日勺異物,

及時解除呼吸道梗阻。采用一摳、二轉(zhuǎn)、三壓、四吸的措施。一

摳即用中、示指從病人口腔中摳出或用血管鉗取出異物，這是最

迅速有效的措施。二轉(zhuǎn)即將病人倒轉(zhuǎn)180°,頭面部向下，用手拍

擊背部，運(yùn)用重力作用使異物滑落。三壓是讓病人仰臥，用拳向

上推壓其腹部，或讓病人站立或坐位，從身后將其攔腰抱住，一

手握拳頂住其上腹部，另一手握住此拳，以迅速向上的沖力反復(fù)

沖壓腹部，運(yùn)用空氣壓力將異物沖出喉部，假如讓腹部對準(zhǔn)椅背

或桌角用力向上擠壓，效果更佳；但應(yīng)注意防止腹腔內(nèi)臟器，尤

其是肝臟擠壓傷。四吸即運(yùn)用吸引器負(fù)壓吸出阻塞日勺痰液或液體

物質(zhì)。

5?假如異物已進(jìn)入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，先用粗

針頭在環(huán)狀軟骨下1—2cm處刺入氣管，以爭取時間行氣管插管，

在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時行氣管切開術(shù)解除呼吸困難。

（二）處理流程

觀測生命征并記錄

急性肺水腫應(yīng)急預(yù)案（2023年制定）

（-）防止措施

1.輸液前認(rèn)真評估病情、年齡、藥物性質(zhì)。

2.嚴(yán)格控制輸液速度，尤其對老年、小兒、心臟病患者速度

不適宜過快，液量入適宜過多。

3.詳細(xì)告知不隨意調(diào)整滴速。

4.常常巡視輸液病人，防止體位或肢體變化而加緊或減慢滴速。

U）處理流程

暈針或暈血應(yīng)急預(yù)案（2023年制定）

一、防止及處理

1.要消除患者的焦急緊張情緒和膽怯心理，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，做

好解釋工作，有陪伴者可在患者旁邊扶持協(xié)助，給患者以心理安慰,

教會病人放松技巧，盡量做到身心放松，減輕疼痛與不適。

2.與患者交談，理解患者日勺基本狀況，分散患者的注意力。

3.協(xié)助患者取合適體位、姿勢，以利機(jī)體放松，尤其是易發(fā)

生暈針或暈血患者可采用平臥位。

4.純熟掌握操作技術(shù)，操作應(yīng)輕柔、精確，做到一針見血，

減少刺激。

5.注意觀測病情變化，發(fā)現(xiàn)暈針或暈血時及時處埋。

6.發(fā)生暈針或暈血時，立即將患者抬到空氣流通處或吸氧。坐

位患者立即改為平臥位，以增長腦部供血，指壓或針灸人中、合谷穴。

口服熱開水或熱糖水，合適保暖，數(shù)分鐘后即可自行緩和。老年人或

有心臟病患者，防止發(fā)生心絞痛，心肌梗死或腦部疾病等意外。

二、處理流程

方明焰由老檜到桑與湍涌加的服氟

平臥待

(-)防止及處理

1.認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗。

2.加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格查對病人和供血者姓名、血袋號和

配血匯報有無錯誤，采用同型輸血。

3.取血時要輕拿輕放，運(yùn)送血液時不要劇烈震蕩；嚴(yán)格觀測

儲血冰箱溫度，并詳細(xì)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行血液保留規(guī)則，不可采用

變質(zhì)血液。

4.一旦懷疑發(fā)生溶血，應(yīng)立即停止輸血，維持靜脈通路，及

時匯報醫(yī)生。

5.溶血反應(yīng)發(fā)生后，立即抽取受血者靜脈血加肝素抗凝劑，

分離血漿，觀測血漿色澤，若呈粉紅色，可協(xié)助診斷，同步測定

血漿游離血紅蛋白量。

6.查對受血者與供血者姓名和ABO血型、Rh血型。用保留

于冰箱中日勺受血者與供血者血樣、新采集日勺受血者血樣、血袋中

血樣，重做ABO血型、Rh血型、不規(guī)則抗體及交叉配血試驗。

7.抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢查，以排除細(xì)菌污染反應(yīng)。

8.維持靜脈輸液，以備急救時靜脈給藥。

9.口服或靜脈滴注碳酸氫鈉以堿化尿液，防止或減少血紅蛋

白結(jié)晶阻塞腎小管。

10.雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)或雙腎超短波

透熱療法，以解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟。

11.嚴(yán)密觀測生命體征和尿量、尿色的變化并記錄。同步做

尿血紅蛋白測定。對少尿、無尿者，按急性腎功能衰竭護(hù)理。如

出現(xiàn)休克癥狀，予以抗休克治療。

（二）處理流程

整翻題嬲蠅磐區(qū)翳本制定）

一、防止措施

1.在光線充足的環(huán)境下，認(rèn)真選擇有彈性的血管進(jìn)行穿刺。

2.選擇合適的頭皮針，針頭無倒鉤。

3.在針頭穿入血管后繼續(xù)往前推進(jìn)0.5cm,保證針頭在血管

內(nèi)。妥善固定針頭。防止在關(guān)節(jié)活動處進(jìn)針。

4.注射時加強(qiáng)觀測，加強(qiáng)巡視，盡早發(fā)現(xiàn)以采用措施，及時

處理，杜絕外滲性損傷，尤其是壞死性損傷時發(fā)生。

5.推注藥液不適宜過快。一旦發(fā)現(xiàn)推藥阻力增長，應(yīng)檢查穿

刺局部有無腫脹，如發(fā)生藥液外滲，應(yīng)中斷注射。拔針后局部按

壓。另選血管穿刺。

二、處理流程

化療藥或?qū)植坑写碳と丈姿幬?，宜進(jìn)行局部封閉治療，

血管收縮藥外滲,可采用仔上腺素能拮抗劑酚妥拉明5—10mg容于20ml生理鹽水中作局部浸潤,

以擴(kuò)張血管；更換輸液部位，同步給3%醋酸鉛局部溫?zé)岱?。因醋酸鉛系金屬性收斂藥，低濃度

高滲藥液外滲，應(yīng)立即停止在該部位輸液，并用0.25普魯卡因5—20mg溶解透明質(zhì)酸酶50-

250U,注射于滲液同部周圍，囚透明質(zhì)酶有增進(jìn)藥物擴(kuò)散、稀釋吸取作用。藥物外滲超過24h

抗腫瘤藥物外滲者，應(yīng)盡早抬高患肢，局部冰敷，使血管收縮并減少藥物吸取。陽離子溶液外滲

一、過敏反應(yīng)防止措施

1.護(hù)理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)叵詢患者與否有該藥物過敏

史，按規(guī)定做過敏試驗，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗。

2,對的實行藥物過敏試驗，過敏試驗藥液現(xiàn)配現(xiàn)用。

3.皮試觀測期間，囑患者不可隨意離開。注意觀測患者有無

異常不適反應(yīng)，對的判斷皮試成果，該藥試驗成果陽性患者或?qū)?/p>

該藥有過敏史者，禁用此藥。同步在該患者醫(yī)囑單、過敏史單、

執(zhí)行單上注明過敏藥物名稱，并告知患者及其家眷。

4.經(jīng)藥物過敏試驗后凡接受該藥治療的患者，停用此為3天

以上，應(yīng)重做過敏試驗，方可再次用藥。

5.抗生素類藥物應(yīng)配制后第一時間內(nèi)使用。

6.凡第一次使用會引起過敏日勺藥物時治療盤內(nèi)備腎上腺素1

支、尼可剎米、洛貝林等藥液。

二、過敏性休克的緊急預(yù)案

1.患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止藥物，使患者平臥，

就地急救，并告知醫(yī)生。

2.立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml,若癥狀不緩和，遵醫(yī)囑

每隔30分鐘再次注射腎上腺素0.5mm,直至脫離危險。

3.吸氧，保持呼吸道暢通，必要時進(jìn)行氣管插管或氣管切開。

4.建立靜脈輸液管路，補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑使用升壓藥和抗

組織胺藥物。

5.若呼吸、心臟驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

6.親密觀測患者的意識和生命體征的變化。

7.做好急救記錄。

三、處理流程圖

立即停藥，使病人平臥

立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml,小兒劑量酌減

予以氧氣吸入，改善缺氧癥狀。喉頭水腫引起窒息時，應(yīng)盡快施行氣管切開

誤抽動脈血應(yīng)急預(yù)案(2023年制定)

(-)防止及處理

1.精確掌握股靜脈的解剖位置，股靜脈在股動脈內(nèi)側(cè)約0.5cm

處。

2.對日勺日勺穿刺措施：洗手后用消毒液消毒手指，于股三角區(qū)

捫股動脈搏動或找骼前上棘和恥骨結(jié)節(jié)聯(lián)線中點的措施作股動脈

定位，并用手指加以固定;右手持注射器，針頭和皮膚呈直角或45

度角，在股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入，見抽出暗紅色血，示已達(dá)股

靜脈。

3.如抽出為鮮紅色血液，即提醒穿入股動脈，應(yīng)立即拔出針

頭，緊壓穿刺處5?10分鐘，直至無出血為止，再重新穿刺抽血。

(-)處理流程

輸液發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案(2023年制定)

(-)防止措施

1.加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對，認(rèn)真檢查藥物及用品；嚴(yán)禁

使用不合格的輸液器具。

2.改善安甑的割鋸與消毒。采用安甑鋸痕后用消毒棉簽消毒

一次后折斷，能到達(dá)無菌目日勺，且操作簡便，省時省力。

3.改善加藥日勺習(xí)慣進(jìn)針措施。，將加藥時習(xí)慣日勺垂直進(jìn)針改為

斜角進(jìn)針，針頭斜面的反方向用力，可減少膠塞碎屑和其他雜質(zhì)

落入瓶中的機(jī)會；防止加藥時使用大針頭及多次穿刺瓶塞。

4.加強(qiáng)加藥注射器使用日勺管理，加藥注射器要嚴(yán)格執(zhí)行一人

一具，不得反復(fù)使月。

5.防止液體輸入操作污染。靜脈輸液過程嚴(yán)格遵守操作規(guī)程

及無菌技術(shù)原則。

6.過硬的穿刺技術(shù)及穿刺后日勺良好固定可防止反復(fù)穿刺靜脈

增長日勺污染。輸液中常常巡視觀測可防止輸液速度過快而發(fā)生日勺

熱原反應(yīng)。

7.合理用藥注意藥物配伍禁忌。多種藥物聯(lián)用盡量采用小包

裝溶液分類輸入。兩種以上藥物配伍時，注意配伍禁忌，配制后

要觀測藥液與否變色、沉淀，混濁。配制粉劑藥物要充足振搖，

使藥物完全溶解方可使用。液體現(xiàn)用現(xiàn)配可防止毒性反應(yīng)及溶液

污染。

（二）處理流程

輸血性過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案(2023年制定)

(-)防止及處理

1.勿選用有過敏史日勺獻(xiàn)血員。

2.獻(xiàn)血者在采血前4小時內(nèi)不適宜吃高蛋白、高脂肪伙食，

宜食用少許清淡飲食或糖水。

3.既往有輸血過敏史者應(yīng)盡量防止輸血，若因病情需要須輸

血時，應(yīng)輸注洗滌紅細(xì)胞或冰凍紅細(xì)胞，輸血前半小時口服抗組

胺藥或使用類固醇類藥物。

4.輸血前詳細(xì)問詢患者的過敏史，理解患者日勺過敏原，尋找

對該過敏原無接觸兄的供血者。

5.病人僅體現(xiàn)為局限性皮膚搔癢、尊麻疹或紅斑時，可減慢輸

血速度，不必停止輸血，口服抗組胺藥如苯海拉明25mg,繼續(xù)觀測。

(-)處理流程

輸血致非溶血性發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案(2023年制定)

(-)防止及處理

1.嚴(yán)格血庫保養(yǎng)液和輸血用品管理，用一次性輸血器，可清

除致熱原。

2.輸血前進(jìn)行白細(xì)胞交叉配合試驗，選用洗滌紅細(xì)胞或用尼

龍濾柱過濾血液移除大多數(shù)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，可以減少免疫反

應(yīng)所致日勺發(fā)熱。

3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無嚴(yán)格無菌技術(shù)操作

4.認(rèn)真執(zhí)行輸血操作規(guī)程。

5.血液取回后在室溫下寄存30分鐘再輸入。

6.認(rèn)真評估患者，提前進(jìn)行干預(yù)。

(-)處理流程

(-)防止及處理

1.1格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，防止操作中局中消毒不嚴(yán)密

或針頭被病情需要，另配血輸入要固定牢固，

以防針頭擺動引起靜脈損傷而卜發(fā)靜脈炎，對長期靜脈輸液者應(yīng)

有計劃地;

2.一般狀況下，嚴(yán)禁在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補(bǔ)液。輸液

最佳選用上肢靜脈，因下肢靜脈血流緩慢而易產(chǎn)生血栓和炎癥,

輸入刺激性較強(qiáng)的藥物時，應(yīng)盡量選用粗血管。

3.輸入非生理pH值藥液時，合適加入緩沖劑，使pH盡量

靠近74為宜，輸注氨基酸類或其他高滲藥液時，應(yīng)與其他液體混

合輸入，并且輸入速度要慢，使其有充足稀釋過程。

4.嚴(yán)格控制藥物日勺濃度和輸液速度。輸注刺激性藥物的濃度

要合適，且輸注的速度要均勻而緩慢，因藥物濃度過高或輸液速

度過快都易刺激血管引起靜脈炎。

5.在輸液過程中，要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防輸液微粒

進(jìn)入血管。

6.嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌，每瓶藥液聯(lián)合用藥，以不超過2?

3種為宜。

7.在使用外周靜脈留置針期間，每日用TDP燈照射穿刺肢

體2次，每次30min。輸液過程中，持續(xù)熱敷穿刺肢體，有助于

血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)，增強(qiáng)了病人局部的抗炎能力。

8.營養(yǎng)不良、免疫力低下日勺病人，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對

血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對局部炎癥抗炎能力。

9.盡量防止選擇下肢靜脈置留置針，如特殊狀況或病情需要在

下肢靜脈穿刺，輸液時可抬高下肢20?30。，加緊血液回流，縮短

藥物和液體在下肢靜脈日勺滯留時間，減輕其對下肢靜脈日勺刺激。

10.加強(qiáng)留置針留置期間日勺護(hù)理，針眼周圍皮膚每日用碘酒、

酒精消毒后針眼處再蓋以酒精棉球和無菌紗布予以保護(hù)。持續(xù)輸

液者，應(yīng)每日更換輸液器1次。

11.如合并全身感染，應(yīng)用抗生素治療。

（二）處理流程

藥物引起的過敏性休克應(yīng)急預(yù)案（2023年制定）

一、過敏反應(yīng)防止措施

1.護(hù)理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)叵詢患者與否有該藥物過敏

史，按規(guī)定做過敏試驗，凡有過敏史者禁忌做該藥物日勺過敏試驗。

2.對日勺實行藥物過敏試驗，過敏試驗藥液現(xiàn)配現(xiàn)用。

3.皮試觀測期間，囑患者不可隨意離開。注意觀測患者有無

異常不適反應(yīng)，對的判斷皮試成果，該藥試驗成果陽性患者或?qū)?/p>

該藥有過敏史者，禁用此藥。同步在該患者醫(yī)囑單、過敏史單、

執(zhí)行單上注明過敏藥物名稱，并告知患者及其家眷。

4.經(jīng)藥物過敏試驗后凡接受該藥治療的患者，停用此藥3天

以上，應(yīng)重做過敏試驗，方可再次用藥。

5.抗生素類藥物應(yīng)配制后第一時間內(nèi)使用。

6.凡第一次使用會引起過敏日勺藥物時治療盤內(nèi)備腎上腺素1

支、尼可剎米、洛貝林等藥液。

二、過敏性休克的緊急預(yù)案

1.患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止藥物，使患者平臥，

就地急救，并告知醫(yī)生。

2.立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml,若癥狀不緩和，遵醫(yī)囑

每隔30分鐘再次注射腎上腺素0.5mm,直至脫離危險。

3.吸氧，保持呼吸道暢通，必要時進(jìn)行氣管插管或氣管切開。

4.建立靜脈輸液管路，補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑使用升壓藥和抗

組織胺藥物。

5.若呼吸、心臟驟停，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

6.親密觀測患者的意識和生命體征的變化。

7.做好急救記錄。

三、處理流程圖

神經(jīng)外科氣管套管脫落日勺應(yīng)急預(yù)案

一、防止措施

（一）選擇氣管套管時，應(yīng)型號、大小合適。

（二）套管系帶必須打死結(jié)固定于頸后部，松緊以能進(jìn)一指為宜C

（三）吸痰更換敷料時，動作應(yīng)輕柔，措施對時，減少刺激，以免強(qiáng)烈

刺激病人嗆咳而導(dǎo)致氣管套管脫出。

（四）定期氣囊充盈度，若氣囊漏氣，應(yīng)立即匯報醫(yī)師，必要時協(xié)助醫(yī)

師更換氣管套管。

（五）清潔、消毒內(nèi)套管時，應(yīng)一手固定外套管，另一手拔出內(nèi)套管。

（六）對小兒、有精神癥狀、意識不清醒的病人使用約束帶約束雙手，

以防止自行拔管。

（七）向意識清醒的病人解釋氣管切開的目的，意義和配合規(guī)定，并安

撫病人，加強(qiáng)交流溝通，及時處理病人不適。

（八）使用呼吸機(jī)時，靈活固定呼吸回路，酌情使用機(jī)械支撐臂，以防

牽拉氣管套管及回路打折。

（九）翻身或搬移病人時，應(yīng)斷開呼吸機(jī)連接。

（十）氣管切開術(shù)后48小時內(nèi)，應(yīng)備氣管切開包及簡易呼吸氣器于床旁。

二、應(yīng)急處理措施

（一）一旦確定氣管外套管脫出，立即用氣管撐開鉗撐開氣管切口，立

即告知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生，緊急插入氣管套管或重新做氣管切開術(shù)，醫(yī)生未

到之前，護(hù)士應(yīng)持續(xù)撐開氣管切口，清理呼吸道分泌，保證有效吸02。

（二）嚴(yán)密觀測患者面色、呼吸及血氧飽和度參數(shù)，及時處理并發(fā)癥。

（三）重新置管后，妥善固定氣管套管。

（四）做好各項記錄。

（五）整頓床單元，安撫患者及家眷。

三、處理流程圖

神經(jīng)外科氣管插管脫出日勺應(yīng)急預(yù)案

一、防止措施

（一）氣管插管后，聽診肺部呼吸音，評估插管位置，深度并記錄。

（二）妥善固定氣管插管，應(yīng)用膠布蝶形固定，定期檢查氣囊充盈度，

若氣囊漏氣，應(yīng)立即匯報醫(yī)生，必要時請麻醉科醫(yī)師重新氣管插管。

（三）對小兒、有精神癥狀、意識不清醒的病人使用約束帶約束雙手，

以防止自行拔管。

（四）向意識清醒的病人解釋氣管插管的目的，意義和配合規(guī)定，并安

撫病人，加強(qiáng)交流溝通，及時處理病人不適。

（五）使用呼吸機(jī)時，靈活固定呼吸回路，酌情使用機(jī)械支撐臂，以防

牽拉氣管插管及回路打折。

（六）翻身或搬移病人時，斷開呼吸機(jī)連接。

（七）吸痰、口腔護(hù)理時，動作應(yīng)輕柔，措施對日勺，減少刺激，以免強(qiáng)

烈刺激病人嗆咳而導(dǎo)致氣管插管脫出。

（八）備簡易呼吸器于床旁。

二、應(yīng)急處理措施

（一）氣管插管一旦脫出，立即告知醫(yī)生，連接好簡易呼吸器。

（二）嚴(yán)密觀測病人面色、呼吸及SP02參數(shù)，經(jīng)口鼻腔清理呼吸氣道分

泌物，保證有效吸02。

（三）評估病人意識，自主呼吸狀況，若需重新插管，立即告知麻醉科

醫(yī)生，予以重新氣管插管，若無需重新插管，遵醫(yī)囑改鼻塞或面罩吸02,

清醒病人指導(dǎo)其自主呼吸，有效咳嗽。

（四）行氣管插管術(shù)后，妥善固定好插管。

（五）嚴(yán)密觀測生命體征，并認(rèn)真記錄。

（六）整頓床單元，安撫病人及家眷。

三、處理流程圖

呼吸機(jī)使用過程中發(fā)生故障日勺應(yīng)急預(yù)案

一、防止措施

（一）值班護(hù)士應(yīng)熟知本病房，本班次使用呼吸病人的病情。

（二）護(hù)理人員應(yīng)純熟掌握呼吸機(jī)報警事項的原因及處理措施，及時解

除呼吸機(jī)報警及故障，保證呼吸機(jī)正常運(yùn)行。

（三）對帶有蓄電泡的呼吸機(jī)，平時應(yīng)定期充電，使蓄電池一直處在飽

和狀態(tài)，以保證在出現(xiàn)突發(fā)狀況時能正常運(yùn)行。

（四）備用呼吸機(jī)應(yīng)做到“五定一及時“完好率達(dá)100%,以備使用。

（五）護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程對的使用呼吸機(jī)，防止人為原因損壞

呼吸機(jī)。

（六）對使用呼吸機(jī)的患者，床旁應(yīng)備簡易呼吸器。

二、應(yīng)急處理措施:

（一）在患者使用呼吸機(jī)過程中，如遇呼吸機(jī)不能正常工作，護(hù)士應(yīng)立

即分離呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管連接口，嚴(yán)密觀測患者的呼吸、心率、面色、意

識和SP02參數(shù)，根據(jù)患者的狀況，予以氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧，或用簡易呼吸器

輔助呼吸。

（二）簡易呼吸器的使用措施：規(guī)律性地擠壓球體，將氣體送入肺中，

提供足夠日勺吸氣/呼氣時間（成人12?15次/min,小兒：14?20次/min）,

有氧源時，將氧流量調(diào)至8?10L/min,擠壓球囊1/2,潮氣量為6?8ml/kg；

無氧源時應(yīng)清除氧氣儲氣袋，擠壓球囊2/3,潮氣量為10ml/kg。

（三）將呼吸機(jī)與模擬肺連接，重新檢查氧源、氣源和電源，檢測機(jī)參

數(shù)如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)立即予以更換，更換后的呼吸機(jī)應(yīng)遵醫(yī)囑重新設(shè)定

呼吸機(jī)參數(shù)，檢測正常后，再重新將更換后的呼吸機(jī)與患者氣管導(dǎo)相連接。

（四）記錄故障呼吸機(jī)的編號和故障項目，以以便維修。

（五）在更換呼吸機(jī)正常送氣30min后，復(fù)查動脈血?dú)狻?/p>

三、處理流程圖

遵醫(yī)囑設(shè)定更換后的呼吸機(jī)參數(shù)，檢測正常后,

脫機(jī)后非計劃性拔管日勺應(yīng)急預(yù)案

一、防止措施

（一）脫機(jī)后，應(yīng)檢查人工氣道的固定狀況，保證固定穩(wěn)妥。

（二）對小兒、有精神癥、意識不清醒的病人使用約束帶約束雙手，以

防止自行拔管。

（三）向意識清醒的病人解釋保留人工氣道的目的、意義和配合規(guī)定，

安撫患者，加強(qiáng)巡視，及時處理病人不適。

二、緊急處理措施

（一）在患者進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練過程中，出現(xiàn)非計劃性拔管的，護(hù)士應(yīng)首先

予以面罩或鼻導(dǎo)管氧療，觀測患者的自主呼吸能力，血氧飽和度參數(shù)，咳

嗽排痰能力和血流動力學(xué)的指標(biāo)。

（二）將床頭抬高30—45°,鼓勵并協(xié)助患者排痰，記錄生命體征，如患

者有吞咽困難和咽痛時，遵醫(yī)囑予以處理。

三、拔管30imn后遵醫(yī)囑查動脈血?dú)狻?/p>

四、假如血?dú)夥治龀晒蛏碇笜?biāo)異常需要再次氣管插管時，應(yīng)立即

配合醫(yī)生實行氣管插管術(shù)，床旁準(zhǔn)備呼吸機(jī)開機(jī)備用。

五、做好各項記錄。

三、處理流程圖：

神經(jīng)外科頭部引流管脫落日勺應(yīng)急預(yù)案

一、防止措施

（一）對術(shù)后置入頭部引流管的患者，對的妥善固定引流管

（二）對意識不清，躁動的病人用約束帶合適約束四肢。

（三）對神志清醒的患者，向其解釋置管的目日勺，意義和注意事項，獲

得病人配合。

（四）翻身、移動病人時注意將引流管松開，防止?fàn)坷摮觥?/p>

二、緊急處理措施

（一）頭部引流管一旦脫出，立即匯報醫(yī)師。

（二）嚴(yán)密觀測患者意識，瞳孔及生命體征變化，遵醫(yī)囑精確、及時予

以對癥處理。

（三）若需再次手術(shù)，立即予以術(shù)前準(zhǔn)備，行急診手術(shù)。

三、處理流程圖：

癲癇發(fā)作的）應(yīng)急預(yù)案

一、防止措施及重要準(zhǔn)備

（一）囑患者準(zhǔn)時服藥或遵醫(yī)囑靜脈泵入抗癲癇藥物。

（二）對也許發(fā)生癲癇的患者應(yīng)加床檔保護(hù)，防止跌傷，床旁備好壓舌

板防止舌咬傷，做好病人的心理護(hù)理。

（三）教會患者及家眷一旦出現(xiàn)不適癥狀及時用信號燈告訴護(hù)理人員，

予以必要日勺處理措施。

（四）保持環(huán)境安靜，防止強(qiáng)光刺激

二、應(yīng)急處理措施

（一）患者發(fā)生癲癇時，應(yīng)立即讓病人平臥，防止摔傷，并告知醫(yī)生。

（二）解開衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)，及時吸痰和給氧，必要時行氣管

切開。

（三）取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板置于病人口腔的一側(cè)，上下

臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對抽搐的肢體不能用暴力按壓、以免骨折、

脫臼等。

（四）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。

（五）在發(fā)作期，護(hù)士需守護(hù)在床旁，直至病人清醒。

（六）護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀測患者日勺生命體征、意識及瞳孔的變化，注意有無

窒息、尿失禁等，如有異常應(yīng)及時告知醫(yī)師進(jìn)行處理。

（七）完善護(hù)理記錄嚴(yán)格交接班。

三、處理流程圖

立即平臥

告知醫(yī)生，加強(qiáng)防護(hù)、防止外傷

監(jiān)護(hù)室忽然斷電的應(yīng)急預(yù)案

一、防止措施

（一）合理用電，防止用電超負(fù)荷跳閘等狀況。

（二）監(jiān)護(hù)應(yīng)常備應(yīng)急照明設(shè)備，如應(yīng)急燈、電簡、蠟燭等，熟悉電動

力儀器的替代措施。

（三）帶有蓄電池日勺儀器，平時定期充電便蓄電池處在飽和狀態(tài)。

（四）使用呼吸機(jī)的患者，備好簡易呼吸器。

二、緊急處理措施

（一）假如忽然碰到意外停電，跳閘等緊急狀況下，護(hù)士應(yīng)立即打開應(yīng)

急照明燈或采用手電照明，安慰患者，同步告知值班醫(yī)生查看患者，觀測

患者面色、呼吸、心率及意識。

（二）觀測注射泵、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等工作狀況，積極采用補(bǔ)救措

施，保護(hù)患者的安全。

（三）立即與有關(guān)部門聯(lián)絡(luò)，匯報院總值班室，醫(yī)務(wù)部、維修隊、護(hù)理

部等，迅速采用多種措施，盡快恢復(fù)通電。

（四）假如蓄電池外在飽和狀態(tài)日勺呼吸機(jī)尚能繼續(xù)工作，護(hù)士應(yīng)觀測呼

吸機(jī)能否正常工作以及患者生命體征有無變化。

（五）當(dāng)呼吸機(jī)不能正常工作時，應(yīng)立即停止應(yīng)用呼吸機(jī)，迅速將簡易

呼吸器與患者人工氣道相連，輔助呼吸。

（六）需緊急藥物治療時，嚴(yán)格做好2人查對，遵醫(yī)囑用藥。

（七）停電期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)守護(hù)患者，以便隨時處理緊急狀況。

（八）恢復(fù)供電后，遵醫(yī)囑根據(jù)患者狀況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，重新將呼吸

機(jī)及患者人工氣道連接。

（九）精確記錄停電通過及患者生命體征。

三、處理流程圖

輸液過程中出現(xiàn)肺水腫日勺應(yīng)急預(yù)案

一、防止措施

（一）輸液前認(rèn)真評估病情、年齡、藥物性質(zhì)。

（二）嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，尤其對老年人、小朋友及心肺功能

不全的患者更需謹(jǐn)慎。

（三）詳細(xì)告知不可隨意調(diào)整滴速。

（四）加強(qiáng)巡視，防止體位或肢體變化而加緊或減慢滴速。

二、應(yīng)急處理措施

（一）立即停止輸液并迅速告知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理

（二）如病情容許可協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回

流，減輕心臟承擔(dān)同步安慰患者。

（三）予以高流量氧氣吸入6-8L/min,以提高肺泡壓力，減少肺泡內(nèi)毛

細(xì)血管滲出液的產(chǎn)生。濕化瓶內(nèi)加入20%—30%日勺乙醇以減少肺泡內(nèi)泡沫表

面的張力

（四）遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜，平喘、強(qiáng)心，利尿和擴(kuò)血管藥物。

（五）必要時進(jìn)行四肢輪番結(jié)扎。

三、處理流程圖

動、靜脈置管脫出日勺應(yīng)急預(yù)案

一、防止措施

1）動靜脈置管前應(yīng)先評估置管部位，盡量防止關(guān)節(jié)處穿刺，酌情使用

約束帶。

2）妥善固定置管，外加透明敷料固定。

3）指導(dǎo)患者擺放對的體位、翻身、搬運(yùn)等操作時動作應(yīng)輕柔。

4）注意觀測穿刺激的部位，及時發(fā)現(xiàn)置管移位脫出，及時予以處理。

5）向患者及家眷交待注意事項。

二、應(yīng)急措施

1）一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出血管外，立即撥出。

2）按壓穿刺部位，防止出血，動脈置管脫出者宜用紗布加壓穿刺部位

15—20分鐘。

3）必要時重新置管。

4）整頓床單，安撫患者及家眷。

5）做好記錄。

三、處理流程圖

胃管脫出日勺應(yīng)急預(yù)案

一、防止措施

（一）住院患者置有胃管，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查置入深度，位置，并做好標(biāo)

識。

（二）胃管固定規(guī)定牢固，穩(wěn)妥、松緊合適

（三）對神志不清或躁動的患者，雙上肢給保護(hù)性約束。

（四）對神清的患者交代留置胃管的目的、意義及注意事項，以獲得配

合。

（五）嚴(yán)格做好交接班

二、應(yīng)急處理措施

（一）發(fā)生胃管脫落，應(yīng)立即妥善處理，并匯報醫(yī)生。

（二）準(zhǔn)備用物重新置管

（三）及時更換污染的床單、被服

（四）安撫患者或家眷

（五）做好記錄

三、處理流程圖

尿管脫落日勺應(yīng)急預(yù)案

一、防止措施

（一）住院患者留有尿管、護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查尿管的位置、置入深度

（二）對神志不清或躁動的患者，四肢給俁護(hù)性約束。

（三）對神清時患者交待留置尿管的目的、意義及注意事項，以獲得配

合。

（四）導(dǎo)管固定規(guī)定牢固，穩(wěn)妥，位置對的

（五）固定期留有足夠長度，便于患者翻身活動時不致使尿管脫落移位

二、應(yīng)急處理措施

（一）發(fā)生尿管脫落，應(yīng)立即妥善處理并匯報醫(yī)生

（二）若有尿道出血現(xiàn)象立即匯報醫(yī)生處理

（三）準(zhǔn)備用物重新置管或配合醫(yī)生重新置管

（四）及時更換污染的床單、被服

（五）安慰患者及家眷

（六）做好詳細(xì)記錄

三、處理流程圖

凍傷日勺應(yīng)急預(yù)案

一、防止措施

（一）隨時觀測患者病情變化及體溫變化狀況.

（二）對使用冰敷的患者應(yīng)定期更換冰敷部位，觀測局部皮膚狀況，如

發(fā)生皮膚蒼白、青紫、麻木感時立即停止使用。

（三）隨時檢查冰袋、布套潮濕后或冰融化后立即更換。

（四）物理降溫時應(yīng)避開枕后，耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊、足底部。

二、應(yīng)急處理措施

（一）迅速撤離致傷原因，防止繼續(xù)受凍；

（二）抓緊時間盡早迅速復(fù)溫；

（三）局部涂敷凍傷膏；

（四）改善局部微循環(huán)；

（五）抗休克，抗感染和保暖；

（六）應(yīng)用內(nèi)服活血化瘀等藥物

三、處理流程圖

腦疝患者日勺應(yīng)急預(yù)案

一、防止措施

（一）積極配合治療，保持情緒穩(wěn)定，防止血壓升高。

（二）抬高床頭15-30度，減少顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。

（三）遵醫(yī)囑準(zhǔn)時按量實行治療護(hù)理措施。

（四）嚴(yán)密觀測病情變化，如有異常及時匯報。

二、緊急處理措施

（一）腦疝患者常見先兆癥狀有：劇烈頭痛、頻繁繁嘔吐、血區(qū)上升、

一側(cè)膛孔散大，脈搏慢而有力，伴有不一樣程度的意識障礙，健側(cè)肢體活

動障礙等。人員發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀時，立即置患者側(cè)臥位或仰臥位,

頭偏向一側(cè)，患者煩躁時，要防止墜床。立即告知醫(yī)生，迅速建立靜脈通

路，遵醫(yī)囑給脫水、減少顱內(nèi)壓藥物，一般使用20%甘露醇250ml迅速靜滴、

速尿針10?20mg靜脈注射。

（二）其他護(hù)理人員迅速予以氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤、及時

吸凈嘔吐物及痰液，同步予以心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

（三）嚴(yán)密觀測患者意識、瞳孔、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度日勺

變化，及時匯報醫(yī)