患者登記和醫(yī)療文書管理制度

患者登記和醫(yī)療文書管理制度?一、總則1.目的為規(guī)范患者登記工作流程，確?；颊咝畔蚀_、完整、及時錄入系統(tǒng)，加強醫(yī)療文書的書寫、審核、歸檔與保管，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、各部門涉及患者登記及醫(yī)療文書管理的相關(guān)工作。3.職責分工醫(yī)院信息管理部門負責醫(yī)院信息系統(tǒng)的維護與管理，保障患者登記模塊的正常運行，對患者基本信息錄入的準確性進行技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。制定并完善患者登記相關(guān)的數(shù)據(jù)標準和操作規(guī)范，確保信息系統(tǒng)與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)的兼容性和數(shù)據(jù)交互的準確性。各臨床科室負責本科室患者的登記工作，確?；颊呋拘畔ⅰ⒃\療信息等準確、完整地錄入信息系統(tǒng)。組織本科室醫(yī)護人員學習醫(yī)療文書書寫規(guī)范，督促醫(yī)護人員及時、準確地書寫各類醫(yī)療文書，并負責本科室醫(yī)療文書的初步審核。醫(yī)務(wù)管理部門負責監(jiān)督、檢查醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，制定醫(yī)療文書質(zhì)量考核標準，定期組織醫(yī)療文書質(zhì)量檢查和評比活動。對重大醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故涉及的醫(yī)療文書進行調(diào)查、分析和鑒定，提出處理意見。護理部門指導(dǎo)和監(jiān)督護理人員書寫護理文書，確保護理文書書寫規(guī)范、準確、及時。參與醫(yī)療文書質(zhì)量檢查，對護理文書質(zhì)量進行評估和反饋。病案管理部門負責醫(yī)療文書的收集、整理、歸檔、保管和借閱工作，確保醫(yī)療文書的完整性和安全性。按照相關(guān)規(guī)定和標準，對歸檔的醫(yī)療文書進行分類、編目和索引，便于查詢和利用。

二、患者登記管理1.登記流程患者就診前患者通過醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、電話等渠道預(yù)約掛號，掛號人員根據(jù)患者提供的信息，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中進行初步登記，包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號碼、就診科室、預(yù)約時間等。對于首次來院就診的患者，掛號人員應(yīng)告知患者在就診時攜帶有效身份證件，以便準確錄入患者信息?；颊呔驮\時患者到達醫(yī)院后，在掛號處或自助終端機取號，掛號人員再次核對患者身份信息，并將就診號關(guān)聯(lián)到患者登記信息中?；颊咔巴鄳?yīng)科室就診，科室醫(yī)護人員在接診時，再次核對患者身份信息，確保準確無誤。對于患者基本信息發(fā)生變更的情況，如聯(lián)系方式、地址等，醫(yī)護人員應(yīng)及時在信息系統(tǒng)中進行更新。醫(yī)護人員根據(jù)患者的診療情況，在信息系統(tǒng)中錄入患者的癥狀、診斷、檢查檢驗結(jié)果、治療方案等詳細信息。對于需要進行手術(shù)、特殊檢查或治療的患者，應(yīng)在信息系統(tǒng)中進行相應(yīng)的手術(shù)、檢查或治療預(yù)約登記，并記錄預(yù)約時間、預(yù)約科室等信息?；颊呔驮\后患者完成診療后，科室醫(yī)護人員應(yīng)在信息系統(tǒng)中記錄患者的治療效果、出院時間、出院診斷等信息。對于出院患者，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理出院手續(xù)，并將出院小結(jié)、診斷證明等相關(guān)醫(yī)療文書及時歸檔。信息管理部門定期對患者登記信息進行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。同時，對患者登記信息進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。2.信息錄入要求準確性錄入的患者信息應(yīng)與患者提供的有效身份證件一致，確保姓名、性別、年齡、身份證號碼等基本信息準確無誤。對于患者的癥狀、診斷、檢查檢驗結(jié)果等醫(yī)療信息，應(yīng)如實、準確地錄入，避免錄入虛假或錯誤信息。完整性患者登記信息應(yīng)涵蓋患者的基本信息、就診信息、診療信息等各個方面，確保信息的完整性。對于患者的過敏史、家族史、既往史等重要信息，應(yīng)詳細錄入。在錄入患者診療信息時，應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求，完整填寫各項內(nèi)容，如檢查檢驗申請單、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄等。及時性醫(yī)護人員應(yīng)在患者就診過程中及時錄入相關(guān)信息，確保信息的及時性。對于緊急情況或需要及時處理的患者信息，應(yīng)優(yōu)先錄入，并及時通知相關(guān)人員。信息管理部門應(yīng)及時對新錄入的患者信息進行審核和處理，確保信息能夠及時準確地存儲在信息系統(tǒng)中。3.患者身份識別多種識別方式在患者登記、就診、檢查、治療、用藥等各個環(huán)節(jié)，均應(yīng)嚴格執(zhí)行患者身份識別制度。采用至少兩種以上的身份識別方式，如姓名、就診號、身份證號碼、醫(yī)保卡號碼等，確保準確識別患者身份。鼓勵使用條碼識別、指紋識別、人臉識別等信息化技術(shù)手段進行患者身份識別，提高識別的準確性和效率。特殊情況處理對于無法提供有效身份證件或身份信息不明確的患者，醫(yī)護人員應(yīng)在信息系統(tǒng)中進行特殊標識，并采取其他有效的身份識別措施，如讓患者簽署身份確認書等，確?；颊呱矸莸奈ㄒ恍院蜏蚀_性。在進行手術(shù)、輸血、特殊檢查等關(guān)鍵操作前，醫(yī)護人員應(yīng)再次核對患者身份信息，確保操作的準確性和安全性。

三、醫(yī)療文書管理1.醫(yī)療文書種類病歷包括門診病歷和住院病歷。門診病歷是患者在門診就診過程中形成的醫(yī)療記錄，應(yīng)包含患者基本信息、就診記錄、檢查檢驗結(jié)果、診斷、治療方案等內(nèi)容。住院病歷是患者住院期間形成的全面醫(yī)療記錄，涵蓋患者入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、出院記錄等多個部分。護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、出院護理小結(jié)等。護理文書應(yīng)準確記錄患者的護理情況、病情變化、護理措施及效果等信息，為醫(yī)療護理工作提供依據(jù)。檢查檢驗報告包括各種實驗室檢查報告、影像學檢查報告等。檢查檢驗報告應(yīng)客觀、準確地反映患者的檢查檢驗結(jié)果，并由具有相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)人員出具報告。醫(yī)療證明文件包括診斷證明、病假證明、轉(zhuǎn)院證明等。醫(yī)療證明文件應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的格式和流程開具，確保內(nèi)容真實、準確，并加蓋醫(yī)院公章。2.醫(yī)療文書書寫規(guī)范基本要求醫(yī)療文書應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水或中性筆書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求書寫，各項記錄應(yīng)及時、準確、完整。記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實，避免主觀臆斷和虛假記錄。醫(yī)療文書書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語和中文簡化字，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫規(guī)范門診病歷應(yīng)在患者就診時及時書寫，急診病歷應(yīng)在接診后及時完成。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見等。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。入院記錄應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)及時、準確地記錄患者病情變化、診療過程、上級醫(yī)師查房意見、會診記錄、手術(shù)記錄、病情告知等內(nèi)容。護理文書書寫規(guī)范體溫單應(yīng)按照規(guī)定的時間間隔準確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，并繪制相應(yīng)的曲線。醫(yī)囑單應(yīng)準確記錄醫(yī)生下達的醫(yī)囑內(nèi)容，包括醫(yī)囑時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)生簽名等。護理記錄單應(yīng)記錄患者的病情觀察、護理措施及效果、患者的心理狀態(tài)等信息。手術(shù)護理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，記錄手術(shù)名稱、手術(shù)時間、術(shù)中情況、患者生命體征、出入液量等內(nèi)容。出院護理小結(jié)應(yīng)在患者出院前完成，總結(jié)患者住院期間的護理情況、康復(fù)情況、出院指導(dǎo)等內(nèi)容。檢查檢驗報告書寫規(guī)范檢查檢驗報告應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的格式填寫，包括患者基本信息、檢查檢驗項目、檢查檢驗結(jié)果、報告日期、報告醫(yī)生簽名等內(nèi)容。檢查檢驗結(jié)果應(yīng)使用規(guī)范的計量單位，并注明正常參考值范圍。對于異常檢查檢驗結(jié)果，報告醫(yī)生應(yīng)在報告中注明異常情況，并給出初步的分析和建議。檢查檢驗報告應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)人員審核后簽發(fā)，確保報告的準確性和可靠性。3.醫(yī)療文書審核科室內(nèi)部審核各臨床科室應(yīng)建立醫(yī)療文書審核制度，由科室主任或副主任醫(yī)師負責對本科室醫(yī)護人員書寫的醫(yī)療文書進行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量、內(nèi)容完整性、準確性、規(guī)范性等方面。科室主任或副主任醫(yī)師應(yīng)定期對醫(yī)療文書進行抽查審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給書寫人員，并督促其進行修改。對于重大醫(yī)療決策、疑難病例討論等重要醫(yī)療文書，應(yīng)進行重點審核。醫(yī)務(wù)管理部門審核醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)定期組織對全院醫(yī)療文書進行質(zhì)量檢查和審核。審核方式包括隨機抽查、專項檢查等。審核內(nèi)容涵蓋病歷、護理文書、檢查檢驗報告等各類醫(yī)療文書。醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)制定詳細的醫(yī)療文書質(zhì)量考核標準，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題進行量化評分，并將考核結(jié)果反饋給相關(guān)科室和個人。對于醫(yī)療文書質(zhì)量不達標的科室和個人，應(yīng)進行通報批評，并要求其限期整改。終末審核病案管理部門在接收醫(yī)療文書時，應(yīng)對其進行終末審核。審核內(nèi)容主要包括醫(yī)療文書的完整性、準確性、規(guī)范性等方面。對于不符合要求的醫(yī)療文書，應(yīng)及時退回相關(guān)科室進行補充或修改。終末審核合格的醫(yī)療文書，病案管理部門應(yīng)按照規(guī)定進行整理、歸檔。終末審核發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時反饋給醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)科室，作為醫(yī)療文書質(zhì)量持續(xù)改進的依據(jù)。4.醫(yī)療文書歸檔與保管歸檔流程各臨床科室應(yīng)在患者出院或診療結(jié)束后，及時將整理好的醫(yī)療文書交至病案管理部門。病案管理部門在接收醫(yī)療文書時，應(yīng)認真核對醫(yī)療文書的種類、數(shù)量、完整性等信息，并辦理交接手續(xù)。病案管理部門按照醫(yī)療文書的類別和時間順序進行整理、編目和索引。對于病歷，應(yīng)按照住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、出院記錄等順序進行排列；對于護理文書，應(yīng)按照體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等順序進行排列。整理好的醫(yī)療文書應(yīng)進行裝訂或裝盒，并按照規(guī)定的存儲方式進行保管。歸檔后的醫(yī)療文書應(yīng)建立電子索引，便于查詢和利用。保管要求醫(yī)療文書應(yīng)保存在專門的病案庫房內(nèi)，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。病案庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風良好，溫度和濕度應(yīng)符合國家規(guī)定的標準。醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定的期限進行保管。住院病歷的保管期限為30年，門診病歷的保管期限為15年。對于涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的醫(yī)療文書，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進行永久保管。病案管理部門應(yīng)定期對醫(yī)療文書進行清查和盤點，確保醫(yī)療文書的完整性和安全性。對于損壞、丟失的醫(yī)療文書，應(yīng)及時進行查找和補充，并按照規(guī)定進行處理。5.醫(yī)療文書借閱借閱流程因醫(yī)療、教學、科研等需要借閱醫(yī)療文書的，借閱人員應(yīng)填寫借閱申請表，注明借閱目的、借閱時間、借閱范圍等內(nèi)容，并經(jīng)所在科室負責人和病案管理部門負責人批準。病案管理部門按照借閱申請表的內(nèi)容，為借閱人員提供相應(yīng)的醫(yī)療文書。借閱人員應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還借閱的醫(yī)療文書，并辦理歸還手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的醫(yī)療文書，不得轉(zhuǎn)借、復(fù)印、涂改、損毀醫(yī)療文書。如需復(fù)印醫(yī)療文書，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的程序辦理復(fù)印手續(xù)。借閱期限一般情況下，醫(yī)療文書的借閱期限不得超過2周。如需延長借閱期限，借閱人員應(yīng)提前向病案管理部門提出申請，并經(jīng)批準后方可延長。對于涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的醫(yī)療文書，不得外借，如需查閱，應(yīng)在病案管理部門指定的地點進行查閱，并做好查閱記錄。

四、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查定期檢查醫(yī)院信息管理部門、醫(yī)務(wù)管理部門、護理部門、病案管理部門等應(yīng)定期對患者登記和醫(yī)療文書管理工作進行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括患者登記信息的準確性、完整性和及時性，醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量、審核情況、歸檔保管情況等。定期檢查應(yīng)制定詳細的檢查計劃和檢查表，明確檢查標準和方法。檢查結(jié)果應(yīng)形成書面報告，反饋給相關(guān)科室和個人，并提出整改意見和建議。不定期抽查醫(yī)院管理部門應(yīng)不定期對患者登記和醫(yī)療文書管理工作進行抽查。抽查方式包括現(xiàn)場檢查、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)核對等。抽查結(jié)果應(yīng)及時通報，對于發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)責令相關(guān)科室和個人立即整改。不定期抽查應(yīng)重點關(guān)注關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點科室，如掛號處、急診科、重癥醫(yī)學科、手術(shù)室等，確保患者登記和醫(yī)療文書管理工作的質(zhì)量和安全。2.考核評價考核指標制定患者登記和醫(yī)療文書管理工作的考核指標體系，包括患者登記信息準確率、醫(yī)療文書書寫合格率、醫(yī)療文書審核及時率、醫(yī)療文書歸檔完整率等指標?？己酥笜藨?yīng)具有可操作性和可量化性，能夠客觀、準確地反映患者登記和醫(yī)療文書管理工作的質(zhì)量和水平?？己朔绞娇己朔绞讲捎枚ㄆ诳己伺c不定期考核相結(jié)合的方式。定期考核每季度進行一次，由醫(yī)務(wù)管理部門組織實施；不定期考核根據(jù)醫(yī)院管理需要隨時進行?？己私Y(jié)果應(yīng)與科室和個人的績效掛鉤，對于考核優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵；對于考核不合格的科室和個人，應(yīng)進行批評教育，并責令其限期整改。連續(xù)兩次考核不合格的科室和個人，應(yīng)進行相應(yīng)的處罰。

五、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計劃醫(yī)院應(yīng)制定患者登記和醫(yī)療文書管理相關(guān)的培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)護人員、信息管理人員、病案管理人員等參加培訓(xùn)。培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)不同崗位的需求和實際工作情況，確定培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括患者登記流程、信息錄入要求、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、審核標準、歸檔保管方法、借閱制度等方面的知識和技能。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種形式，提高培訓(xùn)效果。2.培訓(xùn)實施培訓(xùn)由醫(yī)院相關(guān)職能部門負責組織實施。培訓(xùn)師資應(yīng)具備豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗，能夠熟練掌握患者登記和醫(yī)療文書管理的相關(guān)業(yè)務(wù)。在培訓(xùn)過程中，應(yīng)注重理論與實踐相結(jié)合，通過實際案例分析、模擬操作等方式，讓學員更好地理解和掌握培訓(xùn)內(nèi)容。同時，應(yīng)鼓勵學員積極參與互動交流，提出問題和建議，共同提高培訓(xùn)質(zhì)量。3.教育宣傳醫(yī)院應(yīng)加強對患者