醫(yī)保違規(guī)處理制度3

醫(yī)保違規(guī)處理制度3?一、總則1.目的為加強醫(yī)療保險基金管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴厲打擊醫(yī)保違規(guī)行為，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)保基金安全、合理、有效使用，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下簡稱"兩定機構(gòu)"）及其工作人員，以及參保單位和參保人員。3.基本原則（1）以事實為依據(jù)，以法律、法規(guī)和政策為準繩，做到定性準確、處理恰當。（2）堅持教育與處罰相結(jié)合，引導兩定機構(gòu)及其工作人員自覺遵守醫(yī)保規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（3）公開、公平、公正，對違規(guī)行為一視同仁，嚴肅處理，確保醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益。

二、醫(yī)保違規(guī)行為的界定1.定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為（1）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，偽造、篡改醫(yī)療文書或票據(jù)等騙取醫(yī)?；?。包括編造虛假住院病歷、診斷證明、收費清單，虛增醫(yī)療服務(wù)項目、數(shù)量、費用等。（2）掛床住院。參保人員未實際住院治療，卻通過編造虛假住院信息等手段，獲取住院醫(yī)保待遇。如將門診病人掛名住院、分解住院等。（3）分解住院。將一次住院治療分解為多次住院，以達到多報銷醫(yī)保費用的目的。例如，將一個完整的疾病治療過程分拆成不同時間段的多次住院。（4）串換藥品、診療項目、醫(yī)用耗材。將目錄內(nèi)藥品換成目錄外藥品，將高收費診療項目換成低收費診療項目，或?qū)⑨t(yī)保限定使用的醫(yī)用耗材換成可全額報銷的醫(yī)用耗材等。（5）超醫(yī)保支付范圍、超標準收費。超出醫(yī)保政策規(guī)定的支付范圍提供醫(yī)療服務(wù)，或收取超過物價部門核定標準的費用。（6）誘導、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)、住院。為非參保人員提供虛假醫(yī)保報銷憑證，或協(xié)助參保人員使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)、住院。（7）推諉、拒收符合住院條件的參保病人。以各種理由拒絕接收病情需要住院治療的參保人員。（8）留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)保卡。私自留存參保人員醫(yī)?？?，未經(jīng)允許使用醫(yī)保卡進行醫(yī)保結(jié)算，或冒用參保人員身份進行醫(yī)保報銷。（9）分解門診處方、超量開藥、重復開藥等。為增加醫(yī)保費用報銷，不合理分解門診處方，超規(guī)定劑量開藥，或同一患者短期內(nèi)多次重復開具相同藥品。（10）虛開、多開藥品、診療項目或醫(yī)用耗材。開具沒有實際發(fā)生的藥品、診療項目或醫(yī)用耗材，套取醫(yī)?；稹?.定點零售藥店違規(guī)行為（1）盜刷、冒用參保人員醫(yī)保卡。未經(jīng)參保人員同意，私自使用其醫(yī)?？ㄟM行購藥結(jié)算。（2）串換藥品。將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品換成目錄外藥品，或?qū)⒏邇r藥品換成低價藥品，套取醫(yī)保基金。（3）虛開發(fā)票、小票。開具與實際銷售藥品不符的發(fā)票、小票，虛報藥品銷售數(shù)量和金額，騙取醫(yī)保報銷。（4）為非定點零售藥店或其他機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)。允許非本藥店范圍內(nèi)的機構(gòu)或個人使用參保人員醫(yī)?？ㄟM行結(jié)算。（5）擺放、銷售醫(yī)保目錄外商品并刷醫(yī)?？ńY(jié)算。在店內(nèi)擺放醫(yī)保目錄外商品，使用參保人員醫(yī)?？ㄖЦ赌夸浲馍唐焚M用。3.參保單位違規(guī)行為（1）提供虛假參保信息。虛報、瞞報參保人數(shù)、工資基數(shù)等參保信息，少繳醫(yī)保費用。（2）截留、挪用參保人員醫(yī)保個人賬戶資金。將參保人員個人賬戶資金挪作他用，未按規(guī)定及時足額劃入個人賬戶。（3）協(xié)助參保人員騙取醫(yī)保待遇。通過提供虛假證明材料、虛構(gòu)就醫(yī)事實等方式，幫助參保人員騙取醫(yī)保報銷。4.參保人員違規(guī)行為（1）偽造、變造、涂改醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)保基金。如偽造住院病歷、診斷證明、收費票據(jù)等，以獲取醫(yī)保報銷。（2）冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)、住院。使用他人醫(yī)?？ㄟM行醫(yī)保結(jié)算，騙取醫(yī)保待遇。（3）持醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)保目錄內(nèi)商品或套取現(xiàn)金。將醫(yī)保卡用于購買醫(yī)保政策規(guī)定以外的商品，或通過虛構(gòu)購藥等方式套取現(xiàn)金。

三、醫(yī)保違規(guī)行為的舉報與受理1.舉報途徑設(shè)立多種舉報渠道，方便社會各界對醫(yī)保違規(guī)行為進行舉報。舉報渠道包括：（1）電話舉報：設(shè)立專門的舉報電話，向社會公布，接受參保人員、群眾及相關(guān)機構(gòu)的舉報。（2）網(wǎng)絡(luò)舉報：開通醫(yī)保違規(guī)行為舉報郵箱或在線舉報平臺，方便舉報人通過網(wǎng)絡(luò)提交舉報信息。（3）信件舉報：設(shè)立舉報信件郵寄地址，接收書面舉報信件。（4）現(xiàn)場舉報：舉報人可直接到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或相關(guān)監(jiān)管部門進行現(xiàn)場舉報。2.舉報受理（1）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或監(jiān)管部門接到舉報后，應(yīng)及時記錄舉報內(nèi)容，包括舉報人姓名、聯(lián)系方式、舉報事項、相關(guān)證據(jù)材料等。（2）對舉報信息進行初步審查，判斷是否屬于醫(yī)保違規(guī)行為及本部門受理范圍。對于不屬于本部門受理的舉報，應(yīng)告知舉報人向相關(guān)部門反映。（3）對屬于受理范圍的舉報，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)啟動調(diào)查程序，并向舉報人反饋受理情況。

四、醫(yī)保違規(guī)行為的調(diào)查與處理1.調(diào)查程序（1）成立調(diào)查組：根據(jù)舉報或發(fā)現(xiàn)的違規(guī)線索，組織成立專門的調(diào)查組，成員包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員、醫(yī)療專家、財務(wù)人員等，確保調(diào)查工作的專業(yè)性和公正性。（2）收集證據(jù)：調(diào)查組通過查閱病歷、財務(wù)賬目、收費清單、藥品出入庫記錄等資料，與相關(guān)人員談話、詢問，實地查看等方式，全面收集與違規(guī)行為有關(guān)的證據(jù)。證據(jù)應(yīng)包括書證、物證、視聽資料、證人證言、當事人陳述等。（3）現(xiàn)場檢查：對于涉及定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店的違規(guī)行為，調(diào)查組可進行現(xiàn)場檢查，核實其實際經(jīng)營狀況、醫(yī)療服務(wù)行為、藥品銷售情況等是否符合醫(yī)保規(guī)定。（4）數(shù)據(jù)分析：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析比對，查找異常數(shù)據(jù)和違規(guī)線索，如費用增長異常、診療項目使用不合理、藥品銷售數(shù)量異常等。（5）形成調(diào)查報告：調(diào)查組根據(jù)調(diào)查收集的證據(jù)和情況，撰寫詳細的調(diào)查報告，明確違規(guī)事實、違規(guī)金額、涉及人員等內(nèi)容，并提出處理建議。2.處理方式（1）對于定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，根據(jù)情節(jié)輕重，可采取以下處理措施：責令限期整改：要求違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)改正違規(guī)行為，加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。拒付違規(guī)費用：對于已發(fā)生的違規(guī)醫(yī)保費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付，由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔。暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：對違規(guī)情節(jié)較為嚴重的醫(yī)療機構(gòu)，暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，暫停期限根據(jù)違規(guī)程度確定，一般為312個月。在暫停期間，醫(yī)療機構(gòu)不得為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：對違規(guī)情節(jié)特別嚴重、造成惡劣影響或多次違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)，解除其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消其定點資格。被解除協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，一年內(nèi)不得申請重新成為定點醫(yī)療機構(gòu)。行政處罰：將違規(guī)行為移交衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等相關(guān)部門，依法給予行政處罰。涉及違法犯罪的，移交司法機關(guān)處理。（2）對于定點零售藥店的違規(guī)行為，處理措施如下：責令限期整改：要求違規(guī)藥店立即改正違規(guī)行為，加強藥品管理和醫(yī)保服務(wù)管理。拒付違規(guī)費用：對違規(guī)發(fā)生的醫(yī)保費用不予支付，由藥店自行承擔。暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：根據(jù)違規(guī)情節(jié)，暫停藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議36個月。暫停期間，藥店不得進行醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：對嚴重違規(guī)的藥店，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消定點資格，且一年內(nèi)不得申請重新定點。行政處罰：將違規(guī)行為通報市場監(jiān)管等部門，依法進行行政處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)。（3）對于參保單位的違規(guī)行為，處理方式包括：責令補繳醫(yī)保費用：要求參保單位按照規(guī)定補繳少繳的醫(yī)保費用，并加收滯納金。行政處罰：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對參保單位的違規(guī)行為給予行政處罰。對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予紀律處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。（4）對于參保人員的違規(guī)行為，處理措施如下：追回違規(guī)報銷費用：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)追回參保人員違規(guī)騙取的醫(yī)保報銷費用。暫停醫(yī)保待遇：根據(jù)違規(guī)情節(jié)，暫停參保人員一定期限的醫(yī)保待遇，暫停期限一般為312個月。暫停期間，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。行政處罰：對情節(jié)嚴重的參保人員，可移交相關(guān)部門依法給予行政處罰；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

3.處理決定的送達與執(zhí)行（1）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或監(jiān)管部門作出的處理決定，應(yīng)以書面形式送達被處理對象。送達方式可采用直接送達、郵寄送達、留置送達等。（2）被處理對象應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)履行處理決定。如對處理決定不服，可在規(guī)定期限內(nèi)申請行政復議或提起行政訴訟。行政復議或訴訟期間，不停止處理決定的執(zhí)行。

五、醫(yī)保違規(guī)行為的信息公開1.建立醫(yī)保違規(guī)行為信息公開制度，定期將查處的醫(yī)保違規(guī)行為及處理結(jié)果向社會公開。公開內(nèi)容包括違規(guī)機構(gòu)名稱、違規(guī)行為、處理結(jié)果等。2.通過醫(yī)保部門官方網(wǎng)站、微信公眾號、新聞媒體等渠道進行信息公開，接受社會監(jiān)督，提高醫(yī)保監(jiān)管工作的透明度。3.對于被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，要在媒體上進行公告，警示其他兩定機構(gòu)規(guī)范經(jīng)營行為。

六、醫(yī)保違規(guī)行為的預防與教育1.加強培訓與宣傳（1）定期組織兩定機構(gòu)工作人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓，提高其對醫(yī)保規(guī)定的認識和理解，增強合規(guī)意識。培訓內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保結(jié)算流程等。（2）通過多種形式向參保人員宣傳醫(yī)保政策，普及醫(yī)保知識，提高參保人員對醫(yī)保違規(guī)行為的認識和防范意識，引導其正確使用醫(yī)?？?，依法享受醫(yī)保待遇。2.完善內(nèi)部管理（1）兩定機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確各部門和人員在醫(yī)保管理工作中的職責，加強對醫(yī)療服務(wù)行為、藥品采購與銷售、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)的管理。（2）加強醫(yī)保信息化建設(shè)，利用信息系統(tǒng)對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保費用進行實時監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，及時發(fā)現(xiàn)和預警潛在的違規(guī)行為。3.強化監(jiān)督考核（1）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強對兩定機構(gòu)的日