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認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：李**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：廣東

IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2025-03-22 格式：DOCX 頁(yè)數(shù)：12 大小：28.98KB 積分：6 舉報(bào) 版權(quán)申訴

醫(yī)?？乒芾碇贫?一、總則1.目的本制度旨在加強(qiáng)醫(yī)保科管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫S護(hù)參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)?？迫w工作人員以及醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室涉及醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)人員。3.基本原則嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保工作。堅(jiān)持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。確保醫(yī)?；鸢踩?，防止違規(guī)使用和浪費(fèi)。加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，與醫(yī)保管理部門、參保人員保持良好互動(dòng)。

二、醫(yī)保科崗位職責(zé)1.醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保科的全面管理工作，制定工作計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。組織醫(yī)保政策法規(guī)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，確?？剖胰藛T熟悉并正確執(zhí)行醫(yī)保政策。協(xié)調(diào)醫(yī)院與醫(yī)保管理部門的關(guān)系，及時(shí)處理醫(yī)保工作中的重大問(wèn)題。監(jiān)督醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，定期檢查醫(yī)保工作執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的審核與結(jié)算工作，確保醫(yī)保基金合理支付。組織開展醫(yī)保數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)工作，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。負(fù)責(zé)科室人員的考核與評(píng)價(jià)，提出獎(jiǎng)懲建議。完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他醫(yī)保相關(guān)工作。2.醫(yī)保審核員職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用的初審工作，按照醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院醫(yī)保管理制度，對(duì)病歷、醫(yī)囑、收費(fèi)明細(xì)等進(jìn)行審核。檢查醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目的合理性、準(zhǔn)確性，杜絕不合理收費(fèi)和違規(guī)報(bào)銷。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)保報(bào)銷過(guò)程中的問(wèn)題，對(duì)存在疑問(wèn)的費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。協(xié)助臨床科室做好醫(yī)保政策的解釋工作，指導(dǎo)科室正確填寫醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)表格和資料。定期對(duì)醫(yī)保審核工作進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施和建議。完成科長(zhǎng)交辦的其他審核相關(guān)工作。3.醫(yī)保結(jié)算員職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用的結(jié)算工作，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自付金額。與醫(yī)保管理部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和對(duì)賬，確保醫(yī)保基金及時(shí)、準(zhǔn)確到賬。負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的錄入與統(tǒng)計(jì)工作，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。解答患者關(guān)于醫(yī)保結(jié)算的疑問(wèn)，提供相關(guān)結(jié)算信息和指導(dǎo)。協(xié)助做好醫(yī)保費(fèi)用的財(cái)務(wù)核算工作。完成科長(zhǎng)交辦的其他結(jié)算相關(guān)工作。4.醫(yī)保信息管理員職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)與管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。及時(shí)處理醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)更新、故障排除等問(wèn)題。協(xié)助醫(yī)保審核員和結(jié)算員做好信息系統(tǒng)的操作與應(yīng)用，保障醫(yī)保工作的順利開展。負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的備份與安全管理，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出優(yōu)化建議。完成科長(zhǎng)交辦的其他信息管理相關(guān)工作。

三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范1.服務(wù)態(tài)度工作人員應(yīng)熱情接待參?；颊?，使用文明用語(yǔ)，耐心解答患者咨詢，做到態(tài)度和藹、服務(wù)周到。尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，為患者提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的醫(yī)保政策信息和就醫(yī)指導(dǎo)。不得推諉、刁難患者，嚴(yán)禁與患者發(fā)生爭(zhēng)吵或沖突。2.服務(wù)流程設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口，明確標(biāo)識(shí)，方便患者辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)?；颊呔歪t(yī)時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史，合理檢查、診斷、治療，嚴(yán)格掌握醫(yī)保診療項(xiàng)目和用藥范圍?？剖易o(hù)士應(yīng)協(xié)助患者做好醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)資料的準(zhǔn)備工作，如填寫申請(qǐng)表、提供病歷復(fù)印件等。醫(yī)保審核員在接到患者報(bào)銷資料后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，一般在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成初審，并反饋審核結(jié)果。醫(yī)保結(jié)算員在患者出院時(shí)，應(yīng)及時(shí)辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，確保患者能夠順利結(jié)算出院。對(duì)于異地就醫(yī)患者，應(yīng)按照醫(yī)保異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定，協(xié)助患者辦理備案、報(bào)銷等手續(xù)。3.服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督設(shè)立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量意見(jiàn)箱和投訴電話，接受患者和社會(huì)的監(jiān)督。定期開展醫(yī)保服務(wù)滿意度調(diào)查，了解患者對(duì)醫(yī)保服務(wù)的評(píng)價(jià)和意見(jiàn)，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。對(duì)醫(yī)保服務(wù)中出現(xiàn)的違規(guī)行為和投訴事件，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給相關(guān)部門和人員。

四、醫(yī)保費(fèi)用管理1.醫(yī)保費(fèi)用審核嚴(yán)格按照醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院醫(yī)保管理制度進(jìn)行費(fèi)用審核，確保報(bào)銷費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性。審核內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、診療項(xiàng)目、用藥合理性、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。重點(diǎn)審核以下方面：檢查病歷中是否有完整的診斷、治療過(guò)程記錄，醫(yī)囑與收費(fèi)明細(xì)是否一致。核實(shí)診療項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，超出目錄范圍的項(xiàng)目是否有患者簽字同意。審查用藥是否符合醫(yī)保用藥規(guī)定，有無(wú)超量、超療程、無(wú)指征用藥等情況。核對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否準(zhǔn)確，有無(wú)多收、少收、錯(cuò)收等問(wèn)題。建立醫(yī)保費(fèi)用審核登記制度，詳細(xì)記錄審核時(shí)間、審核人員、病歷號(hào)、審核內(nèi)容、審核結(jié)果等信息。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算按照醫(yī)保管理部門規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算員在結(jié)算前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自付金額，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。結(jié)算過(guò)程中如有問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，查明原因并妥善處理。完成費(fèi)用結(jié)算后，應(yīng)及時(shí)將結(jié)算結(jié)果反饋給相關(guān)科室和患者。3.醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)與分析定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括門診、住院醫(yī)保費(fèi)用的總量、結(jié)構(gòu)、分布等情況。分析醫(yī)保費(fèi)用變動(dòng)趨勢(shì)，找出費(fèi)用增長(zhǎng)或下降的原因，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。開展醫(yī)保費(fèi)用合理性分析，評(píng)估醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹗褂眯?，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施加以改進(jìn)。按照醫(yī)保管理部門要求，及時(shí)報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)報(bào)表和分析報(bào)告。

五、醫(yī)保診療項(xiàng)目及用藥管理1.診療項(xiàng)目管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄，凡目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目，應(yīng)按照規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。對(duì)于醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目，應(yīng)事先向患者或其家屬充分說(shuō)明，經(jīng)患者或其家屬簽字同意后，方可使用，并按自費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。醫(yī)院新增診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保管理部門申請(qǐng)備案，經(jīng)批準(zhǔn)后方可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。加強(qiáng)對(duì)診療項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程的管理，確保診療質(zhì)量和安全，不得分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。2.用藥管理遵循醫(yī)保用藥目錄，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，嚴(yán)格控制目錄外藥品的使用。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情合理用藥，嚴(yán)格掌握用藥指征，不得超量、超療程、無(wú)指征用藥。加強(qiáng)對(duì)藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質(zhì)量安全，防止不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M(fèi)。建立藥品使用監(jiān)測(cè)制度，定期對(duì)藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)用量異常的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。對(duì)于醫(yī)保限定支付范圍的藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的支付條件和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。

六、醫(yī)保住院管理1.住院登記與審核患者辦理住院手續(xù)時(shí)，住院處應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份和醫(yī)保信息，確保參保人員身份準(zhǔn)確無(wú)誤。醫(yī)保審核員應(yīng)及時(shí)對(duì)住院患者的醫(yī)保資格進(jìn)行審核，確認(rèn)患者是否符合醫(yī)保住院條件。對(duì)于不符合醫(yī)保住院條件的患者，應(yīng)告知其原因，并做好解釋工作。2.住院病歷管理臨床醫(yī)師應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫住院病歷，確保病歷能夠真實(shí)反映患者的病情和診療過(guò)程。病歷中的診斷、治療措施、用藥情況等應(yīng)與醫(yī)保報(bào)銷要求相符，不得偽造、篡改病歷。加強(qiáng)住院病歷的審核與監(jiān)管，醫(yī)保審核員定期抽查病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。3.住院費(fèi)用管理嚴(yán)格控制住院費(fèi)用，不得隨意增加不必要的檢查、治療項(xiàng)目，不得分解住院費(fèi)用。每日對(duì)住院患者費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異常情況并進(jìn)行調(diào)查處理?；颊叱鲈簳r(shí)，應(yīng)確保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤，不得出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記等問(wèn)題。4.住院醫(yī)保結(jié)算患者出院時(shí)，醫(yī)保結(jié)算員應(yīng)按照醫(yī)保結(jié)算流程，及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)。結(jié)算時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自付金額，向患者提供詳細(xì)的費(fèi)用結(jié)算清單。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷有疑問(wèn)的患者，應(yīng)耐心解答，協(xié)助其了解報(bào)銷政策和結(jié)算情況。

七、醫(yī)保門診管理1.門診掛號(hào)與就診掛號(hào)處應(yīng)準(zhǔn)確錄入患者醫(yī)保信息，確保掛號(hào)信息與醫(yī)保系統(tǒng)一致。醫(yī)師在門診診療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策進(jìn)行診療，合理檢查、用藥，不得誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的門診檢查和治療。對(duì)于醫(yī)保門診特殊病種患者，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定和管理，確?；颊吣軌蛳硎芟鄳?yīng)的醫(yī)保待遇。2.門診費(fèi)用審核與結(jié)算醫(yī)保審核員負(fù)責(zé)門診費(fèi)用的審核工作，審核流程和標(biāo)準(zhǔn)同住院費(fèi)用審核。門診收費(fèi)處應(yīng)按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，準(zhǔn)確收取患者自付費(fèi)用，并及時(shí)辦理醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算手續(xù)。定期對(duì)門診醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施加以改進(jìn)。

八、醫(yī)保異地就醫(yī)管理1.備案管理建立健全醫(yī)保異地就醫(yī)備案制度，明確備案流程和所需材料。參?；颊咭虿∏樾枰疆惖鼐歪t(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定提前辦理備案手續(xù)。醫(yī)保科應(yīng)及時(shí)受理患者的備案申請(qǐng)，審核備案信息，并將備案結(jié)果反饋給患者。2.就醫(yī)管理指導(dǎo)異地就醫(yī)患者選擇當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，告知患者就醫(yī)時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)。患者在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。協(xié)助患者整理和提交異地就醫(yī)報(bào)銷資料，確保報(bào)銷工作順利進(jìn)行。3.報(bào)銷結(jié)算按照異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算辦法，及時(shí)與異地醫(yī)保管理部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算完成后，將報(bào)銷金額及時(shí)支付給患者或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。做好異地就醫(yī)費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)和分析工作，為完善異地就醫(yī)管理提供依據(jù)。

九、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳1.醫(yī)保培訓(xùn)定期組織醫(yī)院全體工作人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，提高全員醫(yī)保意識(shí)。針對(duì)不同崗位人員，開展針對(duì)性的醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，如醫(yī)保審核、結(jié)算、信息管理等。邀請(qǐng)醫(yī)保管理部門專家進(jìn)行授課，解讀最新醫(yī)保政策，解答工作中的疑問(wèn)。鼓勵(lì)工作人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。對(duì)新入職員工進(jìn)行醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，使其盡快熟悉醫(yī)保工作流程和要求。2.醫(yī)保宣傳制定醫(yī)保宣傳計(jì)劃，通過(guò)多種渠道向參保人員宣傳醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、報(bào)銷辦法等。在醫(yī)院顯著位置設(shè)置醫(yī)保宣傳欄，張貼醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷指南等資料。利用醫(yī)院網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)保相關(guān)信息，方便患者查詢和了解。組織開展醫(yī)保宣傳活動(dòng)，如義診、咨詢等，現(xiàn)場(chǎng)為患者解答醫(yī)保問(wèn)題。

十、醫(yī)保監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)?？贫ㄆ趯?duì)醫(yī)院各科室醫(yī)保工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用管理等。建立醫(yī)保違規(guī)行為舉報(bào)制度，鼓勵(lì)醫(yī)院工作人員和參保人員對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)檢查和舉報(bào)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。2.外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對(duì)于醫(yī)保管理部門提出的整改意見(jiàn)，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)反饋整改情況。3.考核管理制定醫(yī)保工作考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室和醫(yī)?？乒ぷ魅藛T的醫(yī)保工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己私Y(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)保工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的進(jìn)行處罰。定期對(duì)醫(yī)保工作考核情況進(jìn)行總結(jié)分析，不斷完善考核指標(biāo)和方法，提高醫(yī)保管理水平。

十一、醫(yī)保應(yīng)急管理1.應(yīng)急預(yù)案制定制定醫(yī)保應(yīng)急管理預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和各部門職責(zé)。針對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)故障、醫(yī)保政策重大調(diào)整、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等可能影響醫(yī)保工作的情況，制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。2.應(yīng)急處置措施醫(yī)保信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)備用系統(tǒng)，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)能夠正常辦理。同時(shí)，迅速組織技術(shù)人員進(jìn)行搶修，盡快恢復(fù)系統(tǒng)正常運(yùn)行。遇到醫(yī)保政策重大調(diào)整時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，確保醫(yī)院工作人員準(zhǔn)確掌握政策變化，并向參?；颊咦龊眯麄鹘忉尮ぷ鳌０l(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件等緊急情況時(shí)，按照醫(yī)