生命體征監(jiān)測(cè)護(hù)理操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)

生命體征監(jiān)測(cè)護(hù)理操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)?一、生命體征監(jiān)測(cè)概述

生命體征是評(píng)估患者身體狀況的重要指標(biāo)，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。及時(shí)、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)生命體征對(duì)于發(fā)現(xiàn)病情變化、調(diào)整治療方案以及保障患者安全至關(guān)重要。

（一）目的1.了解患者生命活動(dòng)的基本情況，為診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù)。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，以便采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

（二）適用范圍適用于所有住院患者及需要進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)的門診患者。

二、操作流程

（一）準(zhǔn)備工作1.護(hù)士準(zhǔn)備著裝整潔，洗手，戴口罩。熟悉患者病情，了解生命體征監(jiān)測(cè)的目的和要求。2.用物準(zhǔn)備體溫計(jì)：根據(jù)患者情況選擇合適的體溫計(jì)，如腋溫計(jì)、口溫計(jì)、肛溫計(jì)等。血壓計(jì)：選擇合適的袖帶，成人一般用1214cm寬的袖帶，小兒根據(jù)年齡選擇合適寬度的袖帶。聽診器：檢查聽診器性能良好。記錄單：準(zhǔn)備好用于記錄生命體征數(shù)據(jù)的護(hù)理記錄單。必要時(shí)準(zhǔn)備其他物品：如屏風(fēng)、紙巾等。

（二）體溫監(jiān)測(cè)1.測(cè)量方法腋溫測(cè)量協(xié)助患者解開衣扣，擦干腋下汗液。將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚，囑患者屈臂過(guò)胸，夾緊體溫計(jì)。測(cè)量10分鐘。口溫測(cè)量適用于能配合的患者。囑患者將口表水銀端斜放于舌下熱窩，緊閉口唇，用鼻呼吸。測(cè)量35分鐘。肛溫測(cè)量適用于小兒、昏迷、精神異常等不能配合的患者。協(xié)助患者側(cè)臥，屈膝，露出臀部，潤(rùn)滑肛溫計(jì)水銀端。將肛溫計(jì)輕輕插入肛門34cm，測(cè)量3分鐘。2.注意事項(xiàng)測(cè)量體溫前30分鐘應(yīng)避免進(jìn)食冷、熱飲，劇烈運(yùn)動(dòng)、洗澡等，以免影響測(cè)量結(jié)果。嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量。腹瀉、直腸或肛門手術(shù)患者禁忌肛溫測(cè)量。腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量。測(cè)量過(guò)程中，應(yīng)保持體溫計(jì)與測(cè)量部位充分接觸，避免體溫計(jì)滑落或移位。讀數(shù)時(shí)，應(yīng)使體溫計(jì)刻度與眼睛平行，用拇指和食指捏住體溫計(jì)尾端，慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)體溫計(jì)，使刻度清晰可見，準(zhǔn)確讀數(shù)。

（三）脈搏監(jiān)測(cè)1.測(cè)量部位常用的測(cè)量部位有橈動(dòng)脈，其次為顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。2.測(cè)量方法患者取舒適體位，手臂自然伸直，手腕稍外展。護(hù)士以示指、中指、無(wú)名指的指端按壓在橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，壓力適中，以能清楚觸及搏動(dòng)為宜。計(jì)數(shù)30秒，所得數(shù)值乘以2，即為脈率。異常脈搏或危重患者應(yīng)測(cè)量1分鐘。同時(shí)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、緊張度等。3.注意事項(xiàng)測(cè)量脈搏前應(yīng)使患者安靜，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等影響測(cè)量結(jié)果。不可用拇指診脈，以免拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)與患者脈搏相混淆。如發(fā)現(xiàn)患者脈搏短絀，應(yīng)由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出"起"或"停"口令，兩人同時(shí)開始和結(jié)束，測(cè)1分鐘。記錄方式為心率/脈率，如100/76次/分鐘。

（四）呼吸監(jiān)測(cè)1.測(cè)量方法患者取舒適體位，護(hù)士站于患者右側(cè)，保持患者呼吸道通暢。觀察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏為一次呼吸。計(jì)數(shù)30秒，所得數(shù)值乘以2，即為呼吸頻率。呼吸不規(guī)律或嬰兒應(yīng)測(cè)量1分鐘。同時(shí)注意呼吸的節(jié)律、深淺度、聲音等。2.注意事項(xiàng)測(cè)量呼吸前應(yīng)使患者安靜，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等影響呼吸頻率。觀察呼吸時(shí)，護(hù)士的手不要靠近患者的口鼻，以免患者緊張而影響呼吸。呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1分鐘。

（五）血壓監(jiān)測(cè)1.測(cè)量方法患者取坐位或臥位，被測(cè)肢體肱動(dòng)脈應(yīng)與心臟處于同一水平。卷袖，露出手臂，必要時(shí)脫袖，伸直肘部，手掌向上。放平血壓計(jì)，開啟汞槽開關(guān)。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能放入一指為宜。戴好聽診器，將聽診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，用手固定。向袖帶內(nèi)充氣，至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再升高2030mmHg。緩慢放氣，速度以每秒4mmHg為宜，同時(shí)注意聽診器內(nèi)聲音的變化及汞柱下降的刻度。當(dāng)聽到第一聲搏動(dòng)音時(shí)，汞柱所指刻度即為收縮壓；當(dāng)搏動(dòng)音消失或變?nèi)鯐r(shí)，汞柱所指刻度即為舒張壓。測(cè)量完畢，排盡袖帶內(nèi)余氣，關(guān)閉汞槽開關(guān)，整理血壓計(jì)和患者衣物。記錄血壓值，采用分?jǐn)?shù)式記錄，即收縮壓/舒張壓mmHg，如120/80mmHg。2.注意事項(xiàng)測(cè)量前應(yīng)檢查血壓計(jì)的性能，確保其準(zhǔn)確性。對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到"四定"，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)，以保證測(cè)量結(jié)果的可比性。測(cè)量血壓時(shí)，手臂位置應(yīng)與心臟處于同一水平，坐位時(shí)平第四肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。若手臂位置高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低；反之，測(cè)得血壓值偏高。充氣不可過(guò)猛、過(guò)高，以免水銀溢出或患者不適；放氣速度不宜過(guò)快，以免讀值誤差。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓異常或聽不清時(shí)，應(yīng)重測(cè)。重測(cè)時(shí)，應(yīng)先將袖帶內(nèi)空氣驅(qū)盡，使汞柱降至"0"點(diǎn)，稍待片刻后再測(cè)量，一般連測(cè)23次，取其最低值。為偏癱患者測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。

三、考核標(biāo)準(zhǔn)

（一）準(zhǔn)備工作（10分）1.護(hù)士準(zhǔn)備（5分）著裝整潔，洗手，戴口罩（3分）。熟悉患者病情，了解監(jiān)測(cè)目的和要求（2分）。2.用物準(zhǔn)備（5分）用物齊全，符合要求（3分）。物品放置有序（2分）。

（二）操作過(guò)程（70分）1.體溫監(jiān)測(cè)（20分）測(cè)量方法正確（15分）根據(jù)患者情況選擇合適的測(cè)量方法（3分）。測(cè)量部位準(zhǔn)確，放置體溫計(jì)位置正確（5分）。測(cè)量時(shí)間符合要求（4分）。測(cè)量過(guò)程中保持體溫計(jì)與測(cè)量部位充分接觸，無(wú)滑落或移位（3分）。注意事項(xiàng)執(zhí)行到位（5分）測(cè)量前告知患者注意事項(xiàng)，患者配合良好（2分）。符合禁忌證要求，無(wú)違規(guī)測(cè)量（3分）。2.脈搏監(jiān)測(cè)（15分）測(cè)量部位正確（3分）：選擇橈動(dòng)脈測(cè)量（如因病情需要選擇其他部位，應(yīng)說(shuō)明原因）。測(cè)量方法準(zhǔn)確（10分）指端按壓部位準(zhǔn)確，壓力適中（5分）。計(jì)數(shù)方法正確，時(shí)間準(zhǔn)確（3分）。同時(shí)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、緊張度等，觀察細(xì)致（2分）。注意事項(xiàng)遵守（2分）：不用拇指診脈。3.呼吸監(jiān)測(cè)（15分）測(cè)量方法規(guī)范（10分）觀察方法正確，能準(zhǔn)確判斷呼吸次數(shù)（5分）。測(cè)量時(shí)間符合要求，同時(shí)注意呼吸的節(jié)律、深淺度、聲音等（5分）。注意事項(xiàng)落實(shí)（5分）測(cè)量前使患者安靜，避免影響呼吸（2分）。觀察時(shí)手不靠近患者口鼻，以免影響呼吸（3分）。4.血壓監(jiān)測(cè)（20分）測(cè)量方法準(zhǔn)確（15分）患者體位正確，被測(cè)肢體與心臟處于同一水平（3分）。袖帶纏扎位置正確，松緊適宜（3分）。聽診器胸件放置位置正確（3分）。充氣、放氣速度適宜，讀數(shù)準(zhǔn)確（4分）。測(cè)量完畢，整理血壓計(jì)和患者衣物規(guī)范（2分）。注意事項(xiàng)執(zhí)行（5分）測(cè)量前檢查血壓計(jì)性能（2分）。做到"四定"，保證測(cè)量結(jié)果可比性（3分）。

（三）記錄與報(bào)告（10分）1.記錄準(zhǔn)確及時(shí)（5分）：將生命體征數(shù)據(jù)準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上，記錄時(shí)間準(zhǔn)確，字跡清晰。2.異常情況報(bào)告處理得當(dāng)（5分）：發(fā)現(xiàn)生命體征異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理，記錄處理過(guò)程和結(jié)果。

（四）職業(yè)素養(yǎng)（10分）1.操作熟練，動(dòng)作輕柔（5分）：操作過(guò)程熟練流暢，不影響患者舒適度，動(dòng)作輕柔，體現(xiàn)人文關(guān)懷。2.溝通有效，態(tài)度和藹（5分）：操作過(guò)程中與患者有效溝通，解釋操作目的和注意事項(xiàng)，態(tài)度和藹，關(guān)心患者感受。

四、評(píng)分說(shuō)明1.本考核標(biāo)準(zhǔn)滿分100分。2.各項(xiàng)考核內(nèi)容根