個(gè)人醫(yī)療糾紛的協(xié)議書范本

個(gè)人醫(yī)療糾紛的協(xié)議書范本

甲方（患者）：（此處填寫患者姓名）

身份證號(hào)碼：（此處填寫患者身份證號(hào)碼）

聯(lián)系電話：（此處填寫患者聯(lián)系電話）

住址：（此處填寫患者住址）

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：（此處填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）

法定代表人：（此處填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名）

聯(lián)系電話：（此處填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話）

地址：（此處填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址）

鑒于甲方因醫(yī)療行為與乙方發(fā)生糾紛，雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守：

第一條糾紛概述

甲方因（此處填寫具體醫(yī)療行為）于（此處填寫具體日期）在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)，后因（此處填寫具體原因）與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛。雙方經(jīng)過協(xié)商，同意通過本協(xié)議解決相關(guān)爭(zhēng)議。

第二條雙方確認(rèn)的事實(shí)

1.甲方在乙方處接受的醫(yī)療服務(wù)包括（此處詳細(xì)列舉醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）。

2.甲方認(rèn)為乙方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中存在（此處詳細(xì)列舉甲方認(rèn)為的醫(yī)療過錯(cuò)）。

3.乙方確認(rèn)甲方在乙方處接受過上述醫(yī)療服務(wù)，并承認(rèn)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中存在（此處詳細(xì)列舉乙方承認(rèn)的醫(yī)療過錯(cuò)）。

第三條責(zé)任認(rèn)定

1.雙方同意，根據(jù)（此處填寫相關(guān)法律法規(guī)名稱）的規(guī)定，由（此處填寫責(zé)任認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱）對(duì)本次醫(yī)療糾紛進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。

2.責(zé)任認(rèn)定結(jié)果為（此處填寫責(zé)任認(rèn)定結(jié)果），雙方對(duì)此結(jié)果均表示認(rèn)可，并同意按照該結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第四條賠償及補(bǔ)償

1.根據(jù)責(zé)任認(rèn)定結(jié)果，乙方同意向甲方支付賠償金人民幣（此處填寫賠償金額）元。

2.賠償金支付方式為（此處填寫支付方式，如一次性支付、分期支付等）。

3.賠償金支付時(shí)間為（此處填寫支付時(shí)間，如簽訂協(xié)議后X日內(nèi)支付等）。

4.除賠償金外，乙方同意向甲方提供以下補(bǔ)償：

（1）免費(fèi)提供（此處填寫補(bǔ)償內(nèi)容，如后續(xù)治療、康復(fù)服務(wù)等）；

（2）提供（此處填寫補(bǔ)償內(nèi)容，如心理輔導(dǎo)、生活照顧等）；

（3）其他補(bǔ)償內(nèi)容（如有）。

5.甲方收到賠償金及補(bǔ)償后，不得再就本次醫(yī)療糾紛向乙方提出任何形式的賠償或補(bǔ)償要求。

第五條后續(xù)治療及費(fèi)用

1.甲方因本次醫(yī)療糾紛需要進(jìn)行后續(xù)治療的，乙方應(yīng)提供必要的醫(yī)療協(xié)助，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。

2.后續(xù)治療費(fèi)用的支付方式、支付時(shí)間及支付限額等，由雙方另行協(xié)商確定，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

第六條保密條款

1.雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及協(xié)商過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向第三方披露。

2.違反保密義務(wù)的一方，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。

第七條違約責(zé)任

1.如一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向守約方支付違約金人民幣（此處填寫違約金金額）元。

2.違約金不足以彌補(bǔ)守約方損失的，違約方還應(yīng)賠償守約方因此遭受的損失。

第八條爭(zhēng)議解決

雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第九條協(xié)議的變更和解除

1.本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。

2.雙方協(xié)商一致變更或解除本協(xié)議的，應(yīng)簽訂書面協(xié)議。

第十條其他

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：____________________

乙方（蓋章）：__________