內(nèi)科學(xué)總結(jié)考試要點(diǎn)

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上90你找我

肺炎

1.肺炎，是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、

過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎

2.病原體可通過下列途徑引起肺炎：空氣吸入；血行播散；臨近感染部位蔓延；上呼吸

道定植菌的誤吸。止匕外，還有誤吸胃腸道的定植菌和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病

菌。

3.肺炎的解剖分類：

1）大葉性肺炎：（肺泡性）首先在肺泡引起炎癥，經(jīng)Cohn（肺泡間孔）孔向其他肺

泡擴(kuò)散。X線表現(xiàn)為肺葉或肺段的實(shí)變陰影

2）小爺性肺炎（支氣管性）：經(jīng)支氣管侵入，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡

的炎癥。X線顯示沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，無實(shí)變征象。

3）間質(zhì)性肺炎：病原體多是支原體

4.病因分類：

1）細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌，金葡，甲型溶血性鏈球菌

2）非典型病原體所致肺炎：軍團(tuán)菌，支原體，衣原體

3）病毒性肺炎

4）其他病原體所致肺炎：弓形蟲寄生蟲

5）理化因素所致肺炎

5.患病環(huán)境分類：

1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染型肺實(shí)

質(zhì)炎癥。常見病原體為肺炎鏈球菌，支原體，衣原體

2）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：也稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛

伏期，而入院48小時(shí)后再醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和衛(wèi)生保健

相關(guān)性肺炎

3）免疫低下宿主肺炎：多為G-感染？

6.臨床表現(xiàn)：（1-4中任意一項(xiàng)+5,同時(shí)排除其他疾病，即可診斷）

1）常見癥狀為咳嗽、咳痰、膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛

2）發(fā)熱，多高于38

3）肺實(shí)變的典型體征：叩診濁音，語顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音，濕性啰音

4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10或小于4

5）胸片：實(shí)變，斑片樣滲出，大小不等結(jié)節(jié)，空洞，間質(zhì)改變，胸腔積液

7.肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估，其嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度；肺部炎癥的播

散；全身炎癥反應(yīng)程度

8.重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)：（滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上可診斷為重癥肺炎）

主要標(biāo)準(zhǔn)有：

1）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣

2）感染性休克需要血管收縮劑治療

3）胸片顯示48小時(shí)病變擴(kuò)大50%

4）少尿<20ml/h

次要標(biāo)準(zhǔn)：

1）呼吸頻率大于等于30

2）氧合指數(shù)小于等于250

3）多肺葉浸潤

4）意識(shí)障礙/定向障礙

5）氮質(zhì)血癥（BUN>=20mg/dl）

6）白細(xì)胞減少，小于4

7）血小板減少，少于10

8）低體溫，小于36

9）低血壓

9.確定病原體

1）痰，最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)，白細(xì)

胞小于25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞小于1：2.5,才算合格標(biāo)本。大于等于

10cfu/ml,可以認(rèn)為是致病菌

2）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引

3）防污染樣本毛刷

4）支氣管肺泡灌洗

5）經(jīng)皮細(xì)針吸檢

6）血和胸腔積液培養(yǎng)

7）尿抗原試驗(yàn)

10.鑒別診斷：

1）肺結(jié)核

2）肺癌

3）急性肺膿腫

4）肺血栓栓塞癥

5）非感染性肺部浸潤

11.治療：抗感染治療時(shí)最主要的環(huán)節(jié)

1）青壯年、無基礎(chǔ)疾病的CAP——青霉素、第一代頭抱；對(duì)耐藥肺炎鏈球菌——氟

喳諾酮類（莫西沙星，吉米沙星）；老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP——氟

口奎諾酮類，二、三代頭抱，B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；

HAP——二、三代頭抱，B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑

2）重癥肺炎的治療首選廣譜、強(qiáng)力抗菌藥物，并足量，聯(lián)合應(yīng)用。

3）一旦懷疑肺炎，馬上給予首劑抗菌藥物。療程至少5天，大多數(shù)需要7-10天，

或更長

4）肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：

（1）體溫小于等于37.8

（2）心率小于100

（3）呼吸頻率小于24

（4）血壓：DBP大于等于90

（5）呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度大于等于90%或Pa02大于等于60

（6）能口服進(jìn)食

（7）精神狀態(tài)正常

5）如果服藥72小時(shí)后癥狀無改善，可能的原因有：藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐

藥；特殊病原體感染（結(jié)核，真菌，病毒）；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因

素（免疫抑制）；非感染性肺炎；藥物熱

細(xì)菌性肺炎

肺炎鏈球菌肺炎

1.多為CAP,通常是大葉性肺炎

2.癥狀：多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀；起病急驟，高熱，寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，可有

胸痛，咳嗽，痰少，鐵銹色。

3.體征：口角鼻周單純皰疹；早期無明顯異常。肺實(shí)變時(shí)有相應(yīng)體征。

4.X線表現(xiàn)：大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積

液

5.治療：一經(jīng)診斷，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，立即給予抗菌藥物治療。首選青霉素G。

葡萄球菌肺炎

1.葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥

2.經(jīng)呼吸道感染或血行感染

3.癥狀：起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀

明顯，精神萎靡，可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、將

癰和中心靜脈導(dǎo)管置入或靜脈吸毒史，咳膿性痰少見。

4.體征：早期可無，及嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，后可出現(xiàn)散在性濕羅音，

可有肺實(shí)變體征，氣胸或膿氣胸有相應(yīng)體征

5.胸片：多樣性：肺段或肺葉實(shí)變，形成空洞，或小葉狀浸潤，其中多個(gè)或單發(fā)的液氣

囊腔；易變性：一處炎性浸潤消失而另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小的單一病灶發(fā)展為

大片陰影

6.治療：強(qiáng)調(diào)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。選用耐青霉素酶的半合成

青霉素或頭抱菌素（苯唾西林鈉，頭抱吠辛鈉），連用氨基糖昔類（阿米卡星）。對(duì)于

MRSA（耐甲氧西林金葡），應(yīng)用萬古霉素，替考拉寧

肺結(jié)核

1.結(jié)核分枝桿菌抗酸染色呈紅色，是鑒別其他細(xì)菌的方法之一。對(duì)干燥、冷、酸堿，等

抵抗力強(qiáng)，但不耐熱

2.結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的緩則，主要隨著痰排出體外而播散

3.結(jié)核桿菌主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲說話等飛沫傳播的方式傳播，此外還有罕

見的消化道和皮膚等途徑

4.原發(fā)綜合征：結(jié)核分枝桿菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖引起出現(xiàn)炎性病變的肺組織

稱為原發(fā)灶；原發(fā)灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋

巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。

5.Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出的不同反應(yīng)的現(xiàn)象。

6.病理變化：基本變化是炎性滲出、增生、干酪樣壞死，特點(diǎn)是破壞和修復(fù)同時(shí)進(jìn)行。

7.病理變化的轉(zhuǎn)歸

1）好轉(zhuǎn)：消散、吸收，纖維化，鈣化空洞，結(jié)核球

2）惡化：干酪樣壞死，擴(kuò)散，鈣化灶重新活動(dòng)。

8.臨床表現(xiàn)：

1）癥狀：咳嗽咳痰（最常見），喀血，胸痛（累及胸膜時(shí)），呼吸困難；全身癥狀發(fā)

熱最常見，多為長期午后潮熱。此外還有倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕,

月經(jīng)不調(diào)等。

2）體征：取決于病變性質(zhì)和范圍。范圍小時(shí)，可以沒有任何體征；滲出性范圍較大

或干酪樣壞死時(shí)，可以有肺實(shí)變體征；較大的空洞性病變可以聞及支氣管呼吸音;

較大的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)以為，患側(cè)胸廓塌陷；結(jié)核性胸膜炎有胸腔

積液的體征：氣管健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，叩診實(shí)音，聽診呼

吸音消失；此外，還可以有類似風(fēng)濕熱樣的表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥

9.診斷

1）診斷方法

（1）病史和癥狀體征

（2）影像學(xué)診斷：胸片。特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密

度不均勻，邊緣較清，變化較慢，易形成空洞和播散病灶

（3）痰結(jié)核分枝桿菌檢查：是確診的主要方法。其中痰首劑需要3次。痰涂片

是簡單快速易行可靠的方法。培養(yǎng)法師診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

（4）纖維支氣管鏡檢查

（5）結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD：左前臂中上1/3處，皮內(nèi)注射，48-72小時(shí)觀察記錄;

測量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑；＜=4cm,為陰性，5-9位弱陽性，＞=20

或雖＜20但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性。凡是陰性結(jié)果的兒童，一般

可以排除結(jié)核，但某些情況也不能完全排除。

2）診斷程序：

（1）篩選，痰抗酸桿菌和胸部X線檢查

（2）是否肺結(jié)核

（3）有無活動(dòng)性：活動(dòng)表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空

洞，出現(xiàn)播散病灶；無活動(dòng)則表現(xiàn)為鈣化，硬結(jié)，纖維化，痰檢查不排菌，

無任何癥狀

（4）是否排菌

3）肺結(jié)核的分類，見下

4）肺結(jié)核的記錄方式：按結(jié)核病的分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序

書寫，后可以加上并發(fā)癥，并存病，手術(shù)。如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-）,初治;

繼發(fā)型肺結(jié)核右上（浸潤性）涂（+）,復(fù)治。

10.結(jié)核病的分類和診斷要點(diǎn)

1）原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴節(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無癥狀或癥

狀輕微

2）血行播散型肺結(jié)核：急性（急性粟粒型肺結(jié)核），亞急性，慢性。特點(diǎn)是起病急,

持續(xù)高熱，中毒癥狀重，常合并結(jié)核性胸膜炎，全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾大，

可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹

3）繼發(fā)型肺結(jié)核：包括浸潤性肺結(jié)核，纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎

4）結(jié)核性胸膜炎

5）其他肺外結(jié)核：骨關(guān)節(jié)，腎，腸

6）菌陰肺結(jié)核

11.鑒別診斷：肺炎，慢性阻塞性肺疾病，支氣管擴(kuò)張，肺癌，肺膿腫，縱隔、肺門

疾病

12.化學(xué)治療

1）原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合

2）主要作用：殺菌，防止耐藥菌產(chǎn)生，滅菌

3）常用抗結(jié)核藥

藥名縮寫主要不良反應(yīng)

異煙脫H,INH周圍神經(jīng)炎，偶有肝損

利福平R,RFP肝損，過敏反應(yīng)

鏈霉素S.SM聽力障礙，眩暈，腎損

乙胺丁醇E,EMB視神經(jīng)炎

毗嗪酰胺Z,PZA胃腸不適，肝損，高尿

酸血癥，關(guān)節(jié)痛

4）初治涂陽方案：

（1）每日：強(qiáng)化期：H,R,Z,E,頓服，2個(gè)月；鞏固期：H,R,頓服，4個(gè)

月；簡寫為：2HRZE/4HR

（2）間歇：強(qiáng)化期：H,R,Z,E,隔日一次或每周3次，2個(gè)月；鞏固期：H,

R,隔日一次或每周3次，6個(gè)月；簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3

5）復(fù)治涂陽方案：每日：2HRZE/4~6HR；間歇：2H3R3Z3E3/6H3R3

13.喀血的處置：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位、預(yù)防和搶救因喀血所致的室息并防止肺結(jié)

核播散

14.大喀血的處理：

1）患者頭低足高45度仰臥位，或患側(cè)臥位，同時(shí)排擊健側(cè)背不，保持充分體位引

流，盡快使積雪和血塊由氣管排出

2）5u垂體后葉素

慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性呼衰

1V慢性支氣管炎（chronicbronchitis）是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性

非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年

或以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病（肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、肺

膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜

合征等）

2、病因：有害氣體和顆粒；感染因素；其他（免疫，年齡，氣候）

3、病理：支氣管上皮鱗化，纖毛變短，粘連，倒伏，脫失。大量粘液潴留。炎癥由

支氣管壁向周圍組織擴(kuò)散，粘膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，粘膜下和支氣管周圍纖

維組織增生，肺泡彈性纖維斷裂，進(jìn)一步發(fā)展為阻塞性肺疾病。

4、體征：急性發(fā)作期可以聽到干、濕羅音，咳嗽后減少或消失；合并哮喘可聞及廣

泛哮鳴音并伴呼氣期延長

5、慢支的診斷：依據(jù)咳嗽、咳痰、喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，

其他疾病?；虿蛔?月，而有明確的客觀指標(biāo)

6、支氣管哮喘及慢支喘息型的鑒別診斷

哮喘慢支

發(fā)病年齡兒童青少年老年

癥狀特征刺激性咳嗽為主咳、痰、喘

體征不發(fā)作時(shí)無急性發(fā)作時(shí)可有啰音

家族及過敏史通常有通常無

血中IgE升高

血嗜酸細(xì)胞

7、鑒別診斷：咳嗽變異型哮喘，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，肺結(jié)核，支氣管肺癌，肺間

質(zhì)纖維化，支氣管擴(kuò)張

8、慢支急性加重期的治療原則

1）控制感染

2）鎮(zhèn)咳祛痰：鹽酸氨澳索

3）平喘（茶堿或糖皮質(zhì)激素）緩解期治療：戒煙；增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒；免疫調(diào)節(jié)劑

或中醫(yī)中藥

9.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆,

呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。包括慢支和阻塞型肺氣腫。

10.C0PD的病因和發(fā)病機(jī)制包括

1）吸煙

2）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)

3）空氣污染

4）感染因素

5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡

6）氧化應(yīng)激

7）炎癥機(jī)制

11、阻塞性肺氣腫的按病理改變可分為小葉中央型，全小葉型，以及介于兩者之間的混

合型

12、COPD的臨床表現(xiàn)

a）癥狀：慢性咳嗽，咳痰，氣短或呼吸困難（早期為勞力性，后休息時(shí)也感到氣短,

為標(biāo)志性癥狀），喘息和胸悶，其他包括體重下降，食欲減退。

b）體征：桶狀胸（肺氣腫的體征），頸靜脈充盈，語顫減弱，肺部過清音，心濁音

界變小，肺下界下降，肺呼吸音減弱，呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)。

13、肺功能檢查：吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC〈70%（第一秒用力呼氣容積占用力肺

活量百分比），F(xiàn)EV1<80%pre（預(yù)計(jì)）可確定為不完全可逆的氣流受限

14.診斷：根據(jù)吸煙等高危因素史，臨床癥狀、體征及肺功能檢查綜合分析。不完全可

逆的氣流受限是必備條件。少數(shù)患者并無咳嗽咳痰癥狀，僅有肺功能檢查符合，排除

其他疾病后也可診斷。C0PD病程分期：急性加重期，穩(wěn)定期

15.COPD的鑒別診斷

1）支氣管哮喘

2）支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咯血，肺部固定性濕性啰音。

3）肺結(jié)核：午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢有抗酸桿菌，X片可發(fā)現(xiàn)

病灶

16.并發(fā)癥

a）慢性呼衰：缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)

b）自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難，明顯發(fā)組，肺部鼓音，呼吸音減弱或消失。

c）慢性肺心病

17、治療原則

1）穩(wěn)定期

a）遠(yuǎn)離污染環(huán)境，戒煙

b）支氣管舒張藥：

c）祛痰藥

d）糖皮質(zhì)激素

e）長期家庭氧療LTOT指征：Pa02<=55或Sa02<=88%；前者+伴有肺動(dòng)脈高壓,

心衰水腫或紅細(xì)胞增多癥。氧流量：l-2L/min,10-15h/d

2）急性加重期

a）控制感染

b）支氣管舒張藥

c）低流量吸氧，一般吸入氧濃度為28-30%,不超過33%

d）糖皮質(zhì)激素

e）鎮(zhèn)咳祛痰

18、肺源性心臟?。╟orpulmonale,肺心?。侵赣芍夤?肺組織、胸廓、肺血管病

變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)和（或）功能改變的疾病。

19、慢性肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓、肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺

動(dòng)脈高壓，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除

先天性心臟病和左心病變引起者。

20.病因：

1）支氣管、肺疾?。篊OPD最多見，其次為支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張

2）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

3）肺血管疾病

21、慢性肺心病的發(fā)病機(jī)制：

1）肺動(dòng)脈高壓的形成：缺氧，高碳酸血癥，呼酸，長期反復(fù)發(fā)作的慢性阻塞性肺疾

病及支氣管周圍炎癥引起血管炎，肺泡毛細(xì)血管床減損，肺血管重塑，血栓形成,

血液粘度增加和血容量增多。

2）心臟病變和心力衰竭

3）多器官的功能損害

22、慢性肺心病的臨床表現(xiàn)

1）心肺功能代償期：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力、勞動(dòng)力下

降。不同程度的肺氣腫和發(fā)組體征。心音遙遠(yuǎn)，P2）A2,三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜

音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)（提示右心室肥厚），可有頸靜脈充盈。

2）心肺功能失代償期：呼吸困難、氣促加重，頭痛、失眠、食欲下降、腹脹、惡心，

甚至有肺性腦病的表現(xiàn)（表情淡漠，神智恍惚，澹妄）明顯發(fā)維，頸靜脈怒張，

肝頸靜脈回流征陽性，球結(jié)膜充血水腫，下肢水腫，嚴(yán)重者腹水，舒張期雜音。

23、慢性肺心病的X線表現(xiàn)：右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，橫徑〉=15mm,橫徑及氣管橫徑比值〉

=1.07,肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度〉=3mm,殘根征（中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)）,

右心室增大。

24、肺心病的ECG：電軸右偏，RV1+SV5）=1.05mV,肺型P波

25.超聲心動(dòng)圖示右心室有增大肥厚征象

26、肺心病失代償期的治療原則：

1）積極控制感染

2）氧療

3）控制心衰（強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，主要是擴(kuò)血管）

4）控制呼衰

5）控制心律失常

6）抗凝

7）營養(yǎng)支持

8）處理并發(fā)癥

27、肺心病的并發(fā)癥：

1）肺性腦病，缺氧和二氧化碳潴留引起，為慢性肺心病死亡的首要原因

2）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

3）心率失常，多為房性

4）休克

5）消化道出血

6）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

28、呼吸衰竭（respiratoryfailure），是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能

嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴

高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。表現(xiàn)為海平

面，靜息狀態(tài)，呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓〈60mmHg,伴或不伴二氧化碳分壓〉

50mmHgo

29、呼衰的分類

1）I型呼衰，動(dòng)脈血氧分壓〈60mmHg,二氧化碳分壓降低或正常。主要見于肺換

氣障礙

2）II型呼衰，動(dòng)脈血氧分壓（60mmHg,二氧化碳分壓〉50mmHg。系肺通氣不足所

致。

30、慢性呼衰，n型呼衰臨床表現(xiàn)：

D癥狀：低氧一一發(fā)組，高碳酸血癥一一頭痛、興奮、嗜睡、昏迷逐步發(fā)展

2）體征：紫組，面色潮紅，球結(jié)膜充血水腫

31.診斷：PaC02升高，PH正常，為代償性呼吸性酸中毒；PHV7.35時(shí),為失代償性呼

吸性酸中毒；在吸氧治療后，Pa02>60,PaC02仍高于正常水平。

32、II型呼衰治療原則

1）持續(xù)低流量給氧（氧濃度為25%-30%）

2）機(jī)械通氣

3）抗感染

4）呼吸興奮劑的應(yīng)用（現(xiàn)少用）

5）糾正酸堿平衡失調(diào)

風(fēng)心病亞細(xì)

1.二尖瓣狹窄（mitralstenosis）最常見的病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。無急性風(fēng)濕熱者，可有

反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。

2.風(fēng)心病的病生：狹窄--左房壓升高----肺靜脈壓升高---肺小動(dòng)脈反應(yīng)性收縮，

硬化，血管阻力增高一一肺動(dòng)脈壓增高一一右室肥厚一一三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不

全，右心衰。

3.正常人的二尖瓣口面積為4-6cm2,瓣口縮小一半出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。輕度：1.5cm2

以上，中度：1-1.5cm2重度：小于lcm2。

4.二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)：

1）癥狀：

a）呼吸困難：最常見的早期癥狀。發(fā)展順序一般為：勞力性呼吸困難一一靜息

性呼吸困難一一端坐呼吸一一夜間陣發(fā)性呼吸困難一一急性肺水腫。

b）咯血：突然大咯鮮血一一擴(kuò)張的支氣管靜脈破裂；夜間陣發(fā)性呼吸困難或咳

嗽時(shí)血性痰；咳大量粉紅色泡沫痰一一急性肺水腫；肺梗死伴咯血，晚期，

少見。

c）咳嗽，冬季明顯，干咳

d）聲嘶，擴(kuò)大的左心或肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)。

2）體征：視：“二尖瓣面容"雙額組紅

觸：心尖區(qū)舒張期的震顫

扣：梨形心

聽：第一心音亢進(jìn)，開瓣音（提示前葉活動(dòng)度好），心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣

舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或伴分

裂(肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性的肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)可以在胸骨左緣

第二肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteel雜音)

5.ECG：“二尖瓣型P波”，P波寬度〉0.12s,雙峰距〉0.04S,QRS波群顯示電軸

右偏，右心室肥厚

6.X線檢查：后前位：左心緣變直，右心緣有雙房影。右心室增大，主動(dòng)脈節(jié)縮小，肺

動(dòng)脈干和次級(jí)肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺淤血，間質(zhì)性肺水腫。左前斜位：左主支氣管上抬。

右前斜位：左房壓迫食管下段后移。

7.超聲心動(dòng)圖(診斷二尖瓣狹窄最常用最可靠)：M超顯示二尖瓣城墻樣改變。

8.并發(fā)癥：

1)心房顫動(dòng)

2)急性肺水腫

3)血栓栓塞：多為腦動(dòng)脈栓塞，其余依次為外周動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞。也有肺

栓塞。

4)右心衰

5)感染性心內(nèi)膜炎，少見

6)肺部感染，多見

9.治療：

(―)一般治療：預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，避免劇烈體力活動(dòng)，

限制鈉鹽攝入，口服利尿劑

(二)并發(fā)癥的處理：

a)大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，靜注利尿劑，降低肺靜脈壓

b)急性肺水腫：擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕前負(fù)荷，用硝酸酯類的藥物，正性肌力的

藥如毛花昔C僅在房顫伴快速心室率時(shí)有效，(左心衰的處理原則：另見

c)心房顫動(dòng)Af：電復(fù)律的適應(yīng)癥：病程少于ly；LA<60cm；無高度或房性的

房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。注意前3后4周使用抗凝藥物華法林。

不能進(jìn)行電復(fù)律、復(fù)律失敗，復(fù)律后不能維持竇性心律且心室率快的使用貝

阻劑。如無禁忌證，長期服用華法林

d)預(yù)防栓塞

e)右心衰：

10.感染性心內(nèi)膜炎(IE)根據(jù)病程可分為急性和亞急性。又可分為，自體瓣膜，人

工瓣膜，靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。

11.急性心內(nèi)膜炎主要由金黃色葡萄球菌引起。

12.亞急性心內(nèi)膜炎主要由草綠色鏈球菌引起。主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心

臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，其次為先天性心血管病。贅生物常位于血流

從高壓經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣關(guān)閉

不全的瓣葉心房面、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面。

13.亞細(xì)的臨床表現(xiàn)：

1)發(fā)熱，持張低熱，午后和晚上高

2)心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病導(dǎo)致的心瓣膜病所引起。也可出現(xiàn)新的雜音，以

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見。

3）周圍體征：瘀點(diǎn)，指和趾甲下線狀出血，Roth斑（視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中

心白色），Osler結(jié)節(jié)（指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)），Janeway

損害（手掌足底無痛性出血紅斑）

4）動(dòng)脈栓塞。腎、腦多見。左向右分流時(shí)，肺循環(huán)栓塞常見。

5）脾大，貧血

14.亞細(xì)的并發(fā)癥：心衰常見，此外還有心肌膿腫，急性心梗，化膿性心包炎，心肌

炎，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，遷移性膿腫，神經(jīng)系統(tǒng)（腦栓塞多見），腎栓塞腎梗死，腎小球

腎炎。

15.實(shí)驗(yàn)室檢查和其他

1）常規(guī)檢查：顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿；正色素性正常細(xì)胞性貧血；紅細(xì)

胞沉降率升高

2）免疫學(xué)檢查：

3）血培養(yǎng)：診斷菌血癥和心內(nèi)膜炎最重要的方法

4）超聲心動(dòng)圖

16.診斷：陽性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值，提示有IE的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱伴心臟

雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高伴或不伴

栓塞，可診斷

17.亞細(xì)的治療：早期、大劑量、長療程（一個(gè)月以上）選用殺菌性抗微生物藥物，

靜脈用藥，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌。首選青霉素，過敏者用頭抱曲松

心力衰竭

1.心力衰竭：是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損的一組

綜合征。由于心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出

現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難和無力而致體力活動(dòng)受限和

水腫。

2.舒張期心力衰竭：由于心肌舒張功能障礙左心室充盈壓異常增高，使肺靜脈回流受阻,

而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血常見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型

心肌病。

3.基本病因：

1）原發(fā)性心肌損害：

（1）缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血，心肌梗死是最常見的原因

（2）心肌炎和心肌病

（3）心肌代謝障礙型疾?。禾悄虿⌒募〔?/p>

2）心臟負(fù)荷過重

(1)壓力負(fù)荷過重：高血壓，主動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄

(2)容量負(fù)荷過重：瓣膜關(guān)閉不全，先心病

4.誘因：感染(最常見)，心律失常，血容量增加，過度體力勞累或情緒激動(dòng)，治療不

當(dāng)，原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病

5.病理生理：

1)代償機(jī)制

(1)Frank-Starling機(jī)制：增加心臟前負(fù)荷，使回心血量增多，心室舒張末

期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟做功量

(2)心肌肥厚

(3)神經(jīng)體液的代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，RAAS激活

2)各種體液因子的改變

(1)心鈉肽ANP,腦鈉肽BNP,增高程度和心衰的嚴(yán)重程度成正相關(guān)

(2)精氨酸加壓素AVP,升高?？估颍車苁湛s

(3)內(nèi)皮素

3)舒張功能不全

4)心肌損害和心室重塑

心室重塑：心臟負(fù)荷增加，心肌受損等原因使得心臟出現(xiàn)心肌重排，心肌肥厚，

順應(yīng)性下降，是心衰發(fā)展的基本機(jī)制

6.心衰類型：

1)左心衰、右心衰和全心衰

2)急性和慢性心衰

3)收縮性和舒張性心衰

7.心衰的分期及分級(jí)

1)A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟病心肌病或心力衰竭癥狀

B期：已有器質(zhì)性心臟病變，但無心衰癥狀

C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀

D期：需要干涉的難治性心衰

2)NYHA分級(jí)：(實(shí)際上是對(duì)C、D期嚴(yán)重程度的分級(jí))

I級(jí)：動(dòng)如常人

II級(jí)：重動(dòng)氣喘

m級(jí)：輕動(dòng)氣喘

N級(jí):靜而喘之

心衰分級(jí)=心功能分級(jí)T?

慢性心力衰竭

1.左心衰的臨床表現(xiàn)(臨床最常見)肺淤血和心排血量降低為主

1)癥狀：

(1)程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難

(發(fā)生機(jī)制：平臥血液重新分配時(shí)肺血流量增加，夜間迷走神經(jīng)張力增加，

小支氣管收縮，橫隔高位，肺活量減少)，急性肺水腫

(2)咳嗽、咳痰、喀血：

(3)乏力、疲倦、頭暈、心慌

(4)少尿和腎功能損害癥狀：

2)體征：

(1)肺部濕羅音

(2)心臟體征：除了基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性患者一般有心臟擴(kuò)大，肺

動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律

2.右心衰的臨床表現(xiàn)，以體靜脈淤血為主

1)癥狀：

(1)消化道：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐。最常見

(2)勞力性呼吸困難

(3)腎臟：夜尿增多，腎功能減退，蛋白尿

2)體征

(1)水腫：對(duì)稱性，可壓陷性，低垂性

(2)頸靜脈征：博動(dòng)增強(qiáng)，充盈，怒張。肝頸靜脈反流(+)

(3)肝大，伴壓痛，腹水，黃疸，肝功能受損

(4)心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音

3.全心衰竭：右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減

少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕，但并不意味著情況好轉(zhuǎn)。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

1）X線：心影大小和外形；肺淤血的程度（肺門血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多及下

肺紋理相仿）；間質(zhì)性肺水腫出現(xiàn)KerlyB線

2）超聲心動(dòng)圖：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<=40%,是收縮期心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；舒張功能:

E/A值降低（正常人不小于1.2）,舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚

期心室充盈最大值為A峰。

5.診斷

1）根據(jù)病因、解剖病理，心功能，并發(fā)癥和電生理做出。

2）臨床表現(xiàn)在中左心衰的肺淤血引起的不同程度的呼吸困難，右心衰的體循環(huán)淤血

引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫是診斷的重要依據(jù)

3）鑒別診斷：支氣管哮喘，心包積液，肝硬化腹水伴下肢水腫

6.治療

1）應(yīng)包括防止和延緩心衰的發(fā)生，緩解臨床患者的癥狀，改善其長期預(yù)后和降低死

亡率

2）病因治療：針對(duì)基本病因（高血壓、糖尿病、冠心?。?，消除誘因（感染，房顫）

3）一般治療：休息，控制鈉鹽攝入

4）藥物治療

（1）利尿劑

i.睡嗪類：輕度心衰首選

ii.神利尿劑：以吠塞米（速尿）為代表，強(qiáng)效利尿劑，低血鉀是主要的副作

用

iii.保鉀利尿劑：