吐酸病胃食管反流病中醫(yī)臨床診療方案

吐酸病胃食管反流病中醫(yī)臨床診療方案

一、概述：胃食管反流病（GERD）是指由于食管下端括

約?。↙ES）功能失調(diào)，或幽門括約肌的關(guān)閉功能不全，引

起胃和（或）十二指腸的內(nèi)容物非一過性地反流入食管，經(jīng)

過長期、反復(fù)的刺激而引起食管黏膜的充血、水腫、糜爛和

纖維化等病變。本病以反酸、燒心、胸骨后或心窩部燒灼樣

疼痛及間歇吞咽困難等為其主要癥狀，多數(shù)患者可與胃炎、

十二指腸潰瘍或食管裂孔疝等并存。胃食管反流病可分為三

種類型，非糜爛性反流病、糜爛性食管炎（也稱反流性食管

炎）和Barrett食管。在中醫(yī)上，本病屬于“吐酸”、“食管

瘴”、“胸痞”等范疇。

二、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病

分會《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》。

目前胃食管反流病尚無對應(yīng)固定中醫(yī)病名。根據(jù)主證歸

屬于“吐酸”、“食管瘴”等范疇。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會消化病分會中國胃

食管反流病共識意見專家組《中國胃食管反流病共識意見》

（2006年，三亞）。

(1)臨床癥狀

當(dāng)患者出現(xiàn)包括反酸、燒心、胸骨后疼痛或不適、曖氣

等典型癥狀，或同時出現(xiàn)咽喉不適、咳嗽等食管外癥狀時，

可考慮為胃食管反流病。如能證實(shí)存在食管黏膜炎癥和/或

反流，則能明確診斷。

(2)內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查可明確有無反流性食管炎(RE)及Barrett食管

(BE)o

RE的分級參照1994年美國洛杉磯世界胃腸病大會制訂

的LA分類法。

A級：食管黏膜有一個或幾個黏膜破損，直徑小于5nl叱

B級：一個或幾個黏膜破損，直徑大于5mm，但破損間

無融合現(xiàn)象；

C級：超過2個皺嬖以上的黏膜融合性損傷，但小于7

5%的食管周徑；

D級：黏膜破損相互融合范圍累積至少75%的食管周徑。

BE的診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢，當(dāng)內(nèi)鏡檢

查發(fā)現(xiàn)食管遠(yuǎn)端有明顯的柱狀上皮化生并得到病理學(xué)檢查

證實(shí)時，即可診斷為BE。

(二)證候診斷

1.肝胃郁熱證：燒心，反酸、胸骨后灼痛，胃脫灼痛,

脫腹脹滿，曖氣反食，心煩易怒，嘈雜易饑，舌紅苔黃，脈

弦。

2.膽熱犯胃證：口苦咽干，燒心，脫脅脹痛，胸痛背

痛，反酸，曖氣反流，心煩失眠，嘈雜易饑，舌紅苔黃膩，

脈弦滑。

3.中虛氣逆證：反酸或泛吐清水，曖氣反流，胃脫隱

痛，胃痞脹滿，食欲不振，神疲乏力，大便濾薄，舌淡苔薄,

脈細(xì)弱。

4.氣郁痰阻證：咽喉不適如有痰梗，胸膺不適，曖氣

或反流，吞咽困難，聲音嘶啞，半夜嗆咳，舌苔白膩，脈弦

滑。

5.瘀血阻絡(luò)證：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，嘔血或

黑便，燒心、反酸，暖氣，胃院隱痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，

脈澀。

以上主癥必備，加次癥兩項以上即可診斷。

三、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑

1.肝胃郁熱證

治法：疏肝泄熱，和胃降逆

方藥：柴胡疏肝散合左金丸加減。柴胡、枳殼、黃連、

吳茱萸、延胡索、白芍、丹皮、煨瓦楞、香附、焦山桅、旋

覆花、代赭石、甘草。

2.膽熱犯胃證

治法：清化膽熱，降氣和胃。

方藥：柴苓溫膽湯加減。柴胡、黃苓、陳皮、姜半夏、

枳實(shí)、竹茹、旋覆花、代赭石、龍膽草、白芍、延胡索、甘

草。

3.中虛氣逆證

治法：健脾和胃，疏肝降逆。

方藥：六君子湯合四逆散加減。黨參、白術(shù)、茯苓、柴

胡、枳實(shí)、白芍、半夏、陳皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生

姜。

4.氣郁痰阻證

治法：開郁化痰，降氣和胃。

方藥：旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減。旋覆花、代赭石、

蘇葉、蘇梗、半夏、厚樸、枳殼、茯苓、川茸、香附、陳皮、

砂仁、甘草。

5.瘀血阻絡(luò)證

治法：活血化瘀，行氣通絡(luò)。

方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川

茸、生地、延胡索、柴胡、枳殼、半夏、陳皮。

（二）其他療法

根據(jù)病情，選擇應(yīng)用針刺治療、注入式埋線療法、燙熨

療法、循經(jīng)重灸、穴位貼敷療法、藥穴指針療法等治療方法。

1、針灸：穴位取足三里、中院，依次施針補(bǔ)瀉，必要

時加灸。

2、穴位注射：足三里方法選用阿托品注射液穴位注射,

每次每穴「2毫升,每2日1次，3次為1療程。

3、灸法：處方：中院，足三里，神闕，氣海，關(guān)元。

方法：艾條溫和灸或雀啄炙，每次30min,關(guān)元可施行

艾炷隔姜灸，神闕宜隔鹽灸，每次每穴5-7壯，每日1次，

適于胃寒、脾氣虛。

4、外治法：磁貼穴位覆貼。

(三)預(yù)防調(diào)攝

1.情志調(diào)攝

胃食管反流病人往往存在一定程度的肝氣郁結(jié)之象，所

以保持心情舒暢尤為重要，宜疏導(dǎo)患者，修養(yǎng)積極樂觀的心

態(tài)，及時調(diào)節(jié)好心情，以利疾病早日康復(fù)。

2.飲食宜忌

(1)對于肥胖的病人，要控制飲食，平衡營養(yǎng)，盡快減

輕體重。

(2)減少高脂肪膳食的攝入。

(3)忌食咖啡、巧克力、薄荷。

(4)禁煙、酒。長期大量攝入酒精。

(5)避免進(jìn)食過冷、過熱及甜酸辛辣等刺激性食物，以

防疼痛癥狀加重，導(dǎo)致病情反復(fù)。

3.用藥指導(dǎo)

避免服用可降低食管下端括約肌張力的藥物。

4.起居調(diào)攝

(1)由于反流易發(fā)生在夜問；睡眠時應(yīng)抬高床頭15-

20cm。

(2)睡前不進(jìn)食，晚餐與入睡的間隔應(yīng)拉長，不得少于3

小時，以減少夜間食物刺激泌酸。

(3)每餐后讓病人處于直立位或餐后散步，借助重力促

進(jìn)食物排空，避免劇烈運(yùn)動。

四、難點(diǎn)分析及解題思路

難點(diǎn)之一：本病易復(fù)發(fā)

本病經(jīng)治療后可暫治愈，但由于引起胃食管反流的基本

因素仍存在，故易復(fù)發(fā)。如何防治本病的復(fù)發(fā)，成為本病的

最大難點(diǎn)。理想的治療是從根本上恢復(fù)食管和胃的動力，達(dá)

到治病求本目的。中醫(yī)藥在這方面具有優(yōu)越性。西醫(yī)學(xué)目前

已觀察到強(qiáng)力抑酸對胃排空及膽囊動力有抑制作用，在頑固

的重度胃食管反流病患者長期予以質(zhì)子泵抑制劑，但完全抑

酸對胃動力及胃內(nèi)細(xì)菌增生有影響，不宜長期使用。因此目

前最理想的治療是通過中醫(yī)學(xué)的辨證施治來改善胃食管的

動力。本病中醫(yī)的病因病機(jī)關(guān)鍵是氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣上逆。

故適當(dāng)選擇疏肝解郁、健脾化痰、和胃降逆等治法，可逐漸

改善LES的動力，達(dá)到根治的目的。

難點(diǎn)之二：風(fēng)、痍、鼓、膈是中醫(yī)四大頑證，故屬于“膈”

的胃食管反流病中醫(yī)治療也較棘手。解題思路：其一，不能

見炎消炎，一味使用清熱之品，應(yīng)強(qiáng)調(diào)辨證施治。治療上緊

抓脾虛肝郁氣滯、脾胃不和的病機(jī)關(guān)鍵，著重調(diào)理脾胃、疏

肝解郁，注意調(diào)攝患者情志。其二，在抑制胃內(nèi)容物反流

時.可用旋覆花、代赭石，并配姜竹茹、清半夏等。其三，

解除胸骨后疼痛，在于抑制胃酸。可重用煙瓦楞、海蝶峭、

白及等。胸膈不暢，可用威靈仙、鵝管石暢膈。

五、療效評價

(-)評價標(biāo)準(zhǔn)

參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《胃食管反流

病中醫(yī)診療共識意見》進(jìn)行

評價。

1.療效評價標(biāo)準(zhǔn)

(D主要癥狀(反酸、燒心、胸骨后疼痛或不適、曖氣

反流等典型反流癥狀)