醫(yī)學(xué)資料 CD與TB的鑒別克羅恩病與腸結(jié)核的鑒別診斷困惑與對(duì)策學(xué)習(xí)課件

艾迪莎治療無效的的“CD”CD與ITB的鑒別213內(nèi)鏡與病理組織學(xué)表現(xiàn)臨床癥狀與腸外表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查ITB與CD鑒別的困惑一塊啃不動(dòng)的骨頭●胃腸道臨床表現(xiàn)相似甚至雷同●內(nèi)鏡表現(xiàn)大多不典型●活檢病理很難找到特異性改變●

TB相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查敏感性和特異性均不理想CD與ITB的胃腸道癥狀CD：腹痛88.46%、腹瀉44.23%、腹脹38.46%、血便30.77%ITB：首發(fā)癥狀：腹痛49.0%、腹脹24.5%、便血8.2%、腹瀉6.1%腹部包塊4.1%

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院CD與ITB的全身癥狀CD：發(fā)熱26.92%、體重下降40.38%、盜汗5.77%。

ITB：發(fā)熱32.7%、體重下降40.8%、盜汗26.5%

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院CD與ITB的腸外表現(xiàn)及合并癥CD：(n=52)

既往或現(xiàn)患肺結(jié)核4例(7.69%)、1例8年前患過有結(jié)核性腹膜炎、肛周疾病4例、口腔潰瘍1例、關(guān)節(jié)病1例，皮肌炎1例,繼發(fā)性閉經(jīng)2例、闌尾炎5例、5例有膽囊炎/膽囊結(jié)石/膽囊息肉、結(jié)節(jié)性紅斑1例

ITB：(n=49)

有結(jié)核接觸史者10.2%，合并腸外結(jié)核者59.2%，其中：肺結(jié)核42.9%、結(jié)核性腹膜炎22.4%、結(jié)核性胸膜炎14.3%

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院CD與ITB的內(nèi)鏡表現(xiàn)典型表現(xiàn)非典型表現(xiàn)CD:節(jié)段性、縱行潰瘍、鋪路石改變、管狀狹窄ITB:單個(gè)病灶、環(huán)形潰瘍、鼠咬狀改變、環(huán)形狹窄

CD:單個(gè)病灶、圓形或不規(guī)則形潰瘍ITB:節(jié)段性病灶、潰瘍多形性、管狀狹窄腸結(jié)核非常典型的環(huán)狀潰瘍具有診斷意義腸結(jié)核腸結(jié)核CD與ITB的內(nèi)鏡表現(xiàn)克羅恩病腸結(jié)核CD與ITB的內(nèi)鏡表現(xiàn)腸結(jié)核克羅恩病病變位于回盲部時(shí)，腸結(jié)核的回盲瓣大多是開大的，而CD的回盲瓣大多狹窄多個(gè)小的阿弗它潰瘍鵝卵石改變潰瘍包繞結(jié)節(jié)狀粘膜島末端回腸線狀潰瘍縱行潰瘍縱行潰瘍CD的各種內(nèi)鏡表現(xiàn)多發(fā)炎性息肉管狀狹窄不規(guī)則潰瘍腸結(jié)核的各種內(nèi)鏡表現(xiàn)對(duì)44例ITB和44例CD的結(jié)腸鏡研究：

肛門直腸病灶、縱行潰瘍、阿弗它潰瘍和鵝卵石改變等四個(gè)參數(shù)更常見于CD

病灶少于4個(gè)節(jié)段、回盲瓣擴(kuò)張、橫向潰瘍、疤痕或假性息肉等四個(gè)參數(shù)更常見于TBAsanMedicalCener,Seoul,KoreaCDorITB42例大腸鏡所見：環(huán)形潰瘍42.9%、不規(guī)則潰瘍6.1%、縱行潰瘍4.8%。小腸62.5%（30/48），其中單病灶80.0%(24/30)，小腸多病灶20.0%（6/30）；大腸70.8%（34/48），其中單病灶52.9%(18/34)，兩節(jié)段病灶29.4%(10/34),三節(jié)段病灶2.94%(1/34)，四節(jié)段及以上病灶14.5%(5/34)。腸TB：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院資料32例結(jié)腸病變所見：節(jié)段性受累:18.75%(6/32)

縱行潰瘍:21.88%（7/32）鋪路石樣改變：15.63%(5/32)

肛周病變:3.12%(1/32)

深達(dá)肌層的潰瘍:18.75%(6/32

)CD：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院資料特征性改變的比例很低！CD與ITB的組織病理學(xué)表現(xiàn)CD：非干酪樣肉芽腫、阿弗它潰瘍、裂隙狀潰瘍、粘膜下淋巴細(xì)胞聚集、粘膜下層增寬、淋巴管擴(kuò)張、神經(jīng)節(jié)炎

干酪樣肉芽腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、粘膜下動(dòng)脈狹窄或閉鎖、抗酸桿菌ITB：結(jié)核結(jié)節(jié)干酪樣壞死裂隙狀潰瘍?nèi)庋磕[性病變ITB與CD的組織學(xué)特征腸結(jié)核CDCD:上皮樣肉芽腫體積較小、單個(gè)不融合ITB：肉芽腫也可呈非壞死性，但體積大，多融合張亞歷教授提供CD與ITB的病理陽性率CD：37例粘膜活檢30例中3例（10﹪）報(bào)CD可能手術(shù)標(biāo)本12例中7例符合CDITB:35例粘膜活檢23例中4例（17.8﹪）符合TB

手術(shù)標(biāo)本12例中10例（83.3﹪）確診中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院常規(guī)結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)鑒別診斷的意義

PPD-IgGPPD-IgMADA升高結(jié)明試驗(yàn)PPD皮試1：2000PPD皮試1：10000CD17.7%(6/34)2.9%(1/34)15.0%(3/20)11.8%(4/34)35.3%(6/17)11.8%(2/17)ITB23.7%(9/38)18.4%(7/38)30.0%(6/20)36.1%(13/36)39.1%(9/23)26.1%(6/23)項(xiàng)目名稱中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院PCR對(duì)ITB的診斷價(jià)值●腸結(jié)核內(nèi)鏡活檢標(biāo)本PCR陽性率6%-73.9%不等●操作復(fù)雜●價(jià)格昂貴r-干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)ITB的診斷●對(duì)TB感染特異性100%，但敏感性報(bào)道不一●陽性只說明體內(nèi)有TB菌，并不能鑒別腸道病變●操作復(fù)雜●價(jià)格昂貴QuantiFERONgoldtestTB：測(cè)定γ-干擾素的量結(jié)核斑點(diǎn)試驗(yàn)：能分泌干擾素的致敏淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)總結(jié)出我國(guó)真正的CD和真正的TB的內(nèi)鏡特征，專家對(duì)此達(dá)成共識(shí)后普及推廣解決組織病理學(xué)的診斷問題(內(nèi)鏡取材與病理閱片)開展并規(guī)范特征性的實(shí)驗(yàn)室檢查，如結(jié)核斑點(diǎn)試驗(yàn)（TB-SPOT）、PCRCD與ITB的鑒別診斷——我們?cè)撟鍪裁?？——我們能做什?/p>

重視其它影像學(xué)檢查如CTE、造影B超的診斷價(jià)值小腸CD的CTE表現(xiàn)粘膜和粘膜下層的變化：粘膜潰瘍，黏膜強(qiáng)化、粘膜下層水腫增厚，腸壁分層腸系膜改變：受累腸管的腸系膜出現(xiàn)纖維脂肪組織增生，系膜脂肪密度增高、模糊或見條索影，致腸管移位，聚攏，腸壁間距擴(kuò)大。腹腔淋巴結(jié)增大：炎癥引起的反應(yīng)性增生，直徑多≤10mm腸系膜血管擴(kuò)張：增強(qiáng)后病變腸袢之間腸系膜血管增多擴(kuò)張、扭曲，血管弓受腸系膜內(nèi)沉積脂肪推擠與腸壁間距擴(kuò)大，造成直小動(dòng)脈被拉長(zhǎng)，間距增寬，沿腸壁呈梳狀排列，稱為“梳樣征”(combsign)，又稱“回腸血管空腸化”。并發(fā)癥的診斷：瘺管/竇道和腹腔膿腫腸壁水腫、增厚腸壁增厚；梳樣征梳樣征BruiningDH.CTenterography:isitthecurrentstate-of-the-artforsmallboweldiagnostics?DigDis.2010;28(3):429-32.小腸CD的CTE表現(xiàn)系膜側(cè)回腸黏膜強(qiáng)化、腸壁增厚小腸CD的CTE表現(xiàn)11歲，女。末端回腸黏膜強(qiáng)化、腸壁增厚，鄰近腸系膜脂肪炎性水腫；腸系膜血管增生、纖維脂肪組織增生；梳狀征。小腸CD的CTE表現(xiàn)腸結(jié)核的CTE表現(xiàn)

●腸壁環(huán)形增厚，一般不會(huì)出現(xiàn)系膜側(cè)非對(duì)稱性增厚

●增強(qiáng)后腸壁不出現(xiàn)分層強(qiáng)化

●往往伴有腹水和腹膜的均勻增厚

●引起的淋巴結(jié)腫大往往伴有中央壞死，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化圖5常規(guī)CT下腹部腸管呈不全性梗阻表現(xiàn)，回腸內(nèi)積液擴(kuò)張，回腸及回盲部腸壁增厚，腸系膜周圍及回盲部見多個(gè)淋巴結(jié)影，圖6－9為CTE圖像，回盲部及回腸腸壁多處不對(duì)稱性增厚，白色箭頭所示回盲部及回腸部分管腔明顯狹窄，圖5所示左下腹節(jié)結(jié)灶為粘連的腸管，對(duì)比劑充填后局部腸壁不規(guī)則增厚，圖8—9增強(qiáng)掃描后，增厚的腸壁可見明顯強(qiáng)化，部分淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，紅色箭頭顯示其闌尾結(jié)構(gòu)清晰。CD與ITB不能鑒別時(shí)：診斷性抗癆治療總結(jié)出我國(guó)真正的CD和真正的TB的內(nèi)鏡特征，專家對(duì)此達(dá)成共識(shí)后普及推廣解決組織病理學(xué)的診斷問題(內(nèi)鏡取材與病理閱片)開展并規(guī)范特征性的實(shí)驗(yàn)室檢查，如結(jié)核斑點(diǎn)試驗(yàn)（TB-SPOT）、PCR重視其它影像學(xué)檢查如CTE、造影B超的診斷價(jià)值CD與ITB的鑒別診斷——我們?cè)撟鍪裁?？——我們能做什?/p>

正確應(yīng)用診斷性抗癆治療回腸末端回盲部升結(jié)腸07－7－1107－11－2108－06－1307－8－10起抗癆治療診斷性抗癆治療的幾個(gè)問題避免不必要的診斷性抗癆診斷性抗癆？回腸末端升結(jié)腸直腸診斷性抗癆？診斷性抗癆治療的幾個(gè)問題●避免不必要的診斷性抗癆●有時(shí)CD患者抗癆治療“有效