醫(yī)學(xué)資料 痤瘡的治療 學(xué)習(xí)課件

痤瘡的治療概述痤瘡是毛囊、皮脂腺的一種慢性炎癥性皮膚病，也是皮膚科最常見(jiàn)的疾病之一。通常好發(fā)于面頸部、胸背部。臨床以白頭粉刺、黑頭粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等為主要表現(xiàn)。痤瘡的發(fā)病機(jī)制青春期人群體內(nèi)雄激素分泌旺盛，而雄激素支配皮脂腺產(chǎn)生更多皮脂，皮脂與脫落的表皮組織混合后堵塞毛孔引發(fā)痤瘡。部分患者的發(fā)病還受遺傳、免疫、內(nèi)分泌、情緒及飲食等因素影響。病因皮脂分泌過(guò)多皮脂分泌過(guò)多是痤瘡發(fā)生基本病理基礎(chǔ)，由于青春期體內(nèi)雄激素含量增多，導(dǎo)致皮脂腺功能旺盛，分泌大量的油脂。毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、堵塞毛囊堵塞通常是由于毛囊口皮膚的角質(zhì)層過(guò)度的角化，結(jié)果導(dǎo)致毛囊口的堵塞。毛囊口堵塞實(shí)際上就是皮脂腺導(dǎo)管口的堵塞，這樣不利于皮脂腺的分泌和排泄。痤瘡丙酸桿菌細(xì)菌感染痤瘡丙酸桿菌是痤瘡最主要的致病菌，是親脂的革蘭氏陽(yáng)性厭氧菌，是人類毛囊皮脂腺內(nèi)數(shù)量最多的微生物。皮脂腺導(dǎo)管堵塞，厭氧菌大量繁殖，激活體內(nèi)免疫，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生炎癥因子，導(dǎo)致痤瘡發(fā)生，表現(xiàn)為炎性的丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫等。典型癥狀

白頭粉刺毛囊皮脂腺口被角質(zhì)細(xì)胞堵塞，角化物和皮脂充塞其中，與外界不相通而形成的閉合性粉刺，表現(xiàn)為稍稍突起的白頭。黑頭粉刺毛囊皮脂腺內(nèi)被角化物和皮脂堵塞，而開(kāi)口處與外界相通，形成的開(kāi)放性粉刺，表現(xiàn)為或大或小的黑點(diǎn)。丘疹毛囊皮脂腺口被堵塞而形成毛囊皮脂腺內(nèi)缺氧的環(huán)境，造成厭氧性的痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，分解皮脂，產(chǎn)生化學(xué)趨化因子，白細(xì)胞聚集而產(chǎn)生，一般表現(xiàn)為色澤鮮紅的小圓點(diǎn)。膿皰毛囊皮脂腺內(nèi)的大量中性粒細(xì)胞聚集，吞咽痤瘡丙酸桿菌后發(fā)生炎癥反應(yīng)，使得大量膿細(xì)胞堆積而形成，愈后易形成凹陷性疤痕。表現(xiàn)為綠豆大小的凸起，破后的膿液質(zhì)地較黏稠。結(jié)節(jié)毛囊皮脂腺內(nèi)大量的角質(zhì)物、皮脂、膿細(xì)胞等存貯，使毛囊皮脂腺結(jié)構(gòu)被破壞而形成高出于皮膚表面的紅色結(jié)節(jié)。基底有明顯的浸潤(rùn)，色澤潮紅，觸之有壓痛。囊腫囊腫性痤瘡是指形成膿腫的痤瘡，是痤瘡的一種較嚴(yán)重型。面部、額部、頰部、下頜部、胸部、背部及肩部出現(xiàn)大小不等的結(jié)節(jié)、囊腫。治療一般治療選擇清水或合適的潔面產(chǎn)品，去除皮膚表面多余油脂、皮屑和細(xì)菌混合物，但不能過(guò)分清洗，注意控油保濕，外用溫和滋潤(rùn)乳。忌用手?jǐn)D壓、搔抓皮損。適當(dāng)限制可能誘發(fā)或加重痤瘡的高升糖指數(shù)食物及牛奶的攝入，保持大便通暢，避免熬夜。藥物治療

局部外用藥物維A酸類此劑可以調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，使粉刺溶解和排出。初期使用會(huì)出現(xiàn)局部刺激反應(yīng)，如紅斑、脫屑，緊繃和燒灼感，應(yīng)低濃度或小范圍避光使用。過(guò)氧化苯甲酰此藥為過(guò)氧化物，外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，可殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用。少數(shù)患者皮膚會(huì)出現(xiàn)輕度刺激反應(yīng)，建議可從低濃度及小范圍開(kāi)始試用?？股胤蛭鞯厮崛楦?、紅霉素軟膏、林可霉素和克林霉素及氯霉素等外用制劑。二硫化硒：

2.5%二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲(chóng)及細(xì)菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，用藥液略加稀釋，均勻地涂布于脂溢明顯的部位，約20min后再用清水清洗。

系統(tǒng)性口服藥物口服抗生素除感染引起的炎癥外，免疫和非特異炎癥反應(yīng)也參與了痤瘡炎癥性損害的形成過(guò)程中，因此既能抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖又兼顧非特異抗炎癥作用的抗生素應(yīng)優(yōu)先考慮使用。首選第二代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素。通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素每日劑量為100~200mg，可以一次或分2次口服。療程不少于6周，但不宜超12周。口服維A酸治療異維A酸1982年開(kāi)始被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療囊腫型痤瘡，當(dāng)服用異維A酸40mg,每日兩次，皮脂腺腺體可縮小，且使皮脂腺不能向成熟的皮脂腺分化，減少70%-90%皮脂的生成，是治療中、重度痤瘡的聯(lián)合方案首選藥物，也是目前治療痤瘡最有效的方法。但考慮到它的副作用，故盡量不作為輕型痤瘡的首選治療。口服異維A酸的應(yīng)用指征：①嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式；②伴有瘢痕形成的炎性痤瘡；③對(duì)以下治療沒(méi)有效果的中度到重度的痤瘡：采用聯(lián)合療法治療3個(gè)月，包括全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物者；④伴有嚴(yán)重心理壓力的痤瘡患者（毀容恐懼癥）；⑤革蘭陰性桿菌毛囊炎；⑥頻繁復(fù)發(fā)的需要重復(fù)和長(zhǎng)程全身應(yīng)用抗生素者；⑦由于某種原因需要迅速痊愈的少數(shù)患者。系統(tǒng)使用維A酸前，應(yīng)向患者說(shuō)明維A酸能引起很多副作用，特別是致畸胎作用?；颊咴谥委熐?個(gè)月應(yīng)嚴(yán)格避孕，直至在治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)妊娠試驗(yàn)陰性。如果在治療過(guò)程中懷孕的話，必須進(jìn)行流產(chǎn)。異維A酸的其他副作用，主要是皮膚黏膜干燥。小部分開(kāi)始階段會(huì)有暫時(shí)的痤瘡加重。5%的病例會(huì)有光敏感，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，在夜間行駛時(shí)發(fā)生嚴(yán)重夜盲，重度脫發(fā)，血甘油三酯可能升高。治療開(kāi)始前進(jìn)行肝功能和血脂檢查，并在治療1個(gè)月后復(fù)查。如果均正常，就不需要進(jìn)一步的血液學(xué)檢查。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可引起骨骺畸形，如骨質(zhì)增生、脊髓韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松。

痤瘡的激素治療雌性激素和抗雄性激素類藥物的應(yīng)用雌性激素

雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。目前認(rèn)為雄激素在痤瘡發(fā)病中起一定作用，女性中、重度痤瘡患者，如果同時(shí)伴有雄激素水平過(guò)高，雄激素活動(dòng)旺盛的表現(xiàn)（皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(fā)：縮寫(xiě)為（SAHA）或存在多囊卵巢綜合癥（PCO）,應(yīng)及早用雌孕激素治療。中醫(yī)中藥治療中醫(yī)藥治療痤瘡副作用小。一些中成藥如當(dāng)歸苦參丸、丹參酮膠囊也被證實(shí)療效確切，丹參酮膠囊是一種中藥制劑，主要成份為有獨(dú)特藥理作用的隱丹參酮具有活血化瘀，涼血消腫的功效，可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌．有溫和類雌激素樣活性。當(dāng)歸苦參丸具有活血散熱、涼血解毒、清熱燥濕的功效，主要用于因血燥濕熱而引起的粉刺疙瘩、酒渣鼻等且服藥便捷，依從性好，被廣泛應(yīng)用。

痤瘡的物理治療對(duì)于不能耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的痤瘡患者，物理治療是最好的選擇。目前，常用的有效治療痤瘡的物理療法有光動(dòng)力療法、激光治療和果酸療法。光動(dòng)力療法（PDT）：通過(guò)使用特定波長(zhǎng)的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過(guò)光毒性反應(yīng)、誘導(dǎo)細(xì)胞死亡以及刺激巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、促進(jìn)皮損自愈來(lái)達(dá)到治療痤瘡的目的。目前臨床上主要使用單純藍(lán)光（415nm）、藍(lán)光與紅光（630nm）聯(lián)合療法以及紅光+5-ALA療法治療各種尋常痤瘡。實(shí)驗(yàn)證明光動(dòng)力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數(shù)量、促進(jìn)組織修復(fù)。果酸療法：果酸的作用機(jī)制是通過(guò)干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力來(lái)降低角質(zhì)形成細(xì)胞粘著性，加速表皮細(xì)胞脫落與更新，同時(shí)刺激真皮膠原合成，增強(qiáng)保濕功能。果酸濃度越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)，其效果越好，但相對(duì)不良反應(yīng)也越大。治療方案：應(yīng)用濃度20%、35%、50%、70%的果酸（羥基乙酸）治療痤瘡每2-4周1次，4次為1療程。炎性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退，消退率為30%-61%。增加治療次數(shù)可提高療效。激光療法：1450nm激光、強(qiáng)脈沖光（IPL）、脈沖染料激光和點(diǎn)陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡瘢痕的有效方法之一，也可與藥物聯(lián)合治療。1450nm激光是FDA批準(zhǔn)用于治療痤瘡的激光。強(qiáng)脈沖光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。點(diǎn)陣激光對(duì)于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。我院治療痤瘡的臨床實(shí)踐粉刺祛除術(shù)聯(lián)合藥物面膜粉刺祛除術(shù)（常常直觀的叫做針清）該治療可以立刻清除粉刺，患者有立竿見(jiàn)影的改善。石膏面膜釋放的熱量有利于藥物的滲透和利用，加速炎癥吸收，提高局部免疫力，另一方面石膏有收斂粘膜、減少分泌的作用，加速了創(chuàng)面的愈合。治療中的幾點(diǎn)體會(huì)1.不厭其煩，耐心細(xì)致，幫助患者樹(shù)立信心。2.重視皮膚屏障修復(fù)3.痤瘡的表現(xiàn)各不相同，具體分析不同病情的患者，制定個(gè)體化的治療方案。4.注意藥物的不良反應(yīng)我院是在初次處方藥物時(shí)，會(huì)讓患者拿過(guò)藥后，再來(lái)接診的醫(yī)生處，詳細(xì)告知患者該如何使用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，患者有