醫(yī)學(xué)資料 醫(yī)療糾紛-3 學(xué)習(xí)課件

醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛主要滿足

①特定在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域；②當(dāng)事人都是合法民事主體；③爭(zhēng)議事實(shí)是過(guò)失行為；④過(guò)錯(cuò)責(zé)任處于待定狀態(tài)。此概念涵蓋了有過(guò)失和無(wú)過(guò)失的所有情形，體現(xiàn)了醫(yī)療糾紛概念的外延和內(nèi)涵，排除了發(fā)生在醫(yī)療行業(yè)的其他糾紛，如工程建設(shè)合同糾紛、醫(yī)療設(shè)備和藥品買賣合同糾紛、人事仲裁、勞動(dòng)糾紛等。醫(yī)療糾紛的原因醫(yī)療糾紛通常是由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和過(guò)失引起的。醫(yī)療過(guò)失是醫(yī)務(wù)人員在診斷護(hù)理過(guò)程中所存在的失誤。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中的過(guò)錯(cuò)。這些過(guò)錯(cuò)往往導(dǎo)致病人的不滿意或造成對(duì)病人的傷害，從而引起醫(yī)療糾紛。除了由于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和過(guò)失引起的醫(yī)療糾紛外，有時(shí)，醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中并沒有任何疏忽和失誤，僅僅是由于患者單方面的不滿意，也會(huì)引起糾紛。這類糾紛可以是因患者缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)正確的醫(yī)療處理、疾病的自然轉(zhuǎn)歸和難以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故不理解而引起的，也可以是由于患者的毫無(wú)道理的責(zé)難而引起的。亦有人稱之為醫(yī)療侵權(quán)糾紛，即醫(yī)療服務(wù)的提供者與接受者之間對(duì)醫(yī)療行為及其后果是否侵權(quán)及侵權(quán)責(zé)任的爭(zhēng)議。概括為6大類1、診療行為存在過(guò)失并造成損害結(jié)果，如4級(jí)12等醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為；2、雖有診療過(guò)失但未造成損害結(jié)果，如手術(shù)中誤傷相鄰組織但及時(shí)處理愈合；3、不存在診療過(guò)失但確有損害結(jié)果，如麻醉意外，手術(shù)并發(fā)癥，藥品不良反應(yīng)等；4、生物藥品、器械設(shè)備、耗材敷料等醫(yī)療供應(yīng)品發(fā)生意外，包括涉嫌產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任的；5、患方對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，單方面誤解，如早產(chǎn)兒本身就是新生兒腦癱的致病因素；6、與診療行為本身無(wú)關(guān)的其他糾紛，如患者自殘自殺或非醫(yī)療行為導(dǎo)致的人身財(cái)產(chǎn)損失等。醫(yī)療糾紛處理

與防范技巧與案例分析一、中國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀1、醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，暴力事件不斷發(fā)生；2、醫(yī)生形象被丑化，變成了“白狼”“魔鬼”；3、醫(yī)患之間互不信任，相互防備。我們?nèi)绾蚊鎸?duì)患者呢？——理解患者體現(xiàn)人性關(guān)懷二、醫(yī)患關(guān)系和諧關(guān)鍵1、理解患者！2、因?yàn)槟骋惶?，我們自己也可能成為患者?、調(diào)查表明：大部分投訴與醫(yī)療技術(shù)無(wú)關(guān)。三、醫(yī)患溝通的藝術(shù)1、患者就醫(yī)時(shí)的心理狀態(tài)①否認(rèn)（諱疾忌醫(yī)）：患病后原有角色、權(quán)利喪失，出現(xiàn)惆悵感，不愿意承認(rèn)已發(fā)生的事實(shí)，總認(rèn)為“生病”是不光彩的事。醫(yī)師要理解患者，不要指責(zé)和批評(píng)，甚至說(shuō)出“早干什么去了？”而要耐心幫助他們分析病因、治療方法、積極治療后的預(yù)期等，使他們對(duì)待疾病有“既來(lái)之，則安之”的態(tài)度，積極配合醫(yī)師治療。②恐懼、焦慮：這種心理的產(chǎn)生，除了與疾病帶來(lái)的生理上的不適和痛苦有關(guān)外，還可能源于常被醫(yī)師忽視的、而被患者認(rèn)為很重的社會(huì)壓力——不能上班、不能履行社會(huì)及家庭義務(wù)所產(chǎn)生的負(fù)疚感。對(duì)此醫(yī)者應(yīng)表示同情、關(guān)懷與安慰。出于恐懼和焦慮，患者可能會(huì)對(duì)醫(yī)療結(jié)果抱有不現(xiàn)實(shí)的期望。當(dāng)醫(yī)療結(jié)果未達(dá)到其期望值時(shí)，不滿與投訴隨之產(chǎn)生。③易產(chǎn)生憤怒情緒：其原因可能是多方面的，如排長(zhǎng)隊(duì)掛號(hào)、長(zhǎng)時(shí)間候診、交通不便、氣候影響、經(jīng)濟(jì)壓力、無(wú)助、社會(huì)歧視等。而難于確診、治療的疾病，或已有明確診斷卻難以治愈的疾病，常使患者因產(chǎn)生無(wú)望的情緒而生怒。如果醫(yī)師對(duì)上述諸因素沒有足夠的重視，沒有在接診過(guò)程中有針對(duì)性地解釋、說(shuō)明或鼓勵(lì)，以化解病人暫時(shí)的憤怒，可能形成醫(yī)患矛盾。2、醫(yī)患溝通存在的問題①據(jù)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生對(duì)三家綜合醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明：80％醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關(guān)，只有不到20％的案例與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)。②打斷患者說(shuō)話：72%的醫(yī)生平均23秒后就打斷患者說(shuō)話，患者不間斷陳述的時(shí)間只有6秒鐘；③忽視患者心理：醫(yī)生只注意身體疾病，而不重視患者的心理感受；研究表明：缺乏與患者溝通的醫(yī)生更容易成被告。3、醫(yī)患溝通的技巧---傾聽傾聽，最重要也最基本的技巧。醫(yī)生必須盡可能耐心、充滿同情地傾聽病人的訴述，并有所反應(yīng)。飽受各種痛苦折磨的病人，往往擔(dān)心醫(yī)生并沒專心聽他們的訴說(shuō)。疑慮和抱怨多話，傾向于重復(fù)的病人，尤其需要醫(yī)生有耐心。醫(yī)生不要干擾病人對(duì)身體癥狀和內(nèi)心痛苦的訴說(shuō)，尤其不可唐突地打斷病人的談話?？梢哉f(shuō)，傾聽是發(fā)展醫(yī)患間良好關(guān)系最重要的一步。診斷的錯(cuò)誤，病人對(duì)醫(yī)囑的不依從等，常常是醫(yī)生傾聽不夠所致。四、知情同意及其糾紛防范1、知情同意①開始于患者就醫(yī)，貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程②患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和決策，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)是其知情的最終目的；③是醫(yī)患雙方共同決策的過(guò)程；④是主動(dòng)交流的過(guò)程；⑤是建立相互信任和尊重的過(guò)程。2、特別注意：簽字問題3、知情同意書的簽署①一般情況下，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署；②患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；③患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；④為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。例：丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論：基本經(jīng)過(guò)--16：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來(lái)了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。醫(yī)院當(dāng)即上報(bào)其上級(jí)朝陽(yáng)醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說(shuō)服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血壓下降，意識(shí)模糊。17：00：血壓繼續(xù)下降，胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識(shí)不清，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測(cè)不出，立即心肺復(fù)蘇。17：47：上呼吸機(jī)。家屬仍然拒絕在手術(shù)同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強(qiáng)烈要求給患者實(shí)施剖宮手術(shù)，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動(dòng)，考慮胎死宮內(nèi)。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復(fù)自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。牽扯到的相關(guān)法條①《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》33條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者的同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人的同意并簽字；無(wú)法取得患者意見又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。②《病歷書寫基本規(guī)范》第10條：對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。③《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條：對(duì)急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。此案例引發(fā)的的思考①病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權(quán)；②家屬簽字的合理性：中國(guó)傳統(tǒng)觀念的影響；③醫(yī)生是否有核實(shí)家屬身份的義務(wù)和能力？④醫(yī)生的特別干預(yù)權(quán)：需要和諧的醫(yī)患關(guān)系。4、變更醫(yī)療行為時(shí)知情同意書的簽署.在手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容或手術(shù)方式的情況。如剖腹探查術(shù)，預(yù)定的手術(shù)名稱與醫(yī)生在開腹后的情況不相符，需要追加或臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容和方式。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)征得患者本人的同意，在患者無(wú)法行使該項(xiàng)權(quán)利時(shí)，應(yīng)及時(shí)征得患者家屬的同意，可采用預(yù)先授權(quán)方式，應(yīng)特別注意醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知。5、手術(shù)同意書相關(guān)問題①關(guān)于“霸王條款”的爭(zhēng)論：手術(shù)同意書是協(xié)議書、合同嗎？②手術(shù)同意書的法律性質(zhì)：患者授權(quán)行為的體現(xiàn)；書面證據(jù)：醫(yī)生履行告知義務(wù)；不具有免除醫(yī)生過(guò)失責(zé)任的法律效力。③關(guān)于手術(shù)同意書的公證問題。④關(guān)于“兜底性條款”兜底性條款的法律意義：不可能窮盡列舉所有可能出現(xiàn)的情況。參考格式：“其他可能出現(xiàn)的意外情況”。6、臨床并發(fā)癥的免責(zé)條件①風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)：是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。②風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。③風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)：是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。④醫(yī)療救治義務(wù)：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大。所以醫(yī)生應(yīng)捫心自問的幾個(gè)問題①臨床中是否盡到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)，是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。從臨床實(shí)踐來(lái)看，絕大部分并發(fā)癥是可以預(yù)見的。缺乏預(yù)見的常見錯(cuò)誤是“認(rèn)識(shí)不足”、“缺乏足夠預(yù)見和認(rèn)識(shí)”。②是否盡到風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)：是否已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。侵害患者知情權(quán)的行為，實(shí)質(zhì)上是侵害了患者的選擇權(quán)和自決權(quán)，從而直接或間接地侵害了患者的生命健康權(quán)。如果醫(yī)生告知了患者有關(guān)信息，則患者可能會(huì)拒絕接受醫(yī)生建議的醫(yī)療措施，重新作出選擇和決定，以避免其身體健康受到損害。③是否盡到風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)：是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的相對(duì)可避免性決定了在一定的條件下，只要醫(yī)務(wù)人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施，并發(fā)癥在一定程度上是可以避免的。④是否盡到醫(yī)療救治義務(wù)：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大。三查：（1）擺藥后查；（2）服藥、放置、處置前查；（3）服藥、注射、處置后查。七對(duì)：（1）床號(hào)（2）姓名（3）藥名（4）劑量（5）濃度（6）時(shí)間（7）用法。違反查對(duì)制度的常見形式（1）查對(duì)醫(yī)囑失誤，如醫(yī)囑是用慶大霉素而誤用為青霉素；（2）查對(duì)用藥病人失誤，錯(cuò)將給甲床病人的藥物使用乙床病人身上；（3）錯(cuò)用給藥劑量，將大劑型藥物錯(cuò)看成小劑型、將包裝雷同的不同藥物混淆或換算含量的計(jì)算錯(cuò)誤，導(dǎo)致超量用藥（4）沒有認(rèn)真查對(duì)有效期，誤將過(guò)期變質(zhì)藥物錯(cuò)用，造成危害；（5）清點(diǎn)藥品未查對(duì)標(biāo)簽，造成標(biāo)簽?zāi)：痪?、?biāo)簽與內(nèi)容不符而盲目用藥；等等。五、如何面對(duì)患方非理性維權(quán)1、真正令醫(yī)院管理者們頭痛的事情：患者既不打官司，也不申請(qǐng)鑒定，而是采取各種非理性方式向醫(yī)院要“說(shuō)法”。從某種意義上講，打官司反而是對(duì)醫(yī)院管理者的解脫！2、醫(yī)療糾紛案件的特點(diǎn)：a)高度專業(yè)性，患方往往處于專業(yè)劣勢(shì)；b)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，審理周期多以“年”計(jì)；c)審理難度大，法官無(wú)法獨(dú)立作出判斷；d)結(jié)果不確定，多個(gè)鑒定結(jié)論相互矛盾；e)經(jīng)濟(jì)效益差，律師不愿辦理此類案件；f)社會(huì)影響大，處理不好影響社會(huì)穩(wěn)定。3、非理性維權(quán)行為產(chǎn)生的原因其一：對(duì)正常解決方式缺乏信心：①醫(yī)療訴訟專業(yè)性強(qiáng)，很難勝訴；②時(shí)間、精力和財(cái)力難以承受；③認(rèn)為醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定袒護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；④認(rèn)為醫(yī)院勢(shì)力強(qiáng)大，法院不公。其二：司法機(jī)關(guān)執(zhí)法不力，政府要求“穩(wěn)定”①大鬧拿大錢、小鬧拿小錢、不鬧沒有錢；②使用暴力能夠得到正常途徑無(wú)法得到的好處；③各級(jí)政府要求“穩(wěn)定”，被非理智者不當(dāng)利用。最重要原因：缺乏有效的糾紛解決機(jī)制。4、制定醫(yī)療糾紛處理預(yù)案。要有一般預(yù)案、特別預(yù)案；預(yù)案應(yīng)當(dāng)注重實(shí)用性、可操作性；加強(qiáng)與警務(wù)部門的溝通與合作。5、注意語(yǔ)言，防止矛盾激化：注意糾紛處理人員的態(tài)度；滿足患方提出的合理要求。6、切忌糾紛發(fā)生后對(duì)病歷進(jìn)行改動(dòng)7、及時(shí)提出尸體解剖的建議8、內(nèi)部評(píng)估與外部評(píng)估9、領(lǐng)導(dǎo)重視態(tài)度明確10、慎用私力救濟(jì)，醫(yī)院防爆隊(duì)的使用，務(wù)必與“黑道”保持距離。11、“私了”談判的技巧：先進(jìn)行內(nèi)部與外部評(píng)估；再充分了解對(duì)方訴求；制訂談判基本原則并講究報(bào)價(jià)的技巧；逐步與患方縮小差距；談判后制作私了協(xié)議。12、協(xié)商解決：法律術(shù)語(yǔ)叫“和解”即通常所說(shuō)的“私了”，是指醫(yī)患雙方通過(guò)談判與妥協(xié)就有關(guān)爭(zhēng)議的解決達(dá)成一致意見，其最終表現(xiàn)方式是“協(xié)議書”或“和解協(xié)議書”?，F(xiàn)實(shí)生活中，大部分的醫(yī)療糾紛是通過(guò)這種方式得到解決的。例：和解協(xié)議和解協(xié)議書甲方：北京市某醫(yī)院乙方：李××鑒于患者李××曾于2003年月日至2003年月日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法（略）第二條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。第三條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙