中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件3肺癰

肺癰

內(nèi)容要點(diǎn)

（一）什么叫肺癰，其臨床表現(xiàn)有哪些？（二）病因病機(jī)是什么？（三）根據(jù)病理演變過程肺癰分為哪幾期？（四）肺癰的診斷要點(diǎn)有哪些？（五）風(fēng)溫與肺癰初期如何鑒別？

（六）肺癰的基本治療原則是什么？（七）治療肺癰，用藥時(shí)應(yīng)注意什么？（八）肺癰各期如何辨證論治？

概述

一、定義肺癰是由熱毒血瘀，壅滯于肺，以致肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，臨床以發(fā)熱、咳嗽，胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚至咳吐膿血為特征。

二、源流

（一）病名肺癰之名首見于東漢張仲景《金匱要略》，如《肺痿肺癰咳嗽上氣病》“若口中辟辟燥咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血”。（二）病因病機(jī)1、《金匱要略》“風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈，風(fēng)舍于肺，其人則咳……熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥”2、隋代，巢元方《諸病源侯論》：“肺癰者……寒乘虛傷肺，塞搏于血，蘊(yùn)結(jié)成癰，熱之加之，積熱不散，血敗為膿”。（三）臨床表現(xiàn)1、《金匱要略》：“咳而胸滿振寒、脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久吐膿如米粥者，為肺癰”。2.明代李健齋《醫(yī)學(xué)入門》:“咳唾膿血腥臭,置之水中則沉為肺癰?！保ㄈ┲委煆堉倬疤岢觯骸笆济瓤删?，膿成則死”。用葶藶大棗瀉肺湯；成膿者治以排膿，用桔梗湯。明代陳實(shí)功提出：初起在表者：散風(fēng)清熱；已有里熱者：降火抑陰；成膿者：平肺排膿；膿潰正虛者：補(bǔ)肺健脾。三、范圍西醫(yī)學(xué)的多種原因引起的肺組織化癥，如肺膿腫、化膿性肺炎、肺壞疽以及支氣管擴(kuò)管合并感染等疾病，均可參照本病辨證論治。

風(fēng)熱毒邪

感受外邪風(fēng)寒化熱

酒辛厚味宿疾

痰熱內(nèi)盛釀濕蒸痰化熱熏灼肺臟熱壅血瘀蘊(yùn)釀成癰肺癰病因病機(jī)病機(jī)要點(diǎn)：病理性質(zhì)屬實(shí)熱證。成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在熱壅血瘀。病機(jī)可歸納為痰熱瘀血壅結(jié)于肺，蘊(yùn)釀成癰。病位在肺。

診斷與鑒別診斷

（一）診斷１.發(fā)病：感受外邪病史，起病多急，病情進(jìn)展快。２.主癥：發(fā)熱，咳嗽胸痛、咯吐大量腥臭濁痰，甚則膿血相兼。3.相關(guān)檢查：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增加痰液涂片革蘭染色檢查，痰培養(yǎng)有助于確定病原體。如為血源性肺膿腫，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。胸部X線檢查可見肺野大片濃密陰影，其中有膿腔及液平面，或見兩肺多發(fā)性小膿腫。(二)鑒別診斷1．肺癰與痰熱蘊(yùn)肺證痰熱蘊(yùn)肺，熱傷血絡(luò)證候時(shí)，亦可見發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳痰帶血等癥狀，但一般痰熱證為氣分邪熱動(dòng)血傷絡(luò)，病情較輕；肺癰則為瘀熱蘊(yùn)結(jié)成癰釀膿潰破，病情較重。臨床特征亦有不同，前者咳吐黃稠膿痰、量多，夾有血色；肺癰則咯吐大量腥臭膿血濁痰。2．肺癰與風(fēng)溫風(fēng)溫起病多急，以發(fā)熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征，但肺癰之振寒，咯吐濁痰明顯，喉中有腥味是其特點(diǎn)，特別是風(fēng)溫經(jīng)正確及時(shí)治療后，多在氣分而解，如經(jīng)一周身熱不退，或退而復(fù)升，咯吐濁痰，應(yīng)進(jìn)一步考慮肺癰之可能。（一）辨證要點(diǎn)：1、辨別四期：

初期：惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛(wèi)表癥；痰白或黃、量少、質(zhì)粘，無特殊氣味。成癰期：高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰熱瘀血蘊(yùn)肺證候；痰呈黃綠色、量多、質(zhì)粘稠、有腥臭味。潰膿期：痰熱瘀阻，血敗肉腐出現(xiàn)膿血痰、量較多、質(zhì)如米粥、氣味腥臭異常?；謴?fù)期：邪去正虛出現(xiàn)痰色較黃、量減少、質(zhì)清稀、臭味漸輕。

辨證論治2、辨證候順逆：潰膿期是病情順逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。順證：潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅少痛，身熱退，脈緩滑。逆證：潰后音啞無力，膿血如敗鹵，腥味異常，氣喘鼻煽，納差，胸痛，身熱不退，指甲青紫，顴紅，脈弦澀或弦急。

(二)治療要點(diǎn)

1、治療總則：清熱解毒，化瘀排膿。膿未成時(shí)，應(yīng)注重清肺消癰；膿已成以排膿解毒為先；膿毒消退后應(yīng)清補(bǔ)；治療始終不離“清”。

2.分期施治：初期：清肺散邪成癰期：清熱解毒、化瘀消癰潰膿期：排膿解毒恢復(fù)期：陰虛氣耗者以養(yǎng)陰益氣；久病邪戀正虛以扶正祛邪。

分型論治

（一）初期[臨床表現(xiàn)]1.主癥：發(fā)熱微惡寒，咳嗽，胸痛、咳時(shí)尤甚。2.兼次癥：咯白色粘痰，痰量由少漸多，呼吸不利，口干鼻燥。

3、舌象：舌淡紅，舌苔薄黃或薄白少津。4、脈象：脈浮數(shù)而滑。[證機(jī)概要]:風(fēng)熱外襲，衛(wèi)表不和，邪熱壅肺，肺失清肅。[治療原則]：疏散風(fēng)熱，清肺散邪。[代表處方]：銀翹散。[加減應(yīng)用]：１.臨證運(yùn)用時(shí)，在上方基礎(chǔ)上加魚腥草、黃芩以加強(qiáng)清熱解毒之功。２.咳甚痰多者加杏仁、浙貝母、枇杷葉、桑白皮、冬瓜皮以化痰止咳。

（二）成癰期[臨床表現(xiàn)]：1.主癥：身熱轉(zhuǎn)甚、時(shí)時(shí)振寒、繼則壯熱不寒、胸滿作痛、轉(zhuǎn)側(cè)不利、咳吐黃稠痰或黃綠色痰、自覺喉間有腥味。2.兼次癥：咳嗽氣急、口干咽燥，煩燥、汗出熱不解。3.舌象：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩。4.脈象：脈滑數(shù)有力。

[證機(jī)概要]:熱毒蘊(yùn)肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰。[治療原則]：清肺解毒，化瘀消癰。[代表處方]：千金葦莖湯合如金解毒散

[加減應(yīng)用]：１.臨證時(shí)可加銀花、魚腥草、蒲公英、紫地丁等以增清熱解毒之力。２.咯黃稠痰者加桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清化痰熱。

３.咳而喘滿、不得臥者，加葶藶子、桑白皮以瀉肺去壅。（三）潰膿期[臨床表現(xiàn)]：1.主癥：咯吐大量膿血痰、或如米粥、腥臭異常、有時(shí)咯血、胸中煩滿而痛、甚則氣喘不能臥。2.兼次癥：身熱、面赤、煩渴喜飲。3.舌象：舌質(zhì)紅或降、苔黃膩。4.脈象：脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。[證機(jī)概要]:熱壅血瘀，血敗肉腐，癰腫內(nèi)潰，膿液外泄。[治療原則]：排膿解毒。

[代表處方]：加味桔梗湯

[加減應(yīng)用]：１.臨證運(yùn)用時(shí)可加魚腥草、黃芩、敗醬草、蒲公英以清熱解毒排膿。２.咯血加丹皮、山梔、蒲黃、藕節(jié)、三七涼血止血。３.津傷甚者加玄參、麥冬、花粉以生津液。４.氣虛者加黃芪、黨參以補(bǔ)氣托毒。（四）恢復(fù)期[臨床表現(xiàn)]：1.主癥：身熱漸退、咳嗽減輕、咯吐膿血漸少、臭味亦減、痰液轉(zhuǎn)清。2.兼次癥：精神漸振，食欲改善；胸脅隱痛，難以久臥，氣短乏力、自汗、盜汗、低熱、午后潮熱、心煩、口干咽燥、面色不華、形瘦神疲；或見咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)白濁，病情時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈。3.舌象：舌質(zhì)紅或淡紅、苔薄。

4、脈象：脈細(xì)或細(xì)數(shù)無力。[證機(jī)概要]:邪毒漸去，肺體損傷，陰傷氣耗，或?yàn)樾皯僬摗治療原則]：益氣養(yǎng)陰清熱。[代表處方]：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎

[加減應(yīng)用]：１.低熱加功勞葉、地骨皮、白薇、青蒿以退虛熱。

２.脾虛者加白術(shù)、茯苓、山藥以健脾。預(yù)后轉(zhuǎn)歸

（一）早期確診、及時(shí)治療、病情輕、病程短、預(yù)后好。（二）老、幼、體弱、飲酒成癖者患之，須防病情遷延不愈或發(fā)生變證（三）凡膿得暢泄，癥狀輕者為順；膿臭異常，經(jīng)久不凈，癥狀加重為逆。（四）潰膿期膿液流入胸腔為嚴(yán)重惡侯。預(yù)防調(diào)攝

（一）本病初期，一旦確診后及時(shí)治療，臥床休息，不致發(fā)展為膿瘍。（二）發(fā)病后飲食應(yīng)清淡，宜食水果蔬萊以生津化痰。（三）忌油膩厚味及一切刺激性食物，禁煙酒。（四）肺與大腸相表里，保持大便的通暢，有利于病愈。

小結(jié)

一、定義二、勞累過度，正氣虛弱，肺經(jīng)痰熱素盛，外邪或他臟痰瘀乘虛侵襲肺臟是發(fā)病的重要病因。三、本病的病機(jī)可歸納為四、本病的病位五、治療總則六、各型主癥、治則、代表方課堂測驗(yàn)

（一）肺癰的主要表現(xiàn)是：（二）肺癰的病因有：（三）肺癰的四期包括：（四）肺癰之名首見于哪本本著作？

（五）患者、劉××、女、37歲、咳嗽、咯粘液痰1周。發(fā)熱、體溫38.5℃、微惡寒、胸脅痛、咳時(shí)尤甚、咯白色粘痰，痰量由少漸多，呼吸不利，口干鼻燥、查舌質(zhì)略紅、苔薄黃、脈浮數(shù)。

請(qǐng)分析本例診斷、辨證、治則與方藥。

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