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腹瀉的診斷與治療(二)水得吸收9L空腸5-6L85%回腸2-3L結(jié)腸100—200ml

1-1、5L構(gòu)成大便小腸吸收水得主要機(jī)制—滲透,伴隨著任何溶質(zhì)得吸收,水份也再吸收、(三)電解質(zhì)得吸收

鈉:食物和胃腸液中鈉得95—99%被吸收

50%—空腸其余—回腸,結(jié)腸。糞便中平均每日4mmol方式:在回腸主動(dòng)鈉泵(Na+—H+交換)在空腸主動(dòng)被動(dòng)兩種形式鉀:小腸—被動(dòng)擴(kuò)散(細(xì)胞間隙得緊密連接)結(jié)腸—通過(guò)載體主動(dòng)吸收氯:空腸—被動(dòng)吸收回結(jié)腸—主動(dòng)吸收以CL-HCO3-交換形式

腸內(nèi)電解質(zhì)得轉(zhuǎn)移和吸收機(jī)制圖片二腸道微生態(tài)系統(tǒng)(一)概述生態(tài)學(xué)—生物與生物生物與環(huán)境相互依賴相互制約得科學(xué)人體有口腔四個(gè)微皮膚生態(tài)系泌尿胃腸道細(xì)菌細(xì)胞數(shù)達(dá)1014個(gè)腸道微生物總重1000g(人體總1271g)占78%腸道菌有400—500種

正常細(xì)菌群—主要正常病毒群腸道微生態(tài)系正常真菌群正常螺旋體群少量細(xì)菌數(shù)量<102/ml胃得正種類:a溶血鏈球菌厭氧球菌常菌群乳酸桿菌表皮葡球菌調(diào)節(jié)因素:胃酸胃酸減少細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)上段一般無(wú)菌可有微量厭氧菌小腸正和需氧菌無(wú)大腸桿菌常菌群下段數(shù)量種類多104—106個(gè)/ml>95%就是厭氧菌

結(jié)腸下段得細(xì)菌多于上段結(jié)腸正糞便中得細(xì)菌數(shù)多于橫結(jié)腸內(nèi)常菌群容物得細(xì)菌數(shù)大量革蘭氏陽(yáng)性菌組成粘膜菌群糞便正常菌群:

40%就是微生物,90%以上活菌,95%以上專性厭氧菌、糞便正常菌群得種類:G+厭氧桿菌:產(chǎn)氣真桿菌雙岐桿菌噬乳酸桿菌G+厭氧球菌:消化鏈球菌瘤胃球菌G-

厭氧桿菌:多形擬桿菌普通擬桿菌吉氏擬桿菌脆弱擬桿菌G-

厭氧球菌:韋榮球菌(三)腸道微生態(tài)得影響因素演替因素生態(tài)平衡因素胎兒腸道就是無(wú)菌得,出生幾小時(shí)后就會(huì)有細(xì)菌出現(xiàn),其來(lái)源于周圍人和環(huán)境胃腸道菌群從出現(xiàn)到峰頂群落階段叫胃腸道菌群初級(jí)演替(四)演替得影響因素喂養(yǎng)方式:母乳富含雙岐因子,母乳喂養(yǎng)小兒腸道中雙岐桿菌多、人工喂養(yǎng)類桿菌,消化鏈球菌,腸球菌多、飲食:很多菌群斷奶后才能在腸道定植,故幼兒斷奶后腸道菌群同成人接近、年齡:青壯年腸道菌群穩(wěn)定兒童時(shí)期雙岐桿菌乳酸菌多老年人:腸桿菌腸球菌梭菌多大家學(xué)習(xí)辛苦了,還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜(五)微生態(tài)平衡得影響因素胃酸:胃酸減少使近端小腸微生物增多宿腸蠕動(dòng):減慢--小腸上部細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)主膽汁:可抑制外籍菌分泌減少—小腸上因細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)素粘液:腸腔中粘液有大量細(xì)菌定植免疫功能:正常免疫狀態(tài),可保護(hù)原籍菌抑制外籍菌遺傳因素:先天腸道免疫功能不足環(huán)境因素:極端環(huán)境變化:航天極地考察—影響胃腸道菌群不合適飲食:饑餓強(qiáng)制減肥—影響腸道微生態(tài)激動(dòng):胃酸減少—影響生態(tài)微生物因素(正常腸道微生物):排除外籍菌抵抗外籍菌生殖保持原籍菌正常特性(六)腸道微生態(tài)系統(tǒng)得作用腸道菌群可以保持宿主正常得組織學(xué)和解剖學(xué)結(jié)構(gòu)對(duì)宿主得營(yíng)養(yǎng)作用:供給微生素氨基酸脂質(zhì)碳水化合物參與宿主物質(zhì)代謝:腸道細(xì)菌可產(chǎn)生β—葡萄糖醛酸酶、硫化酶、參加膽紅素、膽汁酸、雌激素、膽固醇、腸肝循環(huán)。內(nèi)源性蛋白質(zhì)得降解和再吸收,需要微生物參與。

菌群得屏障作用預(yù)防性屏障作用:首先定植抵抗外來(lái)菌得定植如:福氏志賀菌沙門菌白色念珠菌難辯梭狀芽孢桿菌肉毒桿菌治療性屏障作用:

目標(biāo)菌先定植腸道正常菌群從腸道中被驅(qū)除。(七)腸道微生態(tài)系統(tǒng)失調(diào)得原因宿主解剖結(jié)構(gòu)得破壞:部分腸管切除免疫功能低下:改變腸道微生物分布,免疫抑制劑、激素、放療、肝硬化、愛(ài)滋病感染:腸道感染腸粘膜發(fā)生解剖和功能改變抗生素:長(zhǎng)期抗生素破壞了正常菌群內(nèi)源性條件致病菌,外源性致病菌大量繁殖

(八)腸道微生態(tài)失調(diào)得分類1、菌群失調(diào)正常菌群發(fā)生質(zhì)量得變化

Ⅰ度失調(diào):正常菌群組成和數(shù)量上有變化臨床無(wú)明顯表現(xiàn)停用抗生素等后可自愈Ⅱ度失調(diào):誘因去除后仍有菌群失調(diào),多有慢性病得表現(xiàn)。Ⅲ度失調(diào):二重感染,正常菌群大部分被抑制條件致病菌生長(zhǎng)急性病狀態(tài)偽膜性腸炎2定位轉(zhuǎn)移(易位)原定位向周圍轉(zhuǎn)移,下--上,淺--深(小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)結(jié)合癥)3血行感染菌血癥膿毒敗血癥4易位病灶正常微生物群在遠(yuǎn)端臟器或組織形成病灶。

三、腹瀉得發(fā)病機(jī)制(一)滲透腸腔內(nèi)存在大量高滲食物或藥物腸腔滲透壓增高體液中水大量進(jìn)入腸腔腹瀉如:口服山梨醇、甘露醇、硫酸鎂、先天性乳酸酶缺乏,小腸絨毛萎縮所致雙糖酶缺乏

特點(diǎn):(1)大便量<1L/d(2)禁食后腹瀉停止或減少<500ml/d(3)腸腔內(nèi)滲透壓>血漿滲透壓(4)糞便酸度增高,PH、5(正常7)(5)糞便電解質(zhì)含量不高(二)分泌性腹瀉定義:由于胃腸道水和電解質(zhì)分泌過(guò)度引起腹瀉胃腸道內(nèi)分泌激素胃泌素瘤vip瘤胃泌素、血管活性腸肽、降鈣素,5—羥色胺等胃腸粘膜細(xì)胞分泌腹瀉腸毒素:各種腸毒素引起粘膜分泌增加,但無(wú)損傷。腸毒素上皮細(xì)胞受體腺苷環(huán)化酶

細(xì)胞內(nèi)

CAMP、CGMP細(xì)胞分泌吸收腹瀉內(nèi)源性、外源性導(dǎo)致腹瀉物質(zhì)膽酸、脂肪酸、某些瀉藥大量進(jìn)入結(jié)腸刺激結(jié)腸分泌引起腹瀉分泌性腹瀉得特點(diǎn):(1)大量水樣便、無(wú)膿血、無(wú)腹疼>1L/d(2)禁食24—48h,腹瀉不能緩解(3)糞便含有大量電解質(zhì),滲透壓與血漿接近(4)糞便PH值偏堿性或中性(與血漿相似)

(三)滲出性腹瀉#腸粘膜得完整性受到炎癥,潰瘍等病變得破壞時(shí),可造成大量得滲出引起腹瀉#腸道局部感染(細(xì)菌,病毒,寄生蟲真菌(1)病原體吸附于腸粘膜表面產(chǎn)生細(xì)胞毒素腸粘膜細(xì)胞變性壞死、蛋白質(zhì)、粘液滲出同時(shí)腸蠕動(dòng)加快出現(xiàn)腹瀉

(2)病原體吸附侵入腸粘膜繁殖和產(chǎn)生毒素引起腸粘膜變性、壞死、滲出腹瀉(3)病原體侵入腸粘膜細(xì)胞引起炎性細(xì)胞侵潤(rùn)釋放炎性介質(zhì)腸粘膜變性、壞死、滲出腹瀉#非感染性因素腸粘膜損害、炎性滲出腹瀉特點(diǎn):膿血便、每日大便量少,糞便PH偏堿(四)吸收不良性腹瀉#小腸對(duì)脂肪、糖類、蛋白質(zhì)吸收不良、引起腹瀉主要就是對(duì)脂肪得吸收不良。#腸內(nèi)分解和消化功能障礙(1)慢性胰腺疾病各種消化酶分泌影響脂肪蛋白質(zhì)分解吸收腹瀉(2)原因膽道梗阻膽汁淤積膽汁進(jìn)入腸道影響脂肪得乳化和吸收脂肪瀉

#腸粘膜異常(1)某些遺傳病引起某種特定酶得缺陷糖,蛋白質(zhì)、分解、吸收腹瀉(先天性乳糖酶缺乏癥)(2)

Whipple病腸壁和腸道淋巴結(jié)細(xì)胞被吞噬細(xì)胞侵潤(rùn)脂肪代謝障礙水樣瀉、脂肪瀉(3)右心功能不全肝硬化門脈高壓腸粘膜淤血、水腫影響腸粘膜得吸收引起腹瀉(五)胃腸運(yùn)動(dòng)異常性腹瀉胃腸運(yùn)動(dòng)過(guò)快食糜沒(méi)有足夠時(shí)間被消化和吸收腹瀉例如:腸易激綜合征、甲亢、類癌綜合征、胃泌素瘤、甲狀腺髓樣癌內(nèi)分泌物質(zhì)引起胃腸運(yùn)動(dòng)加快腹瀉

四、腹瀉分類:(一)按腹瀉病程分類急性腹瀉病程<2W遷延性腹瀉病程2W—2M慢性腹瀉病程>2M(二)按病理生理分類滲透性滲出性胃腸運(yùn)動(dòng)異常分泌性吸收不良性*(三)按病因及解剖部位分類胃源性腹瀉腸源性腹瀉內(nèi)分泌失調(diào)性腹瀉(甲亢慢性腎上腺功能低下)功能性腹瀉—腸易激綜合征(IBS)

五、腹瀉得診斷(一)大便檢查(注意事項(xiàng))選擇帶有粘液膿血得部分稀湯樣便—挑取漂浮或沉淀得絮狀成份泔水樣便和水樣便—留取液體1—2ml避免標(biāo)本混有尿液、污水、清潔液、土壤化學(xué)物質(zhì)刺激腸粘膜排出得糞便不可取標(biāo)本留取后即可送檢、常規(guī)檢查須在30分內(nèi)完成,大便培養(yǎng)在1小時(shí)內(nèi)完成(二)乙狀結(jié)腸鏡檢查禁忌癥肛門、直腸或乙狀結(jié)腸有急性或化膿性炎癥直腸、乙狀結(jié)腸狹窄出血性疾病大量腹水及腹部巨大腫塊孕婦重癥高血壓及心功能不全體質(zhì)衰弱(三)纖維結(jié)腸鏡檢查禁忌癥嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受檢查者冠心病且有嚴(yán)重心律紊亂者腦血管意外、全身情況差中毒性急性腸道炎癥容易造成腸穿孔者急性腸道大出血腸內(nèi)失血過(guò)多近期內(nèi)腸道或盆腔做過(guò)手術(shù)者重度腸腔狹窄和腹腔內(nèi)粘連者妊娠期和月經(jīng)期精神病人不能配合檢查者ThetranslucentrectalmucosawithitsclearvascularpatternandprominentHoustonvalves.TheNormalColonandRectum

Approachingtheileocecalvalvefromthedistance!Thevalveisinitiallyseenasayellowishareawithanindentationbesidethececum.TheColon

Rectalstumpwithspontaneousbleedingandmucosalexudates.

LinearulcerationsintheterminalileumCobblestoneappearancehasbeenalsoconsideredadiagnosticfeatureofCrohn'sdisease.IschemicColitis

ApalehypoperfundedareasurroundedbymultiplepetechiaeSeverecaseofischemiccolitiswithnecrosisandulcerationsandpartiallysloughingofthemucosaMultipletelangiectasiasintherectum

secondarytoradiationtherapyofprostatecancer.Acaseofantibiotic-associatedcolitiswithmultipleraisedplaques(upperrow)accompaniedwithhemorrhagicandedematousareas(lowerrow).Verymobilepinwormlooselyattachedtothemucosaofthecolon.Whipwormattachedtothemucosaofthececumthroughitsthinanteriorsegment(lowerright).Earlycondylomaacuminatumoftheanalcanalseenasmultiplesmallwhiteconvexprojectionsthatbecomeconfluent.CondylomaAcuminatum(四)鋇灌腸檢查結(jié)腸雙對(duì)比造影方法造影前準(zhǔn)備較重要檢查前3d開(kāi)始食用低纖維素食物檢查前一天晚上禁食,可進(jìn)糖水、果汁等晚上6時(shí)服用5%硫酸鎂50ml或20%甘露醇100ml或番瀉葉30g,并飲水250ml在服藥后得數(shù)小時(shí)內(nèi)每隔半小時(shí)飲水或糖水200—250ml,使總量達(dá)1500—2000ml晚上9時(shí)再服緩瀉葉

檢查當(dāng)時(shí)早晨禁食或可飲用糖水或果汁250ml大約95%以上得病人可獲滿意得清潔效果習(xí)慣性便秘者,控制飲食得時(shí)間需長(zhǎng)些口服瀉藥后大便4—5次,稀水狀,無(wú)糞塊,多能成功大便次數(shù)少于2次者,腸道往往不干凈2、雙對(duì)比造影得禁忌癥危重病人、缺血性心臟病,心功能代償不良者疑有腸穿孔者嚴(yán)重急性或暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎一周內(nèi)行腸活檢者對(duì)抗膽堿藥物654—2有禁忌者(五)其她檢查防真內(nèi)鏡:利用CT、MRI得數(shù)據(jù)通過(guò)特殊處理,得出腸腔得三維圖像膠囊內(nèi)鏡:口服后連續(xù)8小時(shí)攝影通過(guò)計(jì)算機(jī)復(fù)原,待出連續(xù)圖像。六、腹瀉得治療(一)抗菌藥物得使用

WHO指出90%腹瀉不需要抗菌藥物得治療我國(guó)專家指出70%腹瀉不需要抗菌藥物得治療以下原因得腹瀉對(duì)病人有好處痢疾霍亂老人嬰兒沙門氏菌腸炎其她細(xì)菌性腹瀉之重癥原有嚴(yán)重慢性消耗性疾病者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)可先選用抗菌素得情況(1)便血(2)有里急后重感(3)大便鏡檢白細(xì)胞滿視野(4)大便PH值7以上常用得臨床配伍P67—表7—2可用于腹瀉治療得三代頭孢頭孢噻圬頭孢唑圬頭孢三嗪……(二)腹瀉得液體療法1、正常人體體液量及其分布(體重%)

P71表7—7

2、正常人體水份得來(lái)源飲水——主要食物中含水——主要內(nèi)生水——少量3、正常人體得排泄途徑尿——主要糞——主要皮膚蒸發(fā)——主要肺呼出4、正常狀態(tài)下人體水分出入量P72表7—85、水得調(diào)節(jié)機(jī)制

失水血漿滲透壓

刺激下丘腦滲透壓感受器神經(jīng)ADH失水失鈉血容量下降

胸腔大血管容量感受器

右心房

喝水興奮口渴中樞減少尿量6、液體療法得目得糾正已發(fā)生得液體和電解質(zhì)缺失、恢復(fù)容量滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成份得穩(wěn)定補(bǔ)充正在由大便和嘔吐丟失得液體和電解質(zhì)供給生理需要量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和熱量7、判斷脫水得情況

P74表7—98、判斷電解質(zhì)丟失情況P75表7—109、判斷脫水得性質(zhì)P76表7—1110、液體療法得原則首先補(bǔ)充累積丟失隨后補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理需要丟多少、補(bǔ)多少、先鹽后糖先濃后淡、先快后慢及時(shí)補(bǔ)堿、痙補(bǔ)鈣鎂見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、隨時(shí)調(diào)整

12、急性腹瀉液體治療(1)補(bǔ)充累積丟失,缺多少補(bǔ)多少,缺什么,補(bǔ)什么按丟失1kg體重補(bǔ)充液體1000ml按紅細(xì)胞壓積計(jì)算(對(duì)低滲性脫水)

所測(cè)紅細(xì)胞壓積—正常紅細(xì)胞壓積

×體重×200正常紅細(xì)胞壓積kgml

=補(bǔ)液量(ml)

正常紅細(xì)胞壓積

男性48%女性42%例:一男性病人體重65kg,測(cè)紅細(xì)胞壓積58%,求補(bǔ)液量

58—48×65×200=2708ml48

根據(jù)血鈉濃度(適用高滲性)所需補(bǔ)液量=正常體液總量—現(xiàn)有體液總量正常體液總量=病人原體重×0、6

血清鈉正常值現(xiàn)有體液總量=×正常體液總量所測(cè)血清鈉值例:男性體重60kg,失水后測(cè)血清鈉152mmol/L(正常142mmol/L)求補(bǔ)液量正常體液總量=60kg×0、6=36kg142現(xiàn)有體液總量=×36=33、6kg

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所需液體=36—33、6=2、4kg(2400ml)若不能知道原有體重,可根據(jù)現(xiàn)有體重推算所需補(bǔ)液量(ml)=k×現(xiàn)有體重(kg)×(所測(cè)血清鈉值—血清鈉正常值)(mmol/L)男性K=4女性K=3如:現(xiàn)有體重57、5kg,需補(bǔ)液量為

4×57、5×(152—142)=2300mg對(duì)癥治療(止瀉藥)1、地芬諾脂(苯乙哌啶)抑制腸粘膜感受器,消除蠕動(dòng)反射,減輕腸道蠕動(dòng)2、5—5mg/次2—4次/日復(fù)方地芬諾脂2、5mg阿托品0、025mg

2、洛哌丁胺(易蒙停)間接抑制蠕動(dòng)反射,機(jī)理同苯乙哌啶。直接抑制蠕動(dòng)反射、對(duì)前列腺素、霍亂毒素和其她腸毒素引起得腸過(guò)度分泌有顯著抑制作用。首次4mg,以后每腹瀉一次再2mg,直至腹瀉停止,一日用量可16—20mg,連續(xù)5天無(wú)效則停服。空腹或飯前半小時(shí)服藥可提高療效,慢性腹瀉顯效后每日給予2—5mg,可長(zhǎng)期維持,但應(yīng)每日大便后服藥以防止便秘。3、藥用碳可減輕腸內(nèi)容物對(duì)腸壁刺激,吸附腸內(nèi)有害物質(zhì)成人每次1、5一4g每日3次4、次碳酸鉍保護(hù)黏膜收斂止瀉成人0、3一0、9/次每日3次飯前口服5、思密達(dá)加強(qiáng)消化道黏膜屏障3g/次每日3次補(bǔ)液種類:

等滲性脫水—1/2張—2/3張(專著)低滲性脫水—等張—2/3張液(必要時(shí)

3—5%鹽水)高滲性脫水—用1/5—1/3張第一批液體滲透壓不應(yīng)低于1/3張,避免導(dǎo)致細(xì)胞水腫若脫水性質(zhì)無(wú)法判斷,先按等滲脫水給1/2張

對(duì)重癥脫水有循環(huán)衰竭表現(xiàn)者

先采用2:1等張液,成人可用5:4:1等張液兒童20mg/kg成人1000—1500ml在一小時(shí)內(nèi)快速滴入

補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉量(mmol)=142—所測(cè)血清鈉值(mmol)/L×體重(kg)×0、2

氯化鈉1g----含鈉+17mmol尿量增多至30—40ml/小時(shí)考慮補(bǔ)鉀1000ml液體中加10%氯化鉀<30ml

24小時(shí)氯化鉀總量不超過(guò)3—4g尿比重<1、010且病情好轉(zhuǎn)時(shí)可以為基本糾正補(bǔ)充繼續(xù)損失補(bǔ)充繼續(xù)損失準(zhǔn)確記錄腹瀉嘔吐次數(shù)及數(shù)量一般情況下腹瀉時(shí)每次大便失水量?jī)和s為50—200ml成人約為200—800ml嘔吐?lián)p失按每100ml含生理鹽水75ml0、15%氯化鉀25ml

補(bǔ)充生理需要量?jī)和?0—90ml/kg、d成人按1500—2500ml/日一般用1/5張—1/4張液成人每日所需食鹽量約等于生理鹽水1000ml

糾正酸中毒代謝性酸中毒堿性物質(zhì)由大便中丟失脫水尿少酸性代謝產(chǎn)物排出減少過(guò)食少饑餓性酮體產(chǎn)生高熱感染分解代謝乳酸脫水程度越重酸中毒越重

補(bǔ)堿方法應(yīng)補(bǔ)堿性溶液mmol數(shù)=[CO2CP正常值(mmol)—CO2CP測(cè)得值]×0、6×體重(kg)應(yīng)補(bǔ)堿性溶液mmol數(shù)=(BE絕對(duì)值—3)×體重(kg)1mmol堿性物質(zhì)等于5%碳酸氫鈉1、7ml或11、2%乳酸鈉1ml5%碳酸氫鈉1ml/kg11、2乳酸鈉0、6ml/kg可提高CO2CP1mmol/L

一般先給計(jì)算量得1/2—1/3,然后酌情調(diào)節(jié)、糾正低血鉀嘔吐液中丟失鉀鉀攝入減少及吸收不良

組織中鉀得損失及鉀轉(zhuǎn)移補(bǔ)鉀進(jìn)入細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入離子平衡生理狀況下細(xì)胞內(nèi)、外液中鉀平衡約需15h病理情況下需要45h,甚至4—8d

因此,補(bǔ)充血鉀正常后仍應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)鉀4—6d對(duì)持續(xù)腹瀉或飲食量不足補(bǔ)鉀時(shí)間更長(zhǎng)

補(bǔ)鉀掌握“四不宜”不宜過(guò)快不宜過(guò)早不宜過(guò)量不宜過(guò)濃細(xì)胞外液鉀總量為60mmol/L如果靜脈補(bǔ)鉀過(guò)快,血清鉀在短期內(nèi)迅速升高,可引起致命后果。補(bǔ)充方法:補(bǔ)鉀量(mmol)=(正常鉀—實(shí)測(cè)鉀)×0、4×體重(kg)+40氯化鉀0、2—0、3/kg、d——相當(dāng)15%氯化鉀1—2ml/kg、d靜脈補(bǔ)鉀最大濃度<1、5g/h全天量補(bǔ)入得時(shí)間要>6—8h

若血鉀<2、5mmol/L心電圖T波低寬,出現(xiàn)U波補(bǔ)鉀量可增加至4—6mmol/L/kg、d(尿量正常者濃度0、4%滴速2g/h)亦可在排尿前適量補(bǔ)充心電圖恢復(fù)立即停止高濃度補(bǔ)鉀

補(bǔ)充鈣鎂久瀉不愈營(yíng)養(yǎng)不良----易發(fā)生低鎂手足抽搐經(jīng)多次補(bǔ)鈣不緩解—可能合并低鎂頑固性低鉀靜脈補(bǔ)鉀不能糾正—可能合并低鎂成人肌痙攣兒童手足抽搐—缺鈣得表現(xiàn)

1、10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜點(diǎn)2、25%硫酸鎂0、2—0、4

ml/kg稀釋為10%濃度靜點(diǎn)3、若低鉀、低鎂同存選門冬氨鉀鎂稀釋

10倍后靜點(diǎn)4、鎂易引起血壓下降(三)腹瀉病得營(yíng)養(yǎng)治療1、腹瀉導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良得原因攝入不足:惡心嘔吐納差饑餓療法分解代謝增強(qiáng)體內(nèi)能量缺乏機(jī)體動(dòng)員加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)成分得丟失腹瀉每日丟失熱量2092—2910kj或500—600kcl每日丟失得蛋白質(zhì)相當(dāng)于500ml血漿得蛋白含量吸收障礙各種成份都有不同程度吸收障礙

2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)急性腹瀉期,仍有50%以上攝入營(yíng)養(yǎng)吸收腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)胃腸功能得恢復(fù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)受損腸粘膜修復(fù)腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得直接刺激誘導(dǎo)作用刺激腸細(xì)胞釋放胃腸營(yíng)養(yǎng)激素得間接作用通過(guò)神經(jīng)血管機(jī)制

3、能量計(jì)算方法

1kcal=4、18kJ1克蛋白質(zhì)——4kcal=16、7kJ1克脂肪——9kcal=37、7kJ1克碳水化合物——4kcal=16、7kJ

4、能量供給標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)三大營(yíng)養(yǎng)分配101表7—195、要素飲食組成:葡萄糖或蔗糖(無(wú)乳糖)中鏈脂肪酸氨基酸或蛋白水解物幾乎不需要胃腸消化便可在小腸上部吸收腸粘膜破壞重胰消化酶缺乏也可耐受不含蛋白質(zhì)和長(zhǎng)肽抗原性小較少發(fā)生過(guò)敏腸功能修復(fù)優(yōu)于靜脈營(yíng)養(yǎng)方便一般采用鼻飼24h均可輸入6靜脈營(yíng)養(yǎng)10%脂肪乳劑2—3g/(kg、d)復(fù)方結(jié)晶氨基酸2—2、5g/(kg、d)葡萄糖12—15g/(kg、d)電解質(zhì)各種維生素適量液體120—150ml/(kg、d)熱卡209—376J/(kg、d)

50—90Cal/(kg、d)嚴(yán)重低蛋白血癥—靜脈用人體蛋白血漿嚴(yán)重貧血者—可輸新鮮血

(四)腹瀉得生態(tài)治療調(diào)整腸道菌群恢復(fù)正常得生態(tài)平衡抵御病原菌定制侵襲,有利于控制腹瀉常用生態(tài)制劑:單一菌種多元菌種1雙歧桿菌類

金雙歧膠囊長(zhǎng)雙歧桿菌0、5億%,保加利亞乳酸桿菌三聯(lián)活菌嗜熱鏈球菌麗珠腸樂(lè)活菌制劑含雙歧桿菌0、5億/粒,1—2粒/次早晚餐后一次米雅BM細(xì)粒酸菌進(jìn)入腸道產(chǎn)生雙歧桿菌乳酸桿菌耐酸耐熱800C—30’90—10’對(duì)各種抗生素有較強(qiáng)得耐受性故與抗生素合用不影響其生物活性降低偽膜性腸炎得發(fā)生率

2、乳酸桿菌類樂(lè)托爾:滅活后凍干制劑50億乳酸菌/膠囊多維乳酸菌制劑(咪愛(ài)):含有大量活性乳酸菌及少量糞鏈球菌枯草桿菌維生素鋅鈣乳酶生:活乳酸菌制劑>300萬(wàn)個(gè)/片乳酸菌素片:以天然鮮牛乳為原料制嚼碎

3、復(fù)合制劑培菲康:含雙歧桿菌嗜乳酸桿菌糞鏈球菌活菌膠囊210/粒3—5粒/次聚克通含乳酸桿菌嗜酸乳桿菌乳鏈球菌活菌>2×104個(gè)/粒不受胃酸影響對(duì)5類14種抗生素有抵抗力多維乳酸菌制劑每袋乳酸菌1、5億糞鏈球菌1、5億枯草桿菌0、15億4、其她整腸生活菌制劑地衣芽孢桿菌促菌生活菌制劑需氧芽孢桿菌5、生態(tài)制劑作用產(chǎn)生一些抑菌物質(zhì)造成腸道低氧促進(jìn)有益厭氧菌生長(zhǎng),間接抑制致病菌增加局部得lgA含量增加免疫屏障刺激活性產(chǎn)酸菌叢得生長(zhǎng)免疫刺激作用6、理想微生態(tài)制劑判斷標(biāo)準(zhǔn)主要成份就是原籍菌隨宿主共同進(jìn)化占位密度大即數(shù)量最多幾乎沒(méi)有免疫原性專性厭氧菌活菌制劑且活菌數(shù)量多活菌存活時(shí)間長(zhǎng)即制劑效期長(zhǎng)影響因素少(五)對(duì)因治療

1、輪狀病毒性腸炎A、RNA病毒A組1973澳大利亞Bishop發(fā)現(xiàn)引起嬰幼兒腹瀉

B、1983中國(guó)洪濤發(fā)現(xiàn)成人腹瀉

C、1980Saif發(fā)現(xiàn)散發(fā)病例

1、V

結(jié)合十二指腸空腸上皮細(xì)胞受體進(jìn)入上皮細(xì)胞復(fù)制細(xì)胞受損乳糖酶蔗糖乳糖(不能消化吸收)

糖類滯留腸腔滲透壓液體進(jìn)入腸腔腹瀉2、乳糖進(jìn)入結(jié)腸細(xì)菌分解滲透壓進(jìn)一步腹瀉3、V內(nèi)毒素樣作用細(xì)胞內(nèi)C2+水平小腸黏膜Camp分泌腹瀉

B、抗病毒制劑

利巴韋林(病毒唑)對(duì)RNADNA均有作用10~15/(kg、dkg、d)分2—3次肌注或靜滴3—5d聚肌胞2ml/次每日肌注一次3—5d潘生丁抑制RNA合成3—5mg/kg、d分3次

抗輪轉(zhuǎn)病毒免疫牛初乳:1g+60ml無(wú)菌蒸餾水6ml/次3次/日3d淮山藥粉10g+水粥狀或奶狀飯前服3次/日,3dC、禁食8—12h減少乳糖蔗糖D、微生態(tài)制劑:輪狀病毒腹瀉時(shí)腸道益生菌數(shù)量明顯下降2、細(xì)菌性痢疾A痢疾桿菌志賀菌屬G—桿菌、侵襲性腸毒素痢疾桿菌經(jīng)口腸腔粘附

腸上皮細(xì)胞繁殖固有層粘膜炎癥、壞死、潰瘍痢疾桿菌產(chǎn)生腸毒素抑制蛋白合成腸上皮細(xì)胞死亡粘膜炎癥、壞死、潰瘍痢疾桿菌裂解內(nèi)毒素吸收入血引起機(jī)體全身微循環(huán)障礙痢疾桿菌腸毒素腎小球上皮細(xì)胞、某些細(xì)胞損傷溶血性尿毒癥綜合征、血小板減少性紫癜3抗生素諾氟沙星成人0、42次/日氧氟沙星成人0、32次/日環(huán)丙沙星成人0、62次/日復(fù)方新諾明成人0、62次/日嚴(yán)重者頭孢塞虧頭孢曲松頭孢唑虧中毒性菌痢654—2(重癥成人20—60mg/次兒童2-3mg/kg,次、輕成人20mg/次,兒童0、5-1mg/kg,次;ivq10-15分

面色好轉(zhuǎn)微紅四肢末梢暖可延長(zhǎng)為q1h穩(wěn)定q4h24h激素氫考地米甲基強(qiáng)地松龍

《難辯梭狀芽孢桿菌腸炎》1、特點(diǎn):

腹瀉、水樣便、大便可排出膜狀物又稱偽膜性結(jié)腸炎傳染源:病人及帶菌者傳播途徑:糞口易感人群住院患者(主要)2、病原菌A毒素腸毒素腺體分泌粘膜損傷炎癥B毒素細(xì)胞毒素加重粘膜病變細(xì)胞崩解脫落蠕動(dòng)改變因子刺激腸肌收縮加劇腹痛腹瀉不穩(wěn)定因子作用不祥3、病變部位:乙狀結(jié)腸直腸個(gè)別在小腸4、可誘發(fā)本病得抗生素青霉素半合成青霉素頭孢菌素氯霉素林可霉素四環(huán)素氨基糖甙類半合成青霉素頭孢菌素林可霉素最多5、確診方法:大便細(xì)菌培養(yǎng)毒素檢測(cè)ELISA法AB

6、治療(1)立即停用有關(guān)抗生素(2)如病情仍需要,改為很少誘發(fā)本病得抗生素(3)不要用抑制腸蠕動(dòng)得藥:654—2阿托品易蒙停(4)抗生素萬(wàn)古霉素1—2/d,分4次。兒童20-40mg/kg、d分2-4次;療程7—10d甲硝唑0、25—0、5g3次/d7—10d消膽胺4g/次4次/d7d(5)微生態(tài)制劑米雅BM培菲康

腸結(jié)核:(1)有下例特征可考慮A、慢性腹疼、腹瀉腹脹或腹瀉與便秘交替伴發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。B、右下腹壓痛,能觸及腫塊、索條狀物D、X線檢查多處腸段有鋇劑充盈缺損、狹窄或激惹現(xiàn)象,腸鏡檢查有潰瘍,息肉樣隆起及瘢痕狹窄。E、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性及免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。

(2)最終診斷符合下列之一A、病變組織中找到結(jié)核桿菌B、病變組織細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種陽(yáng)性C、顯微鏡下見(jiàn)有結(jié)核結(jié)節(jié)或干咯樣壞死D、手術(shù)中確實(shí)發(fā)現(xiàn)病變,并取腸系膜淋巴結(jié)活檢證實(shí)有結(jié)核病變(3)抗結(jié)核治療異煙肼成人0、3—0、6g/d兒童10—20mg/(kg、d)頓服鏈霉素成人0、75—1、0g/d兒童20—30mg/(kg、d)imgd利福平成人0、45—0、6g/d兒童10—15mg/(kg、d)頓服

乙胺丁醇成人0、45—0、6g/d兒童15—20mg/(kg、d)頓服吡嗪酰胺成人0、75—1、0g/d兒童15—20mg/(kg、d)分2—3次/服對(duì)氨水物酸成人8—12g/d兒童200—300mg/(kg、d)分2—3次/服(4)初治二種方案異煙肼+利福平+乙胺丁醇(鏈霉素)治療三個(gè)月異煙肼+利福平續(xù)六個(gè)月異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇(鏈霉素)治療三個(gè)月異煙肼+利福平治療三個(gè)月

5、金黃色葡萄球菌(1)機(jī)理:A、金黃色葡萄球菌素所致得食物中毒B、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素后所致得菌群失調(diào)應(yīng)用廣譜抗生素特臨床有腹瀉、海水樣便、發(fā)熱等怔嚴(yán)重可有循環(huán)衰竭、休克、大量血便大便鏡檢有革蘭氏陽(yáng)性球菌大便培養(yǎng)有金葡菌生長(zhǎng)(3)治療A、抗生素誘發(fā)者停用抗生素清淡飲食靜脈補(bǔ)液糾正酸中毒電介質(zhì)紊亂B、抗金葡菌治療最好根據(jù)藥敏耐酶半合成青霉素苯唑西林C、頭孢類D、萬(wàn)古霉素成人0、5q6h5-7dE、去甲萬(wàn)古霉素0、4相當(dāng)于0、5萬(wàn)古霉素F、腸道生態(tài)制劑培菲康整腸生促菌生6真菌性腹瀉(1)誘因廣泛應(yīng)用:廣譜抗生素抗腫瘤藥腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑放射治療(2)種類白色念珠菌性腸炎組織胞漿菌性腸炎(3)主要癥狀腹疼腹瀉(糊狀或水樣血便或膿血便)糞便檢查大量念珠菌腸腸粘膜糜爛小潰瘍白色偽膜(4)治療A、停用抗生素免疫抑制劑B、克霉唑成人1—3g/日兒童20—60mg/kg,分3次3wC、制霉菌素成人50—100萬(wàn)單位3次/d7dD、伊康唑成人100—200mg1/d7dE、氟康唑成人50—100mg1/d7dF、酮康唑成人0、2—0、4g/d分2次兒童5—10mg/kg含3-4次服7、阿米巴性腹瀉病原:溶組織阿米巴有滋養(yǎng)體與包囊兩期,大小滋養(yǎng)體和包囊3型大滋養(yǎng)體:寄生于結(jié)腸腸腔和腸壁內(nèi),稱浸襲型,有致病性,具有浸襲破壞組織能力。小滋養(yǎng)體:寄生于盲腸和升結(jié)腸內(nèi),稱腸型一般無(wú)致病力,不吞紅細(xì)胞。包囊:稱傳播型,對(duì)外界抵抗力強(qiáng)。機(jī)理:包囊吞噬胃小腸胰蛋白酶作用滋養(yǎng)體結(jié)腸抵抗力強(qiáng)變包囊

抵抗力弱

侵襲腸粘

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