基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度

基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度?一、總則（一）目的為加強基本醫(yī)療保險管理，保障參保人員合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險的參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及參與基本醫(yī)療保險管理的各級經(jīng)辦機構(gòu)和相關(guān)部門。（三）基本原則1.保障基本：確?；踞t(yī)療保險制度覆蓋全體參保人員，保障其基本醫(yī)療需求。2.公平公正：遵循公平、公正、公開的原則，維護參保人員、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金各方合法權(quán)益。3.收支平衡：合理確定醫(yī)保基金的籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保基金收支平衡，可持續(xù)發(fā)展。4.統(tǒng)籌共濟：通過統(tǒng)籌基金調(diào)劑使用，發(fā)揮互助共濟作用，分散醫(yī)療風(fēng)險。二、參保管理（一）參保登記1.單位參保登記新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理參保登記。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核相關(guān)材料后，為其辦理參保登記手續(xù)，確定單位參保信息，并發(fā)放參保登記憑證。2.職工參保登記用人單位錄用職工的，應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理參保登記。職工個人需提供有效身份證件等相關(guān)材料，用人單位協(xié)助辦理參保登記手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為職工建立個人醫(yī)保賬戶，記錄參保信息。3.靈活就業(yè)人員參保登記以靈活就業(yè)形式參加基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)持本人有效身份證件等相關(guān)材料，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)其選擇的參保檔次，確定繳費標(biāo)準(zhǔn)，并辦理參保登記。（二）參保變更1.單位信息變更參保單位名稱、地址、法定代表人等信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自變更之日起30日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更登記。單位需提供變更后的相關(guān)證明材料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后予以變更登記。2.職工信息變更職工姓名、性別、身份證號碼、聯(lián)系方式、就業(yè)狀態(tài)等信息發(fā)生變更的，用人單位應(yīng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報。職工個人信息變更的，也可持有效身份證件直接到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實后更新參保人員信息。3.參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)參保人員在本地區(qū)內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，按照國家和本地區(qū)規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)為其出具參保憑證，轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時辦理接續(xù)手續(xù)，確保參保人員醫(yī)保權(quán)益連續(xù)享受。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其醫(yī)保個人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移。（三）參保注銷1.單位參保注銷參保單位因依法破產(chǎn)、解散、撤銷、合并、遷移等原因終止的，應(yīng)當(dāng)自終止之日起30日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理參保注銷手續(xù)。單位需提供相關(guān)證明材料，如法院裁定書、注銷登記證明等，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后辦理注銷登記，并封存醫(yī)?；鹳~戶。2.職工參保注銷職工因死亡、出國定居、參加其他統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險等原因，需要注銷參保登記的，用人單位或本人應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核相關(guān)材料后，辦理參保注銷手續(xù)，結(jié)清個人賬戶余額。三、基金管理（一）基金籌集1.繳費基數(shù)與費率基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費基數(shù)為本單位職工工資總額，職工繳費基數(shù)為本人工資收入。費率按照國家和本地區(qū)規(guī)定執(zhí)行，根據(jù)不同行業(yè)、不同人群等因素確定。靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)和費率由各地自行規(guī)定。2.繳費方式用人單位應(yīng)按月將應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費足額繳入醫(yī)?；鹭斦簟Ｂ毠€人繳費部分，由用人單位從其工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費、自助終端繳費等方式，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。（二）基金預(yù)算1.預(yù)算編制醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照國家和本地區(qū)財政預(yù)算編制要求，結(jié)合上年度基金收支情況和本年度醫(yī)保政策調(diào)整、參保人數(shù)變化等因素，編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)算草案?；痤A(yù)算草案應(yīng)包括基金收入預(yù)算、基金支出預(yù)算、基金結(jié)余預(yù)算等內(nèi)容，并附詳細(xì)說明。2.預(yù)算審批基金預(yù)算草案經(jīng)同級人力資源社會保障部門、財政部門審核后，報同級人民政府審批。經(jīng)批準(zhǔn)的基金預(yù)算具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。（三）基金收支管理1.基金收入管理醫(yī)?；鹗杖氚ㄓ萌藛挝缓蛡€人繳納的基本醫(yī)療保險費、財政補貼收入、利息收入、滯納金收入等。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時足額征收基金，確?；鹗杖氚踩?。嚴(yán)格執(zhí)行基金財務(wù)制度，規(guī)范基金收入核算，防止截留、擠占、挪用基金收入。2.基金支出管理基金支出包括基本醫(yī)療保險待遇支出、醫(yī)療救助支出、經(jīng)辦機構(gòu)管理費用支出等。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和程序，審核支付醫(yī)?；稹＜訌妼Χc醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的費用結(jié)算管理，確?；鹬С龊侠砗弦?guī)。建立健全基金支出內(nèi)部控制制度，定期對基金支出情況進行檢查和審計，防止違規(guī)支付行為發(fā)生。（四）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強對基金籌集、管理和使用全過程的監(jiān)督檢查。設(shè)立專門的內(nèi)部審計部門或崗位，定期對基金財務(wù)收支、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等情況進行審計，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.外部監(jiān)督人力資源社會保障部門、財政部門應(yīng)加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，定期對醫(yī)?；鹗罩闆r進行檢查。審計機關(guān)依法對醫(yī)?；疬M行審計監(jiān)督，確保基金安全。同時，鼓勵社會各界對醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r進行監(jiān)督舉報。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.定點申請與審批醫(yī)療機構(gòu)自愿向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請，并提交相關(guān)材料，包括醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、等級證明、醫(yī)療服務(wù)能力等證明材料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定的條件和程序進行審核評估，對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)確定為定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。2.服務(wù)協(xié)議管理醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、醫(yī)保基金使用管理、信息系統(tǒng)建設(shè)等內(nèi)容。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進行考核評估，根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)獎懲措施。對違反服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可采取暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等措施。3.醫(yī)療服務(wù)管理定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保醫(yī)保政策準(zhǔn)確執(zhí)行。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核、結(jié)算等工作，及時提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。（二）定點零售藥店管理1.定點申請與審批零售藥店向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請，提交藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、藥師資格證書等相關(guān)材料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核評估后，對符合條件的零售藥店確定為定點零售藥店，并簽訂服務(wù)協(xié)議。2.服務(wù)協(xié)議管理服務(wù)協(xié)議明確定點零售藥店在藥品供應(yīng)、醫(yī)保結(jié)算、藥品質(zhì)量管理等方面的責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點零售藥店進行定期考核，考核內(nèi)容包括藥品銷售、醫(yī)保費用結(jié)算、藥品質(zhì)量等情況。對違反服務(wù)協(xié)議的定點零售藥店，采取相應(yīng)的處罰措施。3.藥品供應(yīng)管理定點零售藥店應(yīng)確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)，配備必要的藥學(xué)技術(shù)人員，為參保人員提供合理的用藥指導(dǎo)。嚴(yán)格執(zhí)行藥品價格政策，明碼標(biāo)價，不得虛抬藥價，不得銷售假藥、劣藥和醫(yī)保目錄外藥品。（三）醫(yī)療費用結(jié)算1.結(jié)算方式醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的費用結(jié)算方式分為總額預(yù)付、按病種付費、按項目付費等多種方式。根據(jù)不同的結(jié)算方式，明確結(jié)算周期、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算程序。鼓勵探索多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合式付費方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?.費用審核醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店申報的醫(yī)療費用進行審核。審核內(nèi)容包括就醫(yī)購藥的真實性、合理性、合規(guī)性等。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)提供完整、準(zhǔn)確的醫(yī)療費用明細(xì)清單、處方等相關(guān)資料，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的審核工作。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可要求其限期整改，并按照規(guī)定扣除相應(yīng)費用。3.費用結(jié)算醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照審核后的費用，與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行結(jié)算。結(jié)算時，扣除應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用后，將醫(yī)?；鹬Ц恫糠旨皶r足額撥付給相關(guān)機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店對結(jié)算結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行復(fù)查核實。五、醫(yī)療待遇管理（一）門診待遇1.普通門診待遇參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。支付比例和額度根據(jù)不同地區(qū)、不同人群等因素確定。一般通過個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由個人自付。2.門診慢性病待遇患有規(guī)定慢性病的參保人員，經(jīng)申請認(rèn)定后，可享受門診慢性病待遇。門診慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸢摧^高比例支付，減輕患者門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。門診慢性病病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付等按照國家和本地區(qū)規(guī)定執(zhí)行。（二）住院待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，需先由個人支付一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定，一般為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠つ昶骄べY的一定比例。2.支付比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的比例支付。支付比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別、參保人員類別等因素確定，一般級別越高支付比例越低。3.最高支付限額醫(yī)?；鹪O(shè)定住院醫(yī)療費用最高支付限額，超出最高支付限額的部分，由參保人員自行承擔(dān)或通過補充醫(yī)療保險等途徑解決。（三）大病保險待遇1.保障對象大病保險覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。2.保障范圍參保人員一個年度內(nèi)累計發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用納入大病保險保障范圍。3.支付比例大病保險根據(jù)醫(yī)療費用高低分段確定支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高，原則上不低于50%。（四）醫(yī)療救助待遇1.救助對象包括城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群體。2.救助范圍對救助對象參保個人繳費部分給予補貼，對其在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予救助。3.救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)救助對象的困難程度和醫(yī)療費用情況，確定不同的救助標(biāo)準(zhǔn)，通過資助參保、門診救助、住院救助等方式，減輕救助對象醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。六、經(jīng)辦管理服務(wù)（一）機構(gòu)設(shè)置與職責(zé)1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險的參保登記、基金征繳、待遇審核支付、費用結(jié)算、基金管理、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理等經(jīng)辦服務(wù)工作。建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。2.部門職責(zé)分工人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險政策制定、組織實施和監(jiān)督管理。財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的財政專戶管理、預(yù)算編制和資金保障。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督管理，促進合理醫(yī)療。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對零售藥店的藥品質(zhì)量、價格等進行監(jiān)管。（二）業(yè)務(wù)流程1.參保登記流程用人單位或參保人員提交參保登記申請材料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理審核材料。審核通過后辦理參保登記手續(xù)，建立參保檔案。2.費用結(jié)算流程定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店定期申報醫(yī)療費用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核費用申報材料。審核通過后按照結(jié)算方式進行費用結(jié)算和支付。3.待遇審核支付流程參保人員就醫(yī)購藥后，提交報銷申請材料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理審核申請材料。審核通過后支付醫(yī)保待遇。（三）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保信息系統(tǒng)建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保登記、基金征繳、待遇審核支付、費用結(jié)算、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的信息系統(tǒng)對接，實時傳輸醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)和費用結(jié)算信息。2.數(shù)據(jù)管理與安全加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)管理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性。建立數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機制，防止數(shù)據(jù)丟失。加強信息系統(tǒng)安全防護，防止信息泄露和網(wǎng)絡(luò)攻擊。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.日常監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的醫(yī)保服務(wù)行為進行日常監(jiān)督檢查，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費用結(jié)算、藥品使用管理等方面。人力資源社會保障部門、財政部門等相關(guān)部門不定期對醫(yī)?；鸸芾硎褂们闆r進行監(jiān)督檢查。2.專項檢查根據(jù)醫(yī)保管理工作需要，開展專項檢查，如打擊欺詐騙保專項行動、醫(yī)?；鹗褂们闆r專項審計等。專項檢查可采取現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)比對、病歷審查等方式，對發(fā)現(xiàn)的問題依法依規(guī)進行處理。（二）考核評價1.考核指標(biāo)制定定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費用控制、參保人員滿意度等方面。對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的考核指標(biāo)包括業(yè)務(wù)經(jīng)辦準(zhǔn)確性、服務(wù)效率、基金管理規(guī)范性等。2.考核方式與周期考核采取日常考核與年度考核相結(jié)合的方式。日常考核根據(jù)日常監(jiān)督檢查情況進行記錄，年度考核在年末進行全面評價?？己酥芷跒橐荒辍＃ㄈ┆剳痛胧?.獎勵對在醫(yī)保管理工作中表現(xiàn)突出的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，給予表彰和獎勵。