第二節(jié)骨與關(guān)節(jié)感染

第二節(jié)骨與關(guān)節(jié)感染

化膿性骨髓炎

就是骨膜,骨密質(zhì),骨松質(zhì)與骨髓組織化膿性細(xì)菌感染、化膿性骨髓炎化膿性細(xì)菌感染涉及骨膜,骨質(zhì),骨髓。按感染途徑分類血源性感染—血源性骨髓炎創(chuàng)傷性感染—創(chuàng)傷后骨髓炎蔓延性感染—外來性骨髓炎按臨床表現(xiàn)分類急性骨髓炎慢性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎1、概述:(1)致病菌為金葡多見;(2)感染途徑;(3)青少年多見,男性多見;(4)好發(fā)于脛骨、股骨與橈骨等得干骺端;

致病菌

1、溶血性金黃色葡萄球菌

2、乙型鏈球菌

3、白色葡萄球菌

近年來,大腸桿菌發(fā)病增加

誘因

1、潛在感染灶,抵抗力下降。

2、骨髓炎好發(fā)于干骺端、其血供為終末性動脈,

3、血管遇屈,血流慢,細(xì)菌容易滯留

4、干骺端易扭傷與挫傷病因機(jī)體抵抗力局部抵抗力細(xì)菌得毒力病理病理膿腫形成骨殼形成骨壞死,死骨形成修復(fù)大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點

病理特點

骨質(zhì)破壞、壞死與由此誘發(fā)得修復(fù)反應(yīng)(骨質(zhì)增生)同時并存。

早期以破壞與壞死為主,后期以增生為主。急性血源性骨髓炎得演變

臨床表現(xiàn)

1、好發(fā)于兒童得干骺端以脛骨上段與股骨下段最多見

2、發(fā)病前多有外傷或其它感染

3、起病急、中毒病狀重臨床表現(xiàn)(3期)骨膜下膿腫前期骨膜下膿腫期骨膜破裂期

全身癥狀與局部癥狀關(guān)系

局部癥狀與疼痛得關(guān)系

急性骨髓炎對鄰近關(guān)節(jié)得影響診斷臨床檢查白細(xì)胞計數(shù)增高血培養(yǎng)局部膿腫分層穿刺X線檢查:早期(二周內(nèi))骨質(zhì)無改變,軟組織腫脹。軟組織腫脹為非特異性表現(xiàn),同時由于平片軟組織密度分辨率低,除非很明顯得病變,否則難以判斷,即軟組織腫脹作為診斷骨髓炎得敏感性也不高。右脛骨急性骨髓炎早期,可見軟組織密度較正常者升高且腫脹,軟組織內(nèi)肌肉間隙層次模糊。骨質(zhì)改變不明顯。X線表現(xiàn):進(jìn)展期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)與死骨(sequestration)。骨質(zhì)破壞就是最主要得征象,其范圍隨病情進(jìn)展由小到大,由不明顯到明顯甚至病理骨折。骨膜反應(yīng)特點就是單層且密度不高。死骨特點就是密度非常高。骨膜反應(yīng)

左脛骨急性骨髓炎早期,發(fā)病22天,可見軟組織腫脹,骨質(zhì)改變不明顯,但仔細(xì)觀察可見脛骨上端干骺端密度略不均勻,就是骨質(zhì)開始破壞得征象。

左脛骨急性骨髓炎進(jìn)展期,為發(fā)病40天照片,軟組織腫脹已經(jīng)不明顯,骨質(zhì)破壞明顯擴(kuò)大,累及脛骨全骨干,尤其就是脛骨上端干骺端前、外側(cè)骨皮質(zhì)不規(guī)則缺損。

左脛骨血源性骨髓炎,此為發(fā)病80天照片。脛骨干髓質(zhì)與皮質(zhì)骨骨質(zhì)破壞更加明顯,脛骨上端出現(xiàn)死骨。死骨CT與MRI:CT得診斷要點同X線,但可發(fā)現(xiàn)更小得病變。MRI得主要優(yōu)勢就是判斷病變在骨髓腔內(nèi)與軟組織內(nèi)得范圍。MRI診斷骨髓炎診斷高熱與毒血癥長骨干骺端劇烈疼痛局部壓痛白細(xì)胞計數(shù)增高M(jìn)RI檢查鑒別診斷軟組織炎癥:全身癥狀輕,淺壓痛,骨掃描檢查風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:全身及局部癥狀輕,血檢查急性化膿性關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)間隙壓痛,運(yùn)動消失,穿刺檢查Ewing肉瘤:全身癥狀輕,X線檢查治療原則臥床休息肢體制動患肢抬高早期、大劑量、聯(lián)合、足療程應(yīng)用敏感抗生素(持續(xù)>4W)全身支持治療外科治療鉆孔引流開窗減壓

治療抗生素治療,早期足量聯(lián)合用藥根據(jù)膿液顏色,氣味判斷細(xì)菌得種類首先選用廣譜抗菌素,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素手術(shù)治療宜早,最好在抗生素治療后48-72小時、仍不能控制局部癥狀時進(jìn)行手術(shù)急性骨髓炎經(jīng)抗生素治療結(jié)果X線改變前全身及局部癥狀均消失X線改變后全身及局部癥狀消失全身癥狀消退,局部癥狀加劇全身癥狀與局部癥狀均不消退

手術(shù)治療手術(shù)目得:

1引流膿液

2減少毒血癥癥狀,

3阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?/p>

局部治療

早期應(yīng)用夾板、石膏托或皮膚牽引,抬高患肢并保持功能位,防止畸形與病理骨折,并有利于炎癥消退?？偨Y(jié)

病理治療急性骨髓炎細(xì)菌通過血流到達(dá)干骺端 骨膜下膿腫竇道 死骨 慢性骨髓炎系統(tǒng)應(yīng)用抗生素早期系統(tǒng)聯(lián)合敏感持續(xù)4W手術(shù)

慢性骨髓炎

急性感染期未能徹底控制,伴有死骨、死腔、竇道形成,反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎。病因與發(fā)病機(jī)制病因急性骨髓炎處理不當(dāng)?shù)投拘愿腥?隱匿性)致病菌;金黃色葡萄球菌及混合感染病理特點:死骨、竇道、死腔、包殼形成

病理

1死骨、死腔、硬化反應(yīng)骨

2骨殼、竇道形成

3骨骼變形,皮膚惡變

臨床表現(xiàn)

1、經(jīng)久不愈合潰瘍或竇道

2、皮膚菲薄色澤暗

3、肢體增粗及變形

4、局部反復(fù)紅腫熱痛

左脛骨慢性血源性骨髓炎,此為發(fā)病3個半月照片。脛骨仍見骨質(zhì)破壞,開始出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化,骨干密度開始增高骨膜反應(yīng)明顯。

左脛骨慢性血源性骨髓炎,脛骨仍見骨質(zhì)破壞區(qū),骨干骨質(zhì)增生硬化明顯,骨干密度明顯增高,骨干增粗變形,表明呈波浪狀。臨床表現(xiàn)慢性竇道,反復(fù)流膿急性發(fā)作:類似急性骨髓炎皮膚改變:色素沉著,菲薄,抵抗力↓畸形:肢體增粗、變形診斷要點病史:急性或慢性骨髓炎病史,時間>20年臨床表現(xiàn):慢性竇道X線:死骨、死腔,骨干扭曲、增粗、不規(guī)則、硬化CT:死腔、小型死骨

病灶清除術(shù)

原則為

清除死骨、炎性肉芽組織

消滅死腔,

手術(shù)指征

有死骨形成,有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療

手術(shù)禁忌證1、慢性骨髓炎急性發(fā)作時不宜作病菌灶清除術(shù)2、大塊死骨形成而包裹未充分生成者,清取大塊死骨會造成骨不連或骨缺損。手術(shù)方法病灶清除局部灌洗帶蒂肌瓣充填病灶切除截肢36yrs,男24yrs流膿4次手術(shù)主動要求截肢!表面皮膚!局部疼痛術(shù)中總結(jié)臨床表現(xiàn)排膿史疼痛反復(fù)流膿急性發(fā)作治療休息與抗生素引流碟形手術(shù)去處死骨開放膿腔

化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎兒童多見最常見于膝、髖關(guān)節(jié)一、病因:金黃色葡萄球菌,占85%。其次為白色葡萄球菌、淋球性雙球菌、肺炎球菌與腸球菌

細(xì)菌入侵關(guān)節(jié)內(nèi)途徑

1、血源性傳播

2、鄰近關(guān)節(jié)附近得化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)

3、開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染

4、醫(yī)源性病理過程關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常漿液滲出階段漿液纖維蛋白滲出階段化膿菌經(jīng)血液化膿性骨髓炎關(guān)節(jié)開放損傷細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)粘連功能部分受損愈合愈合軟骨溶解關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)脫位膿性滲出階段

臨床表現(xiàn)1、起病急驟,有寒戰(zhàn)高熱等癥狀,體溫達(dá)39度以上2、病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙。

臨床檢查1、白細(xì)胞增高,中性白細(xì)胞增高。血沉增快2、關(guān)節(jié)液外觀可為漿液性、纖維蛋白性或膿性。鏡檢可見膿細(xì)胞。3、寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原菌X線表現(xiàn)1、早期只可見關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影2、關(guān)節(jié)間隙增寬3、骨質(zhì)疏松

右髖化膿性關(guān)節(jié)炎,可見股骨頭與髖臼骨質(zhì)廣泛破壞,合并股骨頭半脫位。

診斷1、全身與局部癥狀、體征2、關(guān)節(jié)腔穿刺與關(guān)節(jié)液檢查X線表現(xiàn)早期:關(guān)節(jié)間隙增寬,關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松中期:進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質(zhì)破壞與反應(yīng)性增生晚期:骨小梁通過關(guān)節(jié)面而顯示出骨性強(qiáng)直,關(guān)節(jié)間隙完全消失,或呈屈曲攣縮與半脫位畸形

鑒別診斷1、關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病比較緩慢,低熱盜汗,罕見有高熱,局部紅腫熱痛炎癥表現(xiàn)不明顯。2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為多發(fā)性、游走性、對稱性關(guān)節(jié)腫痛,也可有高熱,往往伴有心臟病變,關(guān)節(jié)抽出液澄清,無細(xì)菌。愈后無關(guān)節(jié)功能障礙3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫痛為多發(fā)性,往往超過3個以上,對稱性。抽出液作類風(fēng)濕因子陽性4創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎沒有高熱,抽出液清或淡血色,白細(xì)胞少5、痛風(fēng)以拇趾趾關(guān)節(jié)對稱性發(fā)作常見,夜間發(fā)作,血尿酸高

治療1、早期足量抗生素,