第二部分 第三章 醫(yī)療質(zhì)量(三醫(yī)技科室質(zhì)量管理1臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理)

第二部分綜合服務(wù)能力

第三章醫(yī)療質(zhì)量

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

衡水市中醫(yī)醫(yī)院

（總本第17本）

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

目錄

3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)

室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗(yàn)

服務(wù)。（5分）...............................................1

3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院

臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。.................1

3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需

要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級甲等醫(yī)院或具

備資質(zhì)的獨(dú)立的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽

署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議,有質(zhì)量保證條款。.............10

3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報告時間，

臨檢項(xiàng)目W30分鐘出報告，生化、免疫項(xiàng)目W2小時出報告?！?0

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法

規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。.........................28

3.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并

記錄。（7分）...............................................37

3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。...............37

3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免

交叉污染。...........................................46

3.3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)

行充分的個人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編一醫(yī)療質(zhì)量

施，并詳細(xì)記錄處理過程。...............................48

3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消

毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。.................60

3.3.1.2.5實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要

求。.................................................65

3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動。

（1分）....................................................72

3.3.1.4檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）.........75

3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控

制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有P0CT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)

比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。（2分）...........................85

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供

24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。(5分)

3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院

臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。

資料目錄：

(1)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》

⑵衡水市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科平面圖

⑶衡水市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科簡介

(4)衡水市中醫(yī)醫(yī)院電話號碼表

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編——浜療質(zhì)量

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法

第一章總則

第一條為加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室的管理,提高臨床檢驗(yàn)水平,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全.

根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等

有關(guān)法律、法規(guī)制定本辦法。

第二條本辦法所稱聯(lián)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室是指對取自人體的各種標(biāo)本進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、

免疫學(xué)、化學(xué),血液免疫學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢驗(yàn)，并為臨床提供醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

服務(wù)的實(shí)驗(yàn)室?

第三條開展臨床檢驗(yàn)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用本辦法.

第四條R生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)督管理工作.縣級以上地方衛(wèi)生行政部門

負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)督管理工作.

第五條醫(yī)疔機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和管理,規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)室執(zhí)業(yè)行為,保證臨床實(shí)驗(yàn)

室按照安全、準(zhǔn)確、及時、有效、經(jīng)濟(jì)、便民和保護(hù)患者隱私的原則開展臨床檢驗(yàn)工作

第二章醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理的一般規(guī)定

第六條衛(wèi)生行政部門在核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科診療科目登記時,應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

下設(shè)專業(yè),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目設(shè)定臨

床檢驗(yàn)項(xiàng)目，提供臨床檢驗(yàn)服務(wù)3新增醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)或超出已登記的專業(yè)范圍開展臨

床檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定辦理變更登記手續(xù)。

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證臨床檢驗(yàn)工作客觀、公正，不受任何部門、經(jīng)濟(jì)利益等影響，

第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置,統(tǒng)一管理,資源共享.

第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證臨床實(shí)驗(yàn)室具備與其臨床檢驗(yàn)工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、

設(shè)施、設(shè)備等條件0

第卜一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)

規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量。

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷,并取得相應(yīng)專業(yè)技

術(shù)職務(wù)任職資格,二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門組織

的相關(guān)培訓(xùn).

第十三條醫(yī)疔機(jī)構(gòu)監(jiān)床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有專1兼）職人員負(fù)賁臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和臨床實(shí)驗(yàn)室安全管

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

理.

第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和臨床檢驗(yàn)方法開展臨

床檢驗(yàn)工作.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應(yīng)用的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和臨床檢驗(yàn)方

法開展臨床檢驗(yàn)工作?臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和停止臨床應(yīng)用的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目由衛(wèi)生部另行公布.

衛(wèi)生部定期發(fā)布新的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和臨床檢驗(yàn)方法.

第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施,制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本

儲存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施.

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報告發(fā)放制度,保證臨床檢驗(yàn)報告的準(zhǔn)確、

及時和信息完整,保護(hù)患者隱私.

第十七條臨床檢驗(yàn)報告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

（一）實(shí)驗(yàn)室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號.

（二）檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果和單位、參考范圍.異常結(jié)果提示。

（三）操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收時間、報告時間.

（四）其他需要報告的內(nèi)容，

第十八條臨床檢驗(yàn)報告應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的"規(guī)范的縮寫.保存期限按照有關(guān)規(guī)

定執(zhí)行.

第十九條診斷性臨床檢驗(yàn)報告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具.鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)

室診斷性臨床檢驗(yàn)報告可以由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師出具。

第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)提供臨床槍驗(yàn)結(jié)果的解釋和咨詢服務(wù).

第二十一條非臨床實(shí)驗(yàn)室不得向臨床出具臨床檢驗(yàn)報告,不得收取相應(yīng)檢驗(yàn)費(fèi)用

第三章醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理

第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定

并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程.

第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。

第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性,對需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)

儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。

第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)對開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制,繪制質(zhì)量

控制圖。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時.應(yīng)當(dāng)及時查找原因,采取糾正措施，并詳細(xì)記錄。

第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制主要包括質(zhì)控品的選擇.質(zhì)控品的數(shù)量.質(zhì)控

頻度.質(zhì)控方法,失控的判斷規(guī)則,失控時原因分析及處理措施,質(zhì)控數(shù)據(jù)管理要求等，

第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室定量測定項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床實(shí)驗(yàn)室定址

測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》（GB/20032302-T-36I）執(zhí)行。

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編一醫(yī)療質(zhì)量

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)參加經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的臨床檢

驗(yàn)室間質(zhì)量評價。

第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室參加空間質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)按照5常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法與臨床檢

驗(yàn)標(biāo)本同時進(jìn)行,不得另選檢測系統(tǒng),保證檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室對于室間

質(zhì)嫉評價不合格的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對床旁臨床檢驗(yàn)

項(xiàng)目與臨床實(shí)驗(yàn)室相同臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法進(jìn)行比對.

第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)將尚未開展室間質(zhì)靖評價的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他臨床實(shí)

驗(yàn)室的同類項(xiàng)目進(jìn)行比對，或者用其他方法驗(yàn)證其結(jié)果的可靠性.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目比對有困難

時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)對方法學(xué)進(jìn)行評價,包括準(zhǔn)確性、精密度、特異性、線性范圍、

穩(wěn)定性、抗干擾性、參考范圍等,并有質(zhì)量保證措施.

第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評價要求》（G

B/20032301-T-36D執(zhí)行.

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄,包括標(biāo)本接收、標(biāo)本儲存、標(biāo)本處

理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、檢驗(yàn)結(jié)果、報告發(fā)放等內(nèi)容.

質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年.

第四章醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理

第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室生物安

全管理要嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。

第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立并嚴(yán)格遵守生物安全管理制度與安全操作規(guī)

程。

第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對臨床實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行上崗前安全教育,并每年進(jìn)行生物

安全防護(hù)知識培訓(xùn)。

第三十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定,根據(jù)生物危害風(fēng)險,保證生物安全

防護(hù)水平達(dá)到相應(yīng)的生物安全防護(hù)級別。

第三十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室的建筑設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),并與其生物安全防護(hù)級

別相適應(yīng)。

第三十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)按照生物防護(hù)級別配備必要的安全設(shè)備和個人防

護(hù)用品,保證實(shí)驗(yàn)室工作人員能夠正確使用。

第三十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原微生物樣本的采集、運(yùn)輸、儲存嚴(yán)格按照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室

生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.

第四十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理實(shí)驗(yàn)標(biāo)本及實(shí)驗(yàn)所需的菌（毒）種,對于高致

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衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

病性病原微生物,應(yīng)當(dāng)按照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》規(guī)定,送至相應(yīng)級別

的生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn).

第四十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工

作.

第四十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療

廢物管理辦法》相關(guān)規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物.

第四十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定生物安全事故和危險品、危險設(shè)施等意外事故

的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案.

第五章監(jiān)督管理

第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床實(shí)驗(yàn)室的日常管理。

第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定予以處罰：

（-）未按照核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目開展臨床檢驗(yàn)工作：

（-）未按照相關(guān)規(guī)定擅自新增醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)：

（三）超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床檢驗(yàn)工作。

第四十六條縣級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室的管理、質(zhì)量與安

全等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查.發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題或者安全隱患時,應(yīng)當(dāng)責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即整

改。

第四十七條縣級以上衛(wèi)生行政部門接到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室的舉報、投訴后，應(yīng)當(dāng)及

時核查并依法處理。

第四十八條縣級以上衛(wèi)生行政部門履行監(jiān)督檢查職責(zé)時,有權(quán)采取下列措施：

（一）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行現(xiàn)場檢查,了解情況，調(diào)查取證；

（二）查閱或者復(fù)制臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和安全管理的有關(guān)資料,采集、封存樣品；

（三）責(zé)令違反本辦法及有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室及其人員停止違法違規(guī)行為：

（四）對違反本辦法及有關(guān)規(guī)定的行為進(jìn)行查處。

第四十九條衛(wèi)生部可以委托衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心等有關(guān)組織8對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室

的檢驗(yàn)質(zhì)量和安全管理進(jìn)行檢查與指導(dǎo)。省級衛(wèi)生行政部門可以委托具有室間質(zhì)量評價

能力的省級臨床檢驗(yàn)中心或者有關(guān)其他組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)質(zhì)量和

安全管理進(jìn)行檢杳與指導(dǎo).受衛(wèi)生行政部門委托的臨床檢驗(yàn)中心或者有關(guān)其他組織,在

檢查和指導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室存在檢驗(yàn)質(zhì)量和安全管理問題時,應(yīng)當(dāng)及時向委

托的衛(wèi)生行政部門報告,并提出改進(jìn)意見，

第五十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對衛(wèi)生行政部門及其委托的臨床檢驗(yàn)中心或者其他組織開展的

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

對臨床實(shí)驗(yàn)室的檢查和指導(dǎo)予以配合,不得拒絕和阻撓,不得提供虛假材料.

第五十一條省級以上衛(wèi)生行政部門皮當(dāng)及時將醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量、安全管理等

情況進(jìn)行通報或公告.省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將上一年度對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室

的質(zhì)量、安全管理通報或公告情況,于每年3月31日前報衛(wèi)生部。

第五十二條室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期將醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評價情況,向衛(wèi)

生部和為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告.

第六章附則

第五十三條本辦法中下列用語的含義：

室間質(zhì)量討價利用實(shí)驗(yàn)室間的比對確定實(shí)驗(yàn)室的檢測能力，

實(shí)驗(yàn)室間比對按照預(yù)先規(guī)定的條件，由兩個或多個實(shí)驗(yàn)室對相同或類似檢

測物品進(jìn)行檢測的組織、實(shí)施和評價.

室內(nèi)質(zhì)就控制實(shí)驗(yàn)室為了監(jiān)測和評價本室工作質(zhì)值,決定常規(guī)檢驗(yàn)報告能

否發(fā)出所采取的一系列檢查、控制手段，旨在檢測和控制本室

常規(guī)工作的精密度,并檢測其準(zhǔn)確度的改變,提高本室常規(guī)工

作中批間和日間標(biāo)本檢測的一致性.

質(zhì)量控制圖對過程質(zhì)玨加以測定、記錄,從而進(jìn)行評估并監(jiān)查過程是否處于

控制狀態(tài)的一種統(tǒng)計(jì)方法設(shè)計(jì)的圖.圖上有中心線、上控制界限

和下控制界限,并有按時間順序抽取的樣本統(tǒng)計(jì)量值的描點(diǎn)序

列.

第五十四條特殊臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的管理由衛(wèi)生部另行規(guī)定.

第五十五條本辦法由衛(wèi)生部負(fù)費(fèi)解糅.

第五十六條本辦法自2006年6月1日起施行.

6

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

衡水市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科平面圖

北

臨檢室生化?生化二血庫血流變免疫室

采血室

大廳清潔區(qū)緩沖區(qū)污染區(qū)

電梯樓梯值班室

7

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

衡水市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科簡介

檢驗(yàn)科是一個檢驗(yàn)項(xiàng)目齊全、儀器設(shè)備先進(jìn)、技術(shù)力量較雄厚的醫(yī)

技科室，主要擔(dān)負(fù)著全院的臨床檢驗(yàn)工作，其宗旨是：以質(zhì)量為基準(zhǔn)、

以服務(wù)為根本、以科學(xué)為原則，準(zhǔn)確、及時、客觀的為病人提供優(yōu)質(zhì)

服務(wù)，為臨床診治提供準(zhǔn)確可靠的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。

為了確保向臨床和患者提供準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果，我科的血常規(guī)、生化

等檢測項(xiàng)目每天進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，并定期與哈勵遜國際和平醫(yī)院進(jìn)行比

對一，還參與了河北省臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評，在評比活動中取得了

優(yōu)良成績。

科內(nèi)工作人員均具備較高的專業(yè)素質(zhì)，能夠熟練掌握本崗位的工作

技能，具有高度的責(zé)任心和敬業(yè)感，能夠高質(zhì)量地完成各項(xiàng)檢驗(yàn)任務(wù)。

本科室下設(shè)生化、免疫、臨檢三個組，檢驗(yàn)項(xiàng)目有：生化（肝功能、

腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)、血尿淀粉酶、心肌酶、

血流變、血?dú)夥治觯?、免疫（乙肝五?xiàng)、丙型肝炎抗體、梅毒螺旋體抗

體、艾滋病抗體、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能、抗核抗體譜、風(fēng)濕四項(xiàng)、

抗CCP抗體）、臨檢（血、尿、便三大常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)）。

檢查項(xiàng)目的注意事項(xiàng)：1.做生化檢驗(yàn)時必須采空腹血，空腹血是

指清晨未進(jìn)餐前，距前一餐約12至14小時所抽取的靜脈血。由于餐

后12至14小時胃腸的消化與吸收活動已基本完畢，因而血液中的各

種生化成分比較恒定，此時測得的各種數(shù)值可以比較真實(shí)地反映出機(jī)

體的生化變化，進(jìn)而有助于疾病的診斷。血脂檢查之前，最好不要吃

含油脂過高的食物。2.尿、便標(biāo)本在留取后一個小時內(nèi)檢驗(yàn)。

檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)儀器主要有：貝克曼AU480全自動生化分析儀，希

森美康XS-500i全自動血細(xì)胞分析儀，普利生C2000-a全自動血凝儀,

普利生全自動血流變分析儀。

8

衡水市中醫(yī)院重點(diǎn)崗位、中層及各科室通訊一覽表

門診護(hù)

姓名科室辦公電話手機(jī)科室辦公電話手機(jī)姓名科室辦公電話手機(jī)

士站

J?r|'J208960913603188322中國升功能科219510813932805827郭洋藥械科268502218632809858

?'?：r汆2681323268363013831832868于金厚放射科268511613932802989管會勤婦聯(lián)268502213932809997

：「‘」，；陳同生室趙福存行政科B

2681253268501913932885019CT2697830130911710282愕IJ4513831861554彝M

醫(yī)26%

v；if：218398613373089210楊淑芳化驗(yàn)室268510913303183910李菁行政

技7f

I二.：■.名208396913932880598張立華化驗(yàn)室2877g建斌司機(jī)/p>

系r

218^0Kp

哥

26850362685036列李彤西藥房268502118031818066馬云爽辦公/p>

廢

朱彩華西藥房行

26850152685015268502113831819466牛猛辦公室218363018632886010閑

丑

政

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內(nèi)一2185028287823113103381371許立萍中藥房268502513482925508高學(xué)梅財務(wù)科2133060前

/p>

“

內(nèi)一43踹廂

.?’丁2175729287823115130880658張彥波中藥房268502513931820030列劉延川

“財/p>

i.T內(nèi)一2685303287823113253293656史紅星制劑室269506515833286786楊蘭舉7TO06013091199369三

廂

三

*”斗叫內(nèi)-2685303287823118603181646李秀榮針央一218501613031836989劉琳收費(fèi)處

購前

內(nèi).268衛(wèi)華針灸二毆口路志敏醫(yī)務(wù)科就

病287816926815930820909269506313323083807

去

區(qū)1-?.內(nèi)…張君滿婦科趙德英醫(yī)務(wù)科

2878069287816915932307049268501318931805906269506313731368791四

系'f'外科2685509287823615832830871孫國鋒按摩科2685Q5靜護(hù)理部287906715533181606

列

外科高玉玲五官科院感辦笳In

287823613932822633門2685jUJ鏡287906713931802762

診

外科2685509287836918831832172高桂君兒科218506115531890169馬俊榮服務(wù)臺268011813383689189巾IB

系

.1＞；?.V:療268366213833833280張軍肛腸科268505013103188916收收費(fèi)處2685095S

笳

列

f).m產(chǎn)_2685210清慧糖尿病268503013131839161費(fèi)住院處2685029S

-；268雁驚的夜蜻淵

上■泗梅舉肝病科218572915076852975268Q183?.

-樓2168277*7建英口腔科269503213232890092消消防控制室-加3

防268Q823-

手

hII應(yīng)至268520615531881366鮑希靜皮膚科268^fci力控白永彬單

術(shù)272682315076819529

制

供…、圾，手術(shù)空268551615297663790葛俊領(lǐng)李強(qiáng)

室268082313831874424

應(yīng)7H268551613131809600何濤

/p>

注田院長內(nèi)線2986,演公室§630急診1810,行政科8145,其他后四位

行政科、藥械科、手術(shù)室、供應(yīng)室、功能科、放射科、CT室、制劑室、煎藥室原有電話不變，內(nèi)線暫未開通

歷3金眇跖就牝槃h7&

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需

要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級甲等醫(yī)院或具

備資質(zhì)的獨(dú)立的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽

署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。

資料目錄:

⑴衡水市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科項(xiàng)目一覽表

(2)臨床病理、病原微生物檢查合作協(xié)議

⑶衡水市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目報告時間要求

(4)衡水市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科報告單復(fù)印件

⑸衡水市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科外檢報告單復(fù)印件

10

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

衡水市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科項(xiàng)目一覽表

指導(dǎo)

（元）

編碼項(xiàng)目價格

市縣

250101001血紅蛋白測定11

250101002紅細(xì)胞計(jì)數(shù)RBC11

250101003紅細(xì)胞比積測定22

250101004紅細(xì)胞參數(shù)平均值測定32

250101006嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞計(jì)數(shù)22

血常規(guī)250101007異常紅細(xì)胞形態(tài)檢查22

250101009白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC11

250101010白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)DC11

250101011嗜堿性粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù)11

250101014血小板計(jì)數(shù)11

250101015血細(xì)胞分析11

250102001尿常規(guī)檢查43

250102002尿酸堿度測定11

250102003尿比重測定11

尿常規(guī)250102004滲透壓檢查54

250102005尿蛋白定性11

250102010尿糖定性試驗(yàn)11

250102012尿酮體定性試驗(yàn)11

酶免法或金

尿妊娠試驗(yàn)250102021尿妊娠試驗(yàn)76

標(biāo)法

便常規(guī)250103001糞便常規(guī)32

250103002糞便隱血試驗(yàn)OB98免疫法

胸腹水常規(guī)250104001胸腹水常規(guī)檢查54

腦脊液常規(guī)250104003腦脊液常規(guī)檢查76

精液常規(guī)250104004精液常規(guī)檢查76

前列腺常規(guī)250104013前列腺常規(guī)檢查32

250203020血漿凝血酶原測定1816儀器法

250203025活化部分凝血酶時間測定1816儀器法

凝血四項(xiàng)

250203030血漿纖維蛋白原測定1816儀器法

250203035凝血酶時間測定1816儀器法

2560203070紅細(xì)胞流變特性檢測1816

250203071全血粘度測定98

血流變

250203072血漿粘度測定98

250101008紅細(xì)胞沉降率測定ESR54儀器法

250301010腦脊液總蛋白測定76化學(xué)法

血糖250302001葡萄糖測定55各種酶法

11

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

250302002果糖胺測定98

250303005血清低密度脂蛋白測定76

250303007血清載脂蛋白A1測定1210

250303009血清載脂蛋白B測定1210

化學(xué)法或酶

血脂250303001血清總膽固醇測定55

法

化學(xué)法或酶

250303002血清甘油三酯測定76

法

250303004血清高密度脂蛋白測定98

250304001鉀測定98電極法

250304002鈉測定98電極法

電解質(zhì)

250304003氯測定98電極法

250304004鈣測定98電極法

化學(xué)法或酶

250305001血清總膽紅素測定54

促法

化學(xué)法或酶

250305002血清直接膽紅素測定54

促法

250305005血清總膽汁酸測定1412酶促法

250305007血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測定55速率法

血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測

肝功能25030500854速率法

定

250305009血清y-谷氨?；D(zhuǎn)移前測定65速率法

250305011血清堿性磷酸酶測定65速率法

250301001血清總蛋白測定54化學(xué)法

250301002血清白蛋白測定54化學(xué)法

250301006血清前白蛋白測定1310免疫比濁法

250305014血清膽堿酯酶測定1412速率法

250306001血清肌酸激酶測定54速率法

250306002血清肌酸激酶同工酶測定98速率法

250306005乳酸脫氫酶測定55速率法

心肌酶系列250306007血清a羥基丁酸脫氫酶測定54

250306009血清肌鈣蛋白1測定9080化學(xué)發(fā)光法

各種免疫學(xué)

250306010血清肌紅蛋白測定1816

方法

酶促動力學(xué)

250307001尿素測定55

法

酶促動力學(xué)

腎功能250307002肌酎測定55

法

250301014B2微球蛋白測定1614儀器法

250307005血清尿酸測定54

250307006尿微量白蛋白測定1412免疫法

250308004淀粉酶測定1412速率法

甲功五項(xiàng)250310001血清促甲狀腺激素測定3632化學(xué)發(fā)光法

12

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

250310010血清甲狀腺素測定2724化學(xué)發(fā)光法

250310011血清三碘甲狀腺原氨酸測定2724化學(xué)發(fā)光法

250310013血清游離甲狀腺素測定2724化學(xué)發(fā)光法

血清游離三碘甲狀腺原氨酸測

2503100133632化學(xué)發(fā)光法

定

各種免疫學(xué)

250401025c-反應(yīng)蛋白測定1412

法

各種免疫學(xué)

風(fēng)濕250402035類風(fēng)濕因子測定1816

法

250101008紅細(xì)胞沉降率測定ESR54儀器法

250403043抗鏈球菌溶血素0測定98免疫法

250403004乙型肝炎表面抗原測定54

250403005乙型肝炎表面抗體測定54

乙肝五項(xiàng)250403006乙型肝炎e抗原測定54

250403007乙型肝炎e抗體測定54

250403008乙型肝炎核心抗體測定54

丙肝250403013丙型肝炎抗體測定2320

各種免疫學(xué)

梅毒250403019人免疫缺陷病毒抗體測定5448

法

艾滋250403053梅毒密螺旋體特異抗體測定3632ELA法

250404001癌胚抗原測定2320化學(xué)發(fā)光法

腫瘤標(biāo)志物糖類抗原測定

2504040113836

(CA-125/153/199)

血型+RH（D）260000002AB0血型鑒定1412

260000004RH血型鑒定1412

交叉配血260000012特殊介質(zhì)交叉配血2724

13

衡水市中醫(yī)醫(yī)院二甲評審資料匯編——醫(yī)療質(zhì)量

臨床病理、病原微生物檢查合作協(xié)議

臨床病理、病原微生物檢查