診斷學(xué) 5.消化系統(tǒng)常見癥狀5年制2學(xué)時(shí)2013年配套課件學(xué)習(xí)資料

消化系統(tǒng)常見癥狀

邵逸夫醫(yī)院曹倩消化道出血要點(diǎn)：以Treitz韌帶為界，消化道出血分為上消化道出血和下消化道出血嘔血與黑便是上消化道出血特征性表現(xiàn)；下消化道出血?jiǎng)t一般為血便或暗紅色便不伴嘔血對急性消化道大出血，應(yīng)密切觀察血壓和心率，迅速補(bǔ)充血容量、抗休克治療應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位嘔血（Hematemesis）概念：上消化道疾病或全身性疾病

所致的急性上消化道出血病例1患者，男性，65y吐血3小時(shí),共吐鮮紅色血約1000ml，有頭暈、出汗、黑朦入院查體：T37.8,HR120，BP80/60

貧血貌，皮膚鞏膜輕度黃染，腹平軟，肝臟肋下未及，脾肋下3cm，未及壓痛，移動性濁音陽性以往有慢性乙肝史問題是否為消化道出血：排除消化道以外的出血因素；判斷是上消化道還是下消化道？出血量？出血嚴(yán)重程度？病因？上消化道出血診斷的確立排除消化道以外的出血因素：

咯血和嘔血的鑒別診斷

排除口、鼻、咽喉部出血

排除進(jìn)食引起的黑便：如動物血、鐵劑和藥物等出血嚴(yán)重程度的估計(jì)5-10ml：糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性50-100ml：黑便>400-500ml:可出現(xiàn)全身癥狀如頭暈、心慌、乏力等短期內(nèi)>1000ml:大出血,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭出血嚴(yán)重程度的估計(jì)急性大出血:血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)平臥位改為站立位出現(xiàn)血壓下降(>15-20mmHg)、心率加快（上升>10次/分）提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征收縮壓<90mmHg、心率>120次/分伴面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清提示已經(jīng)進(jìn)入休克狀態(tài)早期血紅蛋白濃度變化不明顯病因食管：食管靜脈曲張破裂、食管

賁門粘膜撕裂、食管異物正常食管靜脈曲張食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張食管異物病因胃及十二指腸：消化性潰瘍腫瘤急性胃十二指腸粘膜病變其他：血管異常等病因上消化道鄰近器官或組織的疾病

膽道出血

胰腺疾病累及十二指腸

主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸

縱膈腫瘤或膿腫破入食管全身疾病

血管性疾病血液病尿毒癥急性感染等消化性潰瘍消化性潰瘍急性胃炎伴出血最常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變消化道腫瘤消化性潰瘍出血與肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血的鑒別消化性潰瘍出血肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血嘔血的顏色咖啡色鮮紅色嘔血和便血多以黑便首發(fā)以嘔血首發(fā)出血的量相對少大，常伴周圍循環(huán)衰竭過去史胃炎、潰瘍病史肝炎、飲酒史年齡青年人多見中年老年人多見嘔血伴隨的其他臨床表現(xiàn)黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱嘔血其它伴隨癥狀上腹痛肝脾腫大黃疸皮膚粘膜出血問診要點(diǎn)確定是否為嘔血：與咯血、鼻咽部出血區(qū)別嘔血的誘因：飲食、藥物、大量飲酒等嘔血的顏色：判斷出血部位和量嘔血量：出血量的估計(jì)患者一般情況：是否有周圍循環(huán)衰竭，體位改變過去史：有無腹痛，反酸、噯氣、藥物攝入、肝病病例1患者，男性，65y吐血3小時(shí),共吐鮮紅色血約1000ml，有頭暈、出汗、黑朦入院查體：T37.8,HR120，BP80/60

貧血貌，皮膚鞏膜輕度黃染，腹平軟，肝臟肋下未及，脾肋下3cm，未及壓痛，移動性濁音陽性以往有慢性乙肝史食管靜脈曲張消化道出血注射止血鈦夾止血便血概念：血便（bloodystool）黑便（melena）柏油便（tarrystool）隱血便（occultbloodstool）病例2患者男61歲排黑便6小時(shí)神清，心率78次/分，血壓110/78mmHg，輕度貧血貌，腹軟，未及壓痛血常規(guī)：WBC7.3Hb10.7g/L，plts105，肝功能正常，ALB35.9g/L病因上消化道疾病小腸疾病結(jié)腸疾?。貉装Y、腫瘤直腸肛管疾?。簱p傷、直腸腫瘤痔瘡、肛裂、肛瘺全身疾?。貉合到y(tǒng)疾病，維生素C、 K缺乏

病因腸道原發(fā)疾?。?/p>

腫瘤和息肉

炎癥性病變：腸結(jié)核，腸傷寒，急性出血性壞死性腸炎，炎癥性腸病等血管病變：毛細(xì)血管擴(kuò)張血管畸形靜脈曲張

腸壁結(jié)構(gòu)性病變：憩室（小腸Meckel憩室）腸套疊病因全身疾病累及腸道：白血病出血性疾病風(fēng)濕性疾病結(jié)節(jié)性多動脈炎尿毒癥腹腔鄰近器官惡性腫瘤浸潤等最常見病因：大腸癌和大腸息肉

炎癥性病變臨床表現(xiàn)顏色：鮮紅、暗紅、黑便鮮紅色：是否與大便混合：痔瘡引起的出血鮮紅色，黏附于大便外，便后滴血黑便：（硫化亞鐵）食用動物血、內(nèi)臟

服藥：鉍劑、鐵劑、中藥等幾種疾病的特征大便暗紅色果醬樣膿血便粘液膿血便洗肉水樣血便阿米巴痢疾急性細(xì)菌性疾病急性出血性壞死性腸炎伴隨癥狀腹痛里急后重發(fā)熱全身出血傾向皮膚改變腹部腫塊問診要點(diǎn)便血的病因和誘因便血的顏色及其與大便的關(guān)系大便的量伴隨的癥狀患者一般情況變化過去史：腹瀉、腹痛、痔、手術(shù)史腸結(jié)核

intestinaltuberculosis男性，58y，腹痛，便血，潰瘍?yōu)槿苄?，地圖狀不規(guī)整Crohn病腸傷寒

typhoidfever男性，29歲，發(fā)熱，腹瀉，便血，盲腸升結(jié)腸可見多發(fā)的、穿鑿樣圓形至卵圓形潰瘍結(jié)腸早期癌男性，56歲，便血，乙狀結(jié)腸明顯發(fā)紅的8mm大小的亞蒂病變，頭部有較大的破潰，局部可見角狀突出結(jié)腸癌晚期病例2患者男61歲排黑便6小時(shí)神清，心率78次/分，血壓110/78mmHg，輕度貧血貌，腹軟，未及壓痛血常規(guī)：WBC7.3Hb10.7g/L，plts105，肝功能正常，ALB35.9g/L小腸出血小腸脂肪瘤伴出血腹瀉概念>3次/日，>200g，糞便稀薄水份增加（含水量>85%）分類：急性腹瀉2周 慢性腹瀉>4周

腹瀉的常見病因急性腹瀉腸道疾病感染：病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等炎癥性腸病急性腸道缺血急性腹瀉急性中毒食物中毒化學(xué)藥物中毒全身性感染：敗血癥，傷寒或副傷寒其他：變態(tài)反應(yīng)性腸炎，過敏性紫癜，服藥阿米巴性結(jié)腸炎

amebiccolitis女性，30y，腹瀉，血便，直腸散在紅暈明顯口瘡樣病變，白苔不規(guī)整，大小不等，潰瘍周圍粘膜水腫沙門氏菌腸炎

salmanella

enterocolitis男性，41y，腹瀉發(fā)熱腹痛，從乙狀腸到橫結(jié)腸可見多發(fā)深潰瘍，周圍粘膜發(fā)紅，腸管因炎癥狹窄慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病全身性疾病藥物副作用：利血平，甲狀腺素，洋地黃類藥物，消膽胺，某些抗生素神經(jīng)功能紊亂：腸易激綜合征， 功能性腹瀉潰瘍性結(jié)腸炎

ulcerativecolitis發(fā)病機(jī)制分泌性腹瀉：腸道分泌主要是粘膜隱窩細(xì)胞的功能，吸收則靠腸絨毛腔面上皮細(xì)胞的作用。當(dāng)分泌量超過吸收能力時(shí)可致腹瀉。腸黏膜受到刺激而致水、電解質(zhì)分泌過多或吸收受到抑制所引起的腹瀉①細(xì)菌的腸毒素②神經(jīng)體液因子③免疫炎性介質(zhì)④去污劑特點(diǎn)？發(fā)病機(jī)制滲出性（炎癥性腹瀉）腸粘膜炎癥時(shí)滲出大量粘液、膿、血，可致腹瀉炎性滲出物可增高腸內(nèi)滲透壓；如腸粘膜有大面積，損傷，電解質(zhì)、溶質(zhì)和水的吸收可發(fā)生障礙；粘膜炎癥可產(chǎn)生前列腺素，進(jìn)而刺激分泌，增加腸的動力，引起腹瀉特點(diǎn)？發(fā)病機(jī)制滲透性腹瀉：

腸腔內(nèi)含有大量不被吸收的溶質(zhì)（非電解質(zhì)），腸腔內(nèi)有效滲透壓過高，阻礙腸壁對水和電解質(zhì)的吸收所致。由于乳糖酶缺乏導(dǎo)致的乳糖，或應(yīng)用難于吸收的鹽類（硫酸鎂，磷酸鈉）作為輕瀉藥或抗酸藥時(shí)可發(fā)生滲透壓性腹瀉。特點(diǎn)？發(fā)病機(jī)制動力性腹瀉：由于腸蠕動過快，致使腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短，沒有充分吸收所致的腹瀉。常見于腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進(jìn)等特點(diǎn)？發(fā)病機(jī)制吸收不良性腹瀉：由腸黏膜吸收面積減少或吸收障礙所引起小腸大部分切除（短腸綜合征）、吸收不良綜合征、乳糜瀉等特點(diǎn)急性腹瀉慢性腹瀉起病急緩慢病程短長，超過1月腹瀉次數(shù)多，可>10次/天數(shù)次/天腹痛常有，較劇烈可不明顯急性腹瀉與慢性腹瀉的區(qū)別小腸性與大腸性腹瀉的區(qū)別小腸性腹瀉結(jié)腸性腹瀉量較多量少大便性狀多為水樣有較多糞渣腹痛位置多在臍周多在下腹腹痛與排便關(guān)系便后緩解不明顯便后?？删徑獍殡S癥狀發(fā)熱：急性菌痢，傷寒，結(jié)核，淋巴瘤，IBD，敗血癥里急后重：結(jié)腸直腸病變?yōu)橹髅黠@消瘦者：小腸病變者為主皮疹或皮下出血者：敗血癥、傷寒、麻疹等腹部包塊：腫瘤，結(jié)核，CD重度失水者：分泌性腹瀉（霍亂）關(guān)節(jié)痛或腫脹者：IBD,SLE等問診要點(diǎn)腹瀉的起因次數(shù)及大便的量性狀及臭味伴隨癥狀同食者群集發(fā)病的因素加重緩解的因素病后一般情況黃疸

jaundice黃疸要點(diǎn)

黃疸是多種疾病的共同癥狀和體征分為非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素血癥黃疸涉及疾病復(fù)雜，鑒別診斷思路重要黃疸概念:正常范圍

隱性黃疸概念總膽紅素17.1umol/L(1.0mg/dl)Totalbilirubin,TB

直接膽紅素3.42umol/L（結(jié)合膽紅素conjugatedbilirubinCB）間接膽紅素13.68umol/L(非結(jié)合膽紅素unconjugated

bilirubinUCB)膽紅素正常代謝膽紅素的來源衰老紅細(xì)胞的破壞和分解：80－85％骨髓幼紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)：15－20％衰老的RBCHb血紅素膽綠素膽紅素膽紅素（血膽紅素）UDPGAUDP葡萄糖醛酸膽紅素（肝膽紅素/結(jié)合膽紅素）尿膽原糞膽原（素）尿膽原尿膽原（素）膽紅素-AA膽紅素Z-PrA膽紅素正常膽紅素代謝途徑非結(jié)合膽紅素特點(diǎn)不溶于水，不能從腎小球?yàn)V過

----尿中陰性脂溶性，能透過血腦屏障，引起核黃疸結(jié)合膽紅素特點(diǎn)溶于水，能從腎小球?yàn)V過

----尿中陽性對神經(jīng)系統(tǒng)無毒正常人膽色素代謝檢查結(jié)果血清膽紅素（μmol/L）：TB：1.7~17.1μmol/L(0.1~1.0mg/dl)CB：0~3.42μmol/L(0~0.2mg/dl)UCB：1.7~13.68μmol/L(0.1~0.8mg/dl)正常人膽色素代謝檢查結(jié)果尿內(nèi)膽色素：尿膽紅素：陰性尿膽原（μmol/L）：0.84~4.2肝臟障礙或紅細(xì)胞損壞引起溶血時(shí)，尿液中的尿膽原就會變多尿膽原是由膽紅素轉(zhuǎn)化而來，所以血液中的膽紅素值升高時(shí)，如排出不受阻的話，尿膽原的值也會變高黃疸的分類按病因和發(fā)病機(jī)制分溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁瘀積性黃疸先天性非溶血性黃疸溶血性黃疸病因先天性溶血性貧血后天性獲得性溶血性貧血

溶血性黃疸發(fā)病機(jī)制大量紅細(xì)胞破壞UCB貧血：缺氧、毒性作用肝細(xì)胞

血中UCB溶血性黃疸膽紅素排出量增加，在腸道內(nèi)膽紅素作用轉(zhuǎn)化為尿膽原，過多的尿膽原重新被腸粘膜吸收而回到肝臟肝臟無法將其全部轉(zhuǎn)化為膽紅素或肝臟同時(shí)受損，過多的尿膽原經(jīng)腎臟排出體外，所以尿中尿膽原增加，呈陽性或者弱陽性實(shí)驗(yàn)室檢查?血清膽紅素TB：CB：UCB：尿內(nèi)膽色素：尿膽紅素尿膽原實(shí)驗(yàn)室檢查TB增高，UCB為主,CB基本正常尿中尿膽原增加，無膽紅素血紅蛋白尿，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加臨床表現(xiàn)皮膚：輕度，淺檸檬色急性溶血：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，頭痛，嘔吐，腰痛，貧血、血紅蛋白尿慢性溶血：貧血，脾大肝細(xì)胞性黃疸病因：病毒性肝炎，肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制：肝細(xì)胞損傷，肝細(xì)胞對膽紅素?cái)z取、結(jié)合、排泄功能降低血中UCB潴留增加未受損的肝細(xì)胞仍能將非結(jié)合膽紅素(UCB)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素(CB)，同時(shí)因肝細(xì)胞損害和肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，致使結(jié)合膽紅素(CB)不能正常地排入細(xì)小膽管而反流入血血中CB增加肝細(xì)胞性黃疸肝功能存在異常，對尿膽原的吸收功能發(fā)生障礙，就會導(dǎo)致過多的尿膽原從尿液排出，造成尿膽原弱陽性的現(xiàn)象尿內(nèi)有膽紅素，尿膽原的排泄量視肝細(xì)胞損害和肝內(nèi)淤膽的程度而定實(shí)驗(yàn)室檢查?血清膽紅素TB：CB：UCB：尿內(nèi)膽色素：尿膽紅素：尿膽原：實(shí)驗(yàn)室檢查TB增高，UCB，CB均高尿中膽紅素，尿膽原增加，肝功能損害臨床表現(xiàn)皮膚：淺黃至深黃乏力，食欲減退，出血傾向膽汁淤積性黃疸膽汁淤積肝內(nèi)性肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積肝外性肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石，癌栓，寄生蟲毛細(xì)膽管型病毒性肝炎藥物性膽汁淤積原發(fā)性膽汁性肝硬化膽總管結(jié)石，狹窄，水腫，腫瘤，蛔蟲等膽汁淤積性黃疸肝內(nèi)性肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石，癌栓，寄生蟲毛細(xì)膽管型病毒性肝炎藥物性膽汁淤積原發(fā)性膽汁性肝硬化膽汁淤積性黃疸肝外性膽總管結(jié)石，狹窄，炎性水腫，腫瘤，蛔蟲等膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石Biliarytractobstructioncausedbyagallstoneinthedistalcommonbileduct.

胰腺癌引起黃疸發(fā)病機(jī)制膽道阻塞上方壓力增高，膽管擴(kuò)張小膽管和毛細(xì)膽管破裂，膽紅素反流入血肝內(nèi)膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管通透性增加，膽汁濃縮流量減少，膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成實(shí)驗(yàn)室檢查?血清膽紅素TB：CB：UCB：尿內(nèi)膽色素：尿膽紅素：尿膽原：實(shí)驗(yàn)室檢查TB增高，CB增高尿中膽紅素陽性尿膽原減少或消失血清堿性磷酸酶，膽固醇增加臨床表現(xiàn)皮膚：暗黃色，黃綠色因膽鹽在血中潴留刺激皮膚神經(jīng)末梢而多有搔痕因膽道阻塞，膽汁不能進(jìn)入腸道而糞色變淡或呈陶土色膽道阻塞后，腸道內(nèi)缺乏膽汁酸、膽固醇等，加以脂溶性維生素的缺乏，臨床上可表現(xiàn)為脂肪瀉、皮膚黃色疣、出血傾向、骨質(zhì)疏松等三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加增加增加CB正常增加明顯增加CB/TB<15%-20%>30%-40%>50%-60%尿膽紅素—++尿膽原增加輕度增