工傷回家協(xié)議書范文

工傷回家協(xié)議書范文?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（工傷員工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)根據(jù)相關法律法規(guī)及實際情況，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷后回家休養(yǎng)事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故情況說明乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時，因____________________（詳細描述工傷事故發(fā)生的原因及經(jīng)過），導致身體受到傷害，經(jīng)______醫(yī)院診斷為____________________（具體工傷部位及傷情）。乙方受傷后，甲方及時將乙方送往醫(yī)院進行救治，并按照國家法律法規(guī)及甲方的相關規(guī)定，為乙方申報了工傷認定及工傷保險待遇。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定配合進行工傷治療及康復，提供真實有效的醫(yī)療資料。有權對乙方的工傷治療及康復情況進行監(jiān)督檢查。2.義務按照國家法律法規(guī)及甲方的相關規(guī)定，為乙方申報工傷認定及工傷保險待遇，確保乙方能夠依法享受相應的工傷保險權益。負責承擔乙方工傷治療期間符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫(yī)療費用（已發(fā)生的部分），并按照工傷保險經(jīng)辦機構的要求及時辦理報銷手續(xù)。按照乙方工傷前正常出勤月工資福利待遇標準，按月支付乙方停工留薪期工資福利待遇，直至乙方停工留薪期滿或勞動能力鑒定結論作出之日止。如乙方評定傷殘等級，在乙方辦理離職手續(xù)時，按照相關規(guī)定支付一次性傷殘就業(yè)補助金等費用。安排專人定期與乙方溝通聯(lián)系，了解乙方工傷恢復情況及生活需求，為乙方提供必要的幫助和支持。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定支付相關費用，享受相應的工傷待遇。有權根據(jù)自身工傷恢復情況，在合理范圍內自主選擇醫(yī)療機構進行治療及康復。2.義務積極配合甲方進行工傷認定及工傷保險待遇申報工作，如實提供相關證明材料。按照醫(yī)生的建議進行工傷治療及康復，定期到醫(yī)院復查，按時服藥、接受治療，不得擅自中斷治療或拒絕治療。如因乙方自身原因導致治療延誤或病情加重，乙方應自行承擔相應后果。及時向甲方通報工傷治療及康復情況，如出現(xiàn)病情變化或有其他特殊情況，應在第一時間告知甲方。在工傷治療及康復期間，遵守國家法律法規(guī)及甲方的相關規(guī)章制度，不得從事與工傷康復相悖的活動，不得給甲方及其他第三方造成任何損失或不良影響。保守甲方的商業(yè)秘密及工傷事故相關信息，不得向無關人員泄露。三、工傷治療及康復安排1.乙方同意按照醫(yī)生的建議，在______醫(yī)院或甲方指定的其他具備相應資質的醫(yī)療機構進行工傷治療及康復。治療及康復期間所需的掛號費、檢查費、治療費、藥費等費用，按照本協(xié)議第二條第（一）款第2項的約定執(zhí)行。2.甲方負責協(xié)調醫(yī)療機構為乙方提供必要的治療及康復條件，并安排專人跟進乙方的治療及康復進度。乙方應積極配合醫(yī)療機構的治療及康復方案，按時接受治療及康復訓練。3.乙方在工傷治療及康復期間，如需轉院或更換醫(yī)療機構，應提前向甲方提出書面申請，并經(jīng)甲方同意。未經(jīng)甲方同意擅自轉院或更換醫(yī)療機構的，由此產(chǎn)生的費用甲方不予承擔。四、停工留薪期及工資福利待遇1.根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)生的診斷證明，確定乙方的停工留薪期為____個月，自____年__月__日起至____年__月__日止。如乙方的傷情需要延長停工留薪期，乙方應在停工留薪期滿前____日內向甲方提出書面申請，并提供醫(yī)療機構出具的診斷證明，經(jīng)甲方審核同意后，可適當延長停工留薪期。2.在停工留薪期內，甲方按照乙方工傷前正常出勤月工資福利待遇標準，按月支付乙方停工留薪期工資福利待遇。乙方工傷前正常出勤月工資福利待遇為____元/月，甲方應于每月____日前將當月的停工留薪期工資福利待遇支付至乙方指定的銀行賬戶。3.乙方在停工留薪期內，應按照國家法律法規(guī)及甲方的相關規(guī)定，享受帶薪年休假、探親假、婚喪假等法定假期。如乙方在停工留薪期內享受了上述法定假期，甲方在支付停工留薪期工資福利待遇時，應按照相應的規(guī)定扣除已享受假期的工資。五、工傷保險待遇申報及支付1.甲方負責按照國家法律法規(guī)及工傷保險經(jīng)辦機構的要求，及時為乙方申報工傷認定及工傷保險待遇。乙方應積極配合甲方提供相關證明材料，確保申報工作順利進行。2.如乙方的工傷被認定為工傷，且符合工傷保險待遇支付條件，工傷保險經(jīng)辦機構支付的各項工傷保險待遇（包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費等），由甲方負責按照規(guī)定領取，并在收到款項后的____個工作日內支付至乙方指定的銀行賬戶。3.如因乙方自身原因導致工傷保險待遇申報不成功或不能足額享受工傷保險待遇，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔。甲方不承擔任何責任，但甲方應協(xié)助乙方采取必要的措施，爭取乙方應享有的工傷保險待遇。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務，未按時支付乙方停工留薪期工資福利待遇、工傷保險待遇等費用，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的費用及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務，如擅自中斷治療、拒絕治療、未及時向甲方通報病情變化等，導致甲方無法正常為乙方申報工傷保險待遇或給甲方造成其他損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。乙方應按照甲方因此遭受的損失金額，向甲方支付賠償金。如乙方的行為構成違約且給甲方造成惡劣影響的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部費用。3.任何一方違反本協(xié)議約定，除應承擔上述違約責任外，還應承擔因違約行為給對方造成的其他直接或間接損失（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。3.本協(xié)議履行期間，如國家法律法規(guī)及政策發(fā)生變化，本協(xié)議相關條款應按照新的法律法規(guī)及政策進行調整。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方