工地工傷認(rèn)定協(xié)議書

工地工傷認(rèn)定協(xié)議書?甲方：[用人單位名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[單位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[受傷職工姓名]性別：[性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]家庭地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方工地工作期間發(fā)生工傷事故，為妥善解決乙方工傷事宜，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷認(rèn)定及相關(guān)賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間：[具體年月日時(shí)分]2.事故發(fā)生地點(diǎn)：[工地具體位置]3.事故經(jīng)過：乙方在甲方工地從事[具體工作內(nèi)容]時(shí)，因[詳細(xì)事故原因]導(dǎo)致受傷。受傷部位為[具體受傷部位]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)乙方工傷事故的經(jīng)過及相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。在乙方工傷認(rèn)定及賠償事宜處理過程中，有權(quán)要求乙方提供必要的協(xié)助和配合。2.義務(wù)及時(shí)安排乙方到具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，并承擔(dān)乙方因工傷事故產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。如乙方自行選擇超出上述標(biāo)準(zhǔn)的治療方式或藥品，超出部分由乙方自行承擔(dān)，但甲方同意承擔(dān)因緊急救治需要而產(chǎn)生的合理費(fèi)用。按照國家法律法規(guī)及當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策的要求，及時(shí)為乙方申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并協(xié)助乙方收集、整理工傷認(rèn)定所需的各項(xiàng)材料。在乙方工傷認(rèn)定后，按照工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)及本協(xié)議約定，向乙方支付相應(yīng)的工傷賠償款項(xiàng)。為乙方提供必要的工作協(xié)助和支持，確保乙方在工傷治療及康復(fù)期間的合法權(quán)益不受侵害。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，承擔(dān)乙方工傷事故的相關(guān)責(zé)任，并支付相應(yīng)的工傷賠償款項(xiàng)。在工傷治療期間，有權(quán)享受國家規(guī)定的停工留薪期待遇，原工資福利待遇不變，由甲方按月支付。有權(quán)選擇符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，并要求甲方支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故的經(jīng)過及相關(guān)情況，積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定及調(diào)查核實(shí)工作。按照甲方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)接受治療，遵守醫(yī)囑，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，爭(zhēng)取早日康復(fù)。在工傷認(rèn)定及賠償事宜處理過程中，不得故意隱瞞或虛報(bào)相關(guān)事實(shí)，不得采取欺詐、脅迫等手段騙取工傷賠償款項(xiàng)。在收到甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用。三、工傷認(rèn)定及賠償事宜（一）工傷認(rèn)定1.甲方應(yīng)在事故發(fā)生之日起[具體期限]內(nèi)，按照國家法律法規(guī)及當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策的要求，向[工傷認(rèn)定部門名稱]提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并協(xié)助乙方收集、整理工傷認(rèn)定所需的各項(xiàng)材料，包括但不限于勞動(dòng)合同、醫(yī)療診斷證明、事故現(xiàn)場(chǎng)證明人證言等。2.乙方應(yīng)積極配合甲方提供工傷認(rèn)定所需的材料，并在甲方要求的時(shí)間內(nèi)簽署相關(guān)文件及提供必要的協(xié)助。3.如工傷認(rèn)定部門對(duì)乙方的工傷認(rèn)定申請(qǐng)作出不予認(rèn)定工傷的決定，甲方應(yīng)在收到?jīng)Q定書之日起[具體期限]內(nèi)通知乙方，并根據(jù)情況決定是否申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。如甲方?jīng)Q定申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟，乙方應(yīng)積極配合甲方提供相關(guān)材料和證據(jù)，并承擔(dān)因行政復(fù)議或行政訴訟產(chǎn)生的必要費(fèi)用。（二）工傷賠償1.經(jīng)工傷認(rèn)定部門認(rèn)定乙方為工傷后，甲方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付以下工傷賠償款項(xiàng)：一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)，按照乙方工傷前[具體月數(shù)]個(gè)月的平均工資為基數(shù)，計(jì)算支付一次性傷殘補(bǔ)助金。具體金額為：[x]元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)和解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)的年齡等因素，計(jì)算支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。具體金額為：[x]元。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)和解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)的年齡等因素，計(jì)算支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體金額為：[x]元。停工留薪期工資：乙方的停工留薪期為[具體月數(shù)]個(gè)月，期間原工資福利待遇不變，由甲方按月支付。停工留薪期工資總額為：[x]元。醫(yī)療費(fèi)：甲方已支付乙方因工傷事故產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)[x]元。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，乙方住院治療[具體天數(shù)]天，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)[x]元。護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的實(shí)際護(hù)理需求，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算支付護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)共計(jì)[x]元。交通費(fèi)：乙方因工傷治療及復(fù)查等原因產(chǎn)生的合理交通費(fèi)用，憑有效票據(jù)經(jīng)甲方審核后予以報(bào)銷，共計(jì)[x]元。其他費(fèi)用：如乙方因工傷需要安裝輔助器具，按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算支付輔助器具費(fèi)[x]元；如乙方因工傷導(dǎo)致勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)[x]元，由甲方承擔(dān)。以上工傷賠償款項(xiàng)總計(jì)：[x]元（大寫：[大寫金額]）。2.甲方應(yīng)在乙方工傷認(rèn)定結(jié)論生效且雙方就賠償事宜達(dá)成一致后的[具體期限]內(nèi)，將上述工傷賠償款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]3.乙方在收到甲方支付的工傷賠償款項(xiàng)后，應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)，并簽署工傷賠償事宜了結(jié)聲明，聲明不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例]向乙方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或虛報(bào)工傷事故相關(guān)事實(shí)，或采取欺詐、脅迫等手段騙取工傷賠償款項(xiàng)，甲方有權(quán)要求乙方退還已支付的全部賠償款項(xiàng)，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于甲方為乙方支付的醫(yī)療費(fèi)用、工傷賠償款項(xiàng)以及因乙方違約行為導(dǎo)致甲方遭受的其他經(jīng)濟(jì)損失。同時(shí)，甲方保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。3.如因一方違約導(dǎo)致對(duì)方遭受其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。