工傷后續(xù)醫(yī)療協(xié)議書

工傷后續(xù)醫(yī)療協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)雙方就乙方工傷后續(xù)醫(yī)療事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景乙方于____年__月__日在甲方工作過程中遭受工傷，經(jīng)[具體醫(yī)院名稱]診斷為[工傷具體傷情描述]。甲方已按照相關(guān)規(guī)定為乙方進行了前期的工傷認定、治療及賠償?shù)仁乱恕，F(xiàn)乙方傷情仍需后續(xù)治療及康復(fù)，雙方就后續(xù)醫(yī)療相關(guān)事宜達成如下協(xié)議。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.乙方后續(xù)醫(yī)療所需的掛號、檢查、診斷、治療、手術(shù)、住院、康復(fù)護理等全部醫(yī)療服務(wù)。2.甲方應(yīng)根據(jù)乙方工傷傷情及醫(yī)生建議，協(xié)助乙方聯(lián)系并安排在具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)和條件的醫(yī)院進行治療，該醫(yī)院名稱為[指定醫(yī)院名稱]。3.后續(xù)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)涵蓋乙方工傷傷情所需的各類藥物治療、物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等項目，以促進乙方傷情的恢復(fù)，提高其勞動能力和生活自理能力。（二）醫(yī)療費用范圍1.與乙方工傷后續(xù)治療直接相關(guān)的醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、診療費、檢查費、檢驗費、手術(shù)費、藥費、住院費、康復(fù)費、護理費等。2.因乙方工傷導(dǎo)致的后續(xù)并發(fā)癥的治療費用，如確因工傷引發(fā)且與工傷有直接因果關(guān)系的并發(fā)癥，其治療費用亦包含在本協(xié)議范圍內(nèi)。（三）輔助器具配置根據(jù)乙方工傷傷情及康復(fù)需要，甲方應(yīng)協(xié)助乙方配置必要的輔助器具，如假肢、輪椅、矯形器等。輔助器具的配置標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，并經(jīng)專業(yè)機構(gòu)評估確定。配置輔助器具的費用及更換、維修費用均由甲方承擔(dān)。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及醫(yī)生建議接受治療和康復(fù)訓(xùn)練。有權(quán)對乙方的治療過程及費用支出進行監(jiān)督和審核，如發(fā)現(xiàn)乙方有不合理的醫(yī)療行為或費用支出，有權(quán)提出異議并要求乙方作出合理解釋。在乙方違反本協(xié)議約定時，有權(quán)暫停支付相關(guān)醫(yī)療費用，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時、足額支付乙方工傷后續(xù)醫(yī)療費用。協(xié)助乙方辦理工傷后續(xù)治療的各項手續(xù)，包括但不限于掛號、住院、轉(zhuǎn)院等手續(xù)的辦理。定期了解乙方的治療進展情況，根據(jù)乙方傷情及康復(fù)需要，及時調(diào)整后續(xù)治療方案。為乙方提供必要的生活幫助和支持，如安排護理人員、提供康復(fù)輔助設(shè)施等，以保障乙方能夠順利進行治療和康復(fù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷后續(xù)醫(yī)療費用及提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)根據(jù)自身傷情及康復(fù)情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的治療方案和康復(fù)措施。有權(quán)對甲方支付的醫(yī)療費用進行查詢和核對，如發(fā)現(xiàn)費用計算錯誤或不合理支出，有權(quán)要求甲方進行糾正。2.義務(wù)積極配合甲方及醫(yī)療機構(gòu)進行工傷后續(xù)治療和康復(fù)訓(xùn)練，遵守醫(yī)生的治療建議和康復(fù)計劃，按時接受治療和訓(xùn)練，不得無故拖延或拒絕。如實向甲方及醫(yī)療機構(gòu)告知自己的傷情變化及身體狀況，不得隱瞞或虛報病情。在治療過程中，妥善保管好相關(guān)醫(yī)療票據(jù)及病歷資料，及時提交給甲方以便辦理費用報銷和結(jié)算手續(xù)。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自到非本協(xié)議指定的醫(yī)療機構(gòu)進行治療，否則由此產(chǎn)生的費用甲方不予承擔(dān)。四、費用支付及結(jié)算方式（一）支付方式1.甲方應(yīng)在收到乙方提交的有效醫(yī)療票據(jù)及費用清單后的[x]個工作日內(nèi)，對費用進行審核確認。經(jīng)審核無誤后，按照本協(xié)議約定支付乙方相應(yīng)的醫(yī)療費用。2.對于乙方工傷后續(xù)治療所需的大額醫(yī)療費用，如手術(shù)費、住院費等，甲方應(yīng)在乙方治療前提前支付至醫(yī)療機構(gòu)指定賬戶，以確保治療的順利進行。3.甲方可以通過銀行轉(zhuǎn)賬、支票等方式支付乙方醫(yī)療費用，乙方應(yīng)提供有效的收款賬戶信息。（二）結(jié)算周期1.雙方同意以[x]個月為一個結(jié)算周期，即從每月的[具體日期]至次月的[具體日期]為一個結(jié)算周期。在每個結(jié)算周期結(jié)束后的[x]個工作日內(nèi)，甲方對乙方在該周期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用進行結(jié)算并支付。2.如乙方在結(jié)算周期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用超過甲方預(yù)先支付的金額，乙方應(yīng)及時通知甲方，甲方應(yīng)在接到通知后的[x]個工作日內(nèi)補足差額部分。（三）費用報銷1.乙方應(yīng)按照甲方及工傷保險機構(gòu)的要求，及時提交工傷后續(xù)醫(yī)療費用的報銷申請及相關(guān)資料。甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理費用報銷手續(xù)，并按照工傷保險機構(gòu)的規(guī)定領(lǐng)取報銷款項。2.如因乙方原因?qū)е沦M用無法報銷或報銷金額減少的，由乙方自行承擔(dān)相應(yīng)的損失。如因甲方原因?qū)е沦M用無法報銷或報銷金額減少的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時、足額支付乙方工傷后續(xù)醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的醫(yī)療費用及違約金。2.若甲方擅自變更乙方的治療醫(yī)院或治療方案，導(dǎo)致乙方病情延誤或加重的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費用增加、康復(fù)時間延長等損失。3.若甲方拒絕協(xié)助乙方辦理工傷后續(xù)治療的相關(guān)手續(xù)，影響乙方正常治療的，甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失，并按照本協(xié)議約定繼續(xù)履行協(xié)助義務(wù)。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反醫(yī)生的治療建議和康復(fù)計劃，拒絕接受治療或康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致傷情惡化或康復(fù)時間延長的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用及損失。2.若乙方故意隱瞞或虛報病情，騙取甲方支付醫(yī)療費用的，乙方應(yīng)雙倍返還騙取的費用，并承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并追究乙方的法律責(zé)任。3.若乙方未經(jīng)甲方書面同意，擅自到非本協(xié)議指定的醫(yī)療機構(gòu)進行治療，由此產(chǎn)生的一切費用由乙方自行承擔(dān)，甲方有權(quán)拒絕支付相關(guān)費用。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷后續(xù)治療終結(jié)且康復(fù)情況穩(wěn)定，雙方就工傷后續(xù)事宜無其他爭議為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律