工傷評級賠償協(xié)議書

工傷評級賠償協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，就乙方工傷評級及賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______（工作場所）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（事故原因）導(dǎo)致受傷。受傷部位為______，經(jīng)______（醫(yī)院名稱）診斷為______（具體傷情）。二、工傷認(rèn)定及評級情況1.甲方在乙方受傷后及時為其申請了工傷認(rèn)定，____年__月__日，乙方所受傷害被認(rèn)定為工傷。2.經(jīng)雙方共同委托______（鑒定機(jī)構(gòu)名稱）對乙方的工傷進(jìn)行勞動能力鑒定，于____年__月__日出具鑒定結(jié)論，乙方的工傷勞動能力等級為____級。三、賠償項(xiàng)目及金額1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的工傷勞動能力等級及本人工資，按照《工傷保險條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)人民幣______元。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合乙方的工傷等級，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣______元。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：依據(jù)相關(guān)規(guī)定，甲方需支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣______元。4.停工留薪期工資：乙方因工傷需要暫停工作接受治療，停工留薪期為____個月。按照乙方受傷前的月工資標(biāo)準(zhǔn)______元/月計(jì)算，甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計(jì)人民幣______元。5.醫(yī)療費(fèi)：乙方治療工傷期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)甲方審核確認(rèn)后，共計(jì)人民幣______元，已由甲方墊付。6.護(hù)理費(fèi)：乙方在住院治療期間，需要專人護(hù)理，護(hù)理期限為____天。按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)______元/天計(jì)算，甲方應(yīng)支付乙方護(hù)理費(fèi)人民幣______元。7.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院____天，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)______元/天計(jì)算，甲方應(yīng)支付乙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣______元。8.交通費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，經(jīng)甲方核實(shí)后，共計(jì)人民幣______元。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣______元（大寫：____________________元整）。四、支付方式及時間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)，將一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)人民幣______元支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________2.對于乙方治療工傷期間已由甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)人民幣______元，在甲方支付上述款項(xiàng)時，乙方應(yīng)將相應(yīng)金額的收款憑證提供給甲方。五、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定所需材料。對乙方的工傷賠償申請進(jìn)行審核，有權(quán)對不合理的賠償要求提出異議。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，及時為乙方申請工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定。依法承擔(dān)乙方的工傷賠償責(zé)任，按照本協(xié)議約定的時間和方式支付賠償款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷理賠過程中的相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷理賠相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故經(jīng)過，提供真實(shí)有效的工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定所需材料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定及賠償事宜，按照甲方要求提供相關(guān)證明材料和信息。在收到甲方支付的賠償款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張其他任何賠償或費(fèi)用。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時承擔(dān)乙方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方隱瞞或虛報工傷事故情況、提供虛假材料，或者在收到甲方支付的賠償款項(xiàng)后，又就本次工傷事故向甲方主張其他賠償或費(fèi)用的，乙方應(yīng)全額退還甲方已支付的賠償款項(xiàng)，并按照本協(xié)議賠償總額的____%向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)要求乙方返還因乙方違約行為而獲取的不當(dāng)利益，并承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于甲方為乙方支付的工傷賠償費(fèi)用、因乙方違約導(dǎo)致的其他經(jīng)濟(jì)損失以及為解決爭議而產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：_____