矯正牙齒協(xié)議書模板

矯正牙齒協(xié)議書模板?甲方（患者姓名）：______________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________聯(lián)系電話：______________________聯(lián)系地址：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系電話：______________________聯(lián)系地址：______________________鑒于甲方有矯正牙齒的需求，乙方具備提供矯正牙齒服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處進(jìn)行矯正牙齒事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.矯正方案乙方將根據(jù)甲方的口腔狀況、牙齒問題及需求，為甲方制定個性化的牙齒矯正方案。該方案將詳細(xì)包括矯正的目標(biāo)、步驟、預(yù)計療程、使用的矯正器具及方法等內(nèi)容。矯正方案應(yīng)在充分考慮甲方口腔健康、美觀需求及生活便利性的基礎(chǔ)上制定，確保矯正效果符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)且能最大程度滿足甲方期望。2.矯正器具乙方為甲方提供的矯正器具應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)規(guī)范，確保安全、有效。矯正器具包括但不限于各類牙套（如金屬牙套、陶瓷牙套、隱形牙套等，具體類型根據(jù)甲方選擇及乙方診斷確定）、輔助矯正的器械及材料等。乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)說明所提供矯正器具的材質(zhì)、性能、使用方法及注意事項等內(nèi)容。3.矯正服務(wù)乙方將為甲方提供全程的牙齒矯正服務(wù)，包括但不限于定期的口腔檢查、矯正器具的安裝與調(diào)整、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、矯正過程中的問題咨詢解答等。在矯正期間，乙方應(yīng)安排專業(yè)的口腔醫(yī)生負(fù)責(zé)甲方的矯正治療，確保治療過程的專業(yè)性和規(guī)范性。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)甲方矯正情況及時調(diào)整治療方案，以保證矯正效果的順利實現(xiàn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的矯正技術(shù)、醫(yī)生資質(zhì)、矯正器具品牌及質(zhì)量等相關(guān)信息。有權(quán)對乙方提供的矯正方案提出意見和建議，在乙方認(rèn)可的情況下進(jìn)行調(diào)整。在矯正過程中，如對治療效果、治療方法、服務(wù)質(zhì)量等有疑問，有權(quán)向乙方咨詢并要求得到合理答復(fù)。對乙方提供的矯正器具及服務(wù)不滿意時，有權(quán)要求乙方采取合理措施予以解決。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的口腔健康狀況、過往病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方準(zhǔn)確制定矯正方案。如因甲方隱瞞或虛報信息導(dǎo)致矯正出現(xiàn)問題，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方要求定期到乙方處進(jìn)行口腔檢查、矯正器具調(diào)整及治療，積極配合乙方完成整個矯正療程。未經(jīng)乙方同意，不得擅自中斷治療或更換矯正器具。按照乙方的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)意見，保持口腔清潔，正確使用矯正器具及相關(guān)護(hù)理用品，避免因口腔衛(wèi)生問題影響矯正效果或引發(fā)其他口腔疾病。按照本協(xié)議約定向乙方支付矯正費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的口腔狀況及需求制定矯正方案，并要求甲方配合執(zhí)行。有權(quán)按照本協(xié)議約定收取矯正費用。在甲方不配合治療或違反本協(xié)議約定時，有權(quán)暫?；蚪K止矯正服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)乙方應(yīng)具備提供矯正牙齒服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保服務(wù)質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范。按照本協(xié)議約定為甲方提供個性化的矯正方案、矯正器具及全程矯正服務(wù)，確保矯正效果達(dá)到行業(yè)合理水平。向甲方詳細(xì)說明矯正方案、矯正器具的使用方法、注意事項及可能出現(xiàn)的風(fēng)險等內(nèi)容，保障甲方的知情權(quán)。在矯正過程中，定期對甲方的口腔狀況進(jìn)行檢查和評估，根據(jù)實際情況及時調(diào)整矯正方案和矯正器具，確保矯正效果和甲方口腔健康。為甲方提供必要的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和咨詢服務(wù)，幫助甲方維護(hù)口腔清潔和矯正效果。妥善保管甲方的個人信息及病歷資料，不得泄露甲方隱私。三、費用及支付方式1.矯正費用經(jīng)雙方協(xié)商，甲方本次矯正牙齒的總費用為人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含矯正方案制定、矯正器具費用、矯正期間的檢查及調(diào)整費用、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)費用等所有與矯正牙齒相關(guān)的費用，但不包括可能因甲方個人原因?qū)е碌念~外治療費用或因甲方違反本協(xié)議約定產(chǎn)生的費用。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付矯正費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫：______元整）。剩余費用在矯正療程完成并經(jīng)甲方驗收合格后______日內(nèi)一次性支付完畢。乙方應(yīng)在收到甲方預(yù)付款后，為甲方開具相應(yīng)的收款憑證。矯正療程完成后，乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的費用清單，并根據(jù)甲方支付情況開具正式發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付矯正費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停或終止矯正服務(wù)，并要求甲方支付已完成服務(wù)對應(yīng)的費用及違約金。甲方已支付的預(yù)付款不予退還。如因甲方逾期付款導(dǎo)致矯正療程延誤或出現(xiàn)其他問題，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。2.若甲方未按照乙方要求定期到乙方處進(jìn)行檢查、調(diào)整及治療，或擅自中斷治療、更換矯正器具，導(dǎo)致矯正效果受到影響或出現(xiàn)其他問題，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，并仍需按照本協(xié)議約定支付全部矯正費用。乙方有權(quán)根據(jù)實際情況要求甲方繼續(xù)配合完成矯正療程或采取其他補(bǔ)救措施，所需費用由甲方承擔(dān)。3.若甲方因自身原因（如不遵守口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、未正確使用矯正器具等）導(dǎo)致矯正效果不佳、出現(xiàn)口腔疾病或其他不良后果，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。甲方仍應(yīng)按照本協(xié)議約定支付全部矯正費用，并承擔(dān)因自身原因產(chǎn)生的額外治療費用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供矯正方案、矯正器具或矯正服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方應(yīng)采取措施彌補(bǔ)不足，如重新制定方案、更換合格器具、改進(jìn)服務(wù)等，并根據(jù)對甲方造成的損失給予相應(yīng)賠償。賠償金額根據(jù)實際損失情況確定，但最高不超過本協(xié)議約定矯正費用的______%。2.若乙方因自身原因?qū)е鲁C正療程延誤，每延誤一日，應(yīng)按照本協(xié)議約定矯正費用的______%向甲方支付違約金。延誤超過______日的，甲方有權(quán)要求乙方采取合理措施加快矯正進(jìn)度或終止協(xié)議。如乙方終止協(xié)議，應(yīng)退還甲方已支付的全部費用，并按照已支付費用的______%向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因矯正延誤而遭受的其他合理損失。3.若乙方泄露甲方個人信息或病歷資料，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。五、保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密及個人信息等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起______年。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：______________________簽訂日期：______年______月______日乙方（蓋章）：_____