簽約治療協(xié)議書模板

簽約治療協(xié)議書模板?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有[具體疾病名稱]，需要接受乙方提供的專業(yè)治療服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方接受乙方治療事宜達成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容（一）診斷乙方應(yīng)根據(jù)甲方的癥狀、病史、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，對甲方的病情進行全面、準確的診斷，確定[具體疾病名稱]的診斷結(jié)論，并向甲方詳細說明病情及診斷依據(jù)。（二）治療方案1.乙方為甲方制定個性化的治療方案，該方案應(yīng)綜合考慮甲方的病情、身體狀況、年齡、經(jīng)濟狀況等因素，以達到最佳的治療效果。治療方案包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等具體措施。2.治療方案應(yīng)明確各項治療措施的實施時間、頻率、療程等詳細內(nèi)容，并向甲方充分說明治療方案的目的、風險、預(yù)期效果等，確保甲方對治療方案有充分的了解并同意接受。（三）治療過程1.乙方應(yīng)按照制定的治療方案，由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)療人員為甲方提供規(guī)范、專業(yè)的治療服務(wù)。在治療過程中，乙方應(yīng)密切關(guān)注甲方的病情變化，根據(jù)實際情況及時調(diào)整治療方案，確保治療的有效性和安全性。2.甲方應(yīng)積極配合乙方的治療，按照乙方的要求按時接受治療，如實向乙方提供病情相關(guān)信息及個人健康狀況等資料，遵守乙方制定的治療期間的注意事項和醫(yī)囑。（四）康復(fù)指導(dǎo)治療結(jié)束后，乙方應(yīng)為甲方提供康復(fù)指導(dǎo)，包括但不限于飲食、運動、休息等方面的建議，幫助甲方盡快恢復(fù)身體健康，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)?？祻?fù)指導(dǎo)的內(nèi)容應(yīng)具體、明確，并向甲方提供書面或電子文檔等形式的資料。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療資質(zhì)、治療方案、治療費用等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的治療服務(wù)。在治療過程中，有權(quán)對治療方案提出疑問和建議，并要求乙方進行解釋和說明。對乙方的醫(yī)療行為及服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督、投訴的權(quán)利。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求按時支付治療費用。積極配合乙方的治療，遵守治療期間的各項規(guī)定和醫(yī)囑，按時服藥、接受檢查和治療等。尊重乙方的醫(yī)療人員，不得對其進行侮辱、誹謗、威脅等不當行為。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與病情相關(guān)的信息，以便準確診斷和治療。按照本協(xié)議約定收取治療費用。根據(jù)甲方的病情及身體狀況，合理調(diào)整治療方案。2.義務(wù)具備合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范開展診療活動。向甲方詳細說明治療方案、風險、預(yù)期效果等內(nèi)容，確保甲方充分理解并同意接受治療。為甲方提供安全、有效的治療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。在治療過程中，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，避免因醫(yī)療過錯給甲方造成損害。保護甲方的隱私，對甲方在治療過程中提供的個人信息及病情信息予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方。定期對甲方的治療效果進行評估和跟蹤，及時調(diào)整治療方案。為甲方提供必要的醫(yī)療咨詢和健康教育服務(wù)，提高甲方的健康意識和自我保健能力。三、治療費用及支付方式（一）治療費用1.甲方本次治療的總費用預(yù)計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包括診斷費、治療費、藥費、檢查費、護理費、康復(fù)費等與本次治療相關(guān)的所有費用，但不包括甲方因個人原因產(chǎn)生的額外費用。2.治療費用的具體金額以實際發(fā)生為準。在治療過程中，如因病情需要增加治療項目或調(diào)整治療方案導(dǎo)致費用增加，乙方應(yīng)及時通知甲方，并向甲方說明費用增加的原因及金額。甲方應(yīng)根據(jù)乙方的通知及時支付增加的費用。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)向乙方支付治療費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫______元整）。2.剩余治療費用在治療過程中根據(jù)實際發(fā)生情況，由甲方按照乙方的通知分期支付。每期支付時間及金額由雙方另行協(xié)商確定，但甲方應(yīng)確保在每次治療費用結(jié)算后的______日內(nèi)支付相應(yīng)款項。3.治療結(jié)束后，乙方應(yīng)向甲方提供詳細的費用清單，雙方進行費用結(jié)算。如甲方支付的預(yù)付款超出實際治療費用，乙方應(yīng)在結(jié)算后的______日內(nèi)將剩余款項退還甲方；如甲方支付的預(yù)付款不足以支付實際治療費用，甲方應(yīng)在收到乙方費用結(jié)算通知后的______日內(nèi)補足差額部分。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付治療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，直至甲方支付全部費用及違約金后恢復(fù)治療。因甲方逾期支付費用導(dǎo)致治療延誤或其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任。2.若甲方未如實向乙方告知病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致乙方誤診或治療失誤，甲方應(yīng)承擔由此給乙方及自身造成的全部損失。3.若甲方違反乙方制定的治療期間的注意事項和醫(yī)囑，不配合治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任。乙方有權(quán)根據(jù)甲方的違約情況，調(diào)整治療方案或終止治療服務(wù)，由此產(chǎn)生的一切費用及損失由甲方承擔。（二）乙方違約責任1.若乙方不具備合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)或未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范開展診療活動，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的全部治療費用，同時乙方應(yīng)按照已支付費用的______%向甲方支付違約金。乙方還應(yīng)賠償甲方因乙方違約行為所遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方詳細說明治療方案、風險、預(yù)期效果等內(nèi)容，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下接受治療，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任。甲方有權(quán)要求乙方按照已支付費用的______%向甲方支付違約金，并根據(jù)實際情況調(diào)整治療方案或解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的剩余治療費用。如因乙方未充分說明導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)賠償甲方的全部損失。3.若乙方在治療過程中因醫(yī)療過錯給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔全部賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。乙方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及相關(guān)司法解釋的規(guī)定，及時、足額地向甲方支付賠償金。同時，乙方應(yīng)積極采取措施對甲方進行救治和康復(fù)治療，盡量減輕損害后果。4.若乙方泄露甲方的隱私信息，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。甲方有權(quán)要求乙方公開賠禮道歉，并采取措施消除不良影響。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次治療結(jié)束且雙方費用結(jié)算完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或蓋章）：__________________