牙醫(yī)矯正失敗協(xié)議書

牙醫(yī)矯正失敗協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（牙醫(yī)或牙科機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方因牙齒矯正問題接受乙方提供的矯正服務(wù)，現(xiàn)因矯正效果未達(dá)預(yù)期，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述乙方為甲方提供牙齒矯正服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：對(duì)甲方牙齒狀況進(jìn)行全面檢查、制定個(gè)性化矯正方案、使用符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的矯正器械及材料進(jìn)行牙齒矯正操作，并在矯正期間提供必要的復(fù)診及調(diào)整服務(wù)。具體矯正方案為：[詳細(xì)描述矯正方案內(nèi)容，如矯正方式（傳統(tǒng)牙套、隱形牙套等）、預(yù)計(jì)矯正周期、階段性目標(biāo)等]。矯正所使用的主要器械及材料包括：[列舉使用的矯正器械品牌、型號(hào)，矯正材料的種類等]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的牙齒矯正服務(wù)的詳細(xì)內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果。有權(quán)要求乙方按照雙方約定的矯正方案及行業(yè)規(guī)范進(jìn)行矯正操作。在矯正過程中，如對(duì)乙方的操作或服務(wù)有任何疑問或不滿，有權(quán)提出詢問和異議。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供個(gè)人牙齒狀況及健康信息，包括但不限于既往病史、過敏史等，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。如因甲方隱瞞或提供虛假信息導(dǎo)致矯正出現(xiàn)問題，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的要求按時(shí)支付矯正費(fèi)用。嚴(yán)格遵守乙方制定的矯正期間注意事項(xiàng)，包括但不限于佩戴矯正器械的時(shí)間、方式，飲食禁忌等，積極配合乙方完成矯正療程。按照乙方通知的時(shí)間按時(shí)復(fù)診，如有特殊情況需要更改復(fù)診時(shí)間，應(yīng)提前[x]天通知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)收取矯正服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方牙齒狀況及實(shí)際情況，有權(quán)對(duì)矯正方案進(jìn)行合理調(diào)整，但應(yīng)提前通知甲方并說明調(diào)整原因及預(yù)期效果。2.義務(wù)具備從事牙齒矯正服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技能，確保矯正服務(wù)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范要求。按照雙方約定的矯正方案為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的牙齒矯正服務(wù)，盡最大努力達(dá)到預(yù)期矯正效果。在矯正過程中，定期對(duì)甲方牙齒狀況進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。如遇復(fù)雜情況或超出乙方能力范圍的問題，應(yīng)及時(shí)告知甲方并協(xié)助甲方尋求其他專業(yè)幫助。為甲方提供必要的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和護(hù)理建議，幫助甲方維護(hù)口腔健康。妥善保管甲方的病歷及相關(guān)資料，保證資料的完整性和保密性。三、矯正效果標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)期目標(biāo)雙方約定，本次牙齒矯正的預(yù)期效果為：[詳細(xì)描述預(yù)期的牙齒排列整齊程度、咬合關(guān)系改善情況等具體目標(biāo)]。矯正完成后，甲方牙齒應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：1.牙齒排列整齊，牙列形態(tài)符合正常美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。2.上下牙咬合關(guān)系良好，咀嚼功能正常。3.無明顯的牙齦炎癥、牙周疾病等口腔健康問題。四、費(fèi)用及支付方式1.甲方應(yīng)向乙方支付的牙齒矯正服務(wù)總費(fèi)用為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。2.支付方式為：預(yù)付款：甲方在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付總費(fèi)用的[x]%作為預(yù)付款，即人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。分期支付：剩余費(fèi)用分[x]期支付，每期支付金額為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。具體支付時(shí)間為：[詳細(xì)列出每期支付的具體日期]。尾款支付：矯正完成并經(jīng)雙方確認(rèn)達(dá)到預(yù)期效果后，甲方在[x]個(gè)工作日內(nèi)向乙方支付剩余尾款，即人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。五、矯正失敗的認(rèn)定及責(zé)任承擔(dān)（一）矯正失敗的認(rèn)定如出現(xiàn)以下情形之一，視為矯正失?。?.矯正完成后，甲方牙齒排列及咬合關(guān)系仍未達(dá)到本協(xié)議約定的預(yù)期效果，且經(jīng)乙方評(píng)估后認(rèn)為無法通過進(jìn)一步調(diào)整達(dá)到預(yù)期。2.在矯正過程中，因乙方操作失誤或使用的矯正器械、材料存在質(zhì)量問題，導(dǎo)致甲方牙齒出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷、疼痛、感染等不良后果，影響矯正效果及甲方口腔健康。（二）責(zé)任承擔(dān)1.若矯正失敗系乙方原因所致，乙方應(yīng)承擔(dān)以下責(zé)任：退還甲方已支付的全部矯正費(fèi)用。根據(jù)甲方實(shí)際損失情況，賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于后續(xù)修復(fù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等。如因矯正失敗給甲方造成精神損害的，乙方應(yīng)按照《中華人民共和國民法典》第一千一百八十三條等相關(guān)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)的精神損害賠償責(zé)任。具體賠償金額由雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定，協(xié)商不成的，可通過司法途徑解決。2.若矯正失敗系甲方自身原因所致，如未按要求佩戴矯正器械、未按時(shí)復(fù)診、未遵守飲食禁忌等，乙方不承擔(dān)責(zé)任，但乙方應(yīng)根據(jù)甲方實(shí)際情況，提供合理的解決方案或建議，協(xié)助甲方盡量減少損失。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付矯正費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]天的，乙方有權(quán)暫停矯正服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。如甲方在乙方暫停服務(wù)后仍未支付相關(guān)費(fèi)用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及行業(yè)規(guī)范提供矯正服務(wù)，導(dǎo)致矯正失敗或出現(xiàn)其他問題，乙方應(yīng)按照本協(xié)議第五條的約定承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)，乙方還應(yīng)向甲方支付違約金，違約金金額為矯正服務(wù)總費(fèi)用的[x]%。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[x]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。七、爭議解決方式本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______________________簽