醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書英語

醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書英語?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身健康原因需要在甲方接受特定的醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：[詳細(xì)描述醫(yī)療服務(wù)的具體項(xiàng)目，如疾病診斷、治療方案、手術(shù)名稱、藥物使用等]。2.醫(yī)療服務(wù)目的本次醫(yī)療服務(wù)旨在[闡述醫(yī)療服務(wù)預(yù)期達(dá)到的治療效果或改善乙方健康狀況的目標(biāo)]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)人員和設(shè)施，提供符合醫(yī)療規(guī)范的服務(wù)。按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對(duì)乙方的病情進(jìn)行診斷、治療，并根據(jù)治療進(jìn)展調(diào)整治療方案，但應(yīng)及時(shí)告知乙方及其家屬。有權(quán)要求乙方及其家屬如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括病史、過敏史、用藥情況等。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，盡職盡責(zé)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。配備足夠的、合格的醫(yī)療技術(shù)人員，確保醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行。在醫(yī)療服務(wù)過程中，因醫(yī)療設(shè)備故障等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е路?wù)中斷或延誤的，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施，并告知乙方及其家屬。向乙方及其家屬說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)當(dāng)向乙方及其家屬充分說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；無法取得乙方意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人書面同意，并由乙方的家屬或者關(guān)系人簽字確認(rèn)。按照規(guī)定妥善保管乙方的病歷資料及其他相關(guān)信息，不得泄露乙方的隱私，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)人員的專業(yè)背景及醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)等信息。有權(quán)要求甲方按照約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量不滿意的，有權(quán)提出意見和建議。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)拒絕甲方提出的不合理的醫(yī)療要求。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要病史、過敏史、用藥情況等。因隱瞞或虛報(bào)導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。按照甲方的要求配合接受各項(xiàng)檢查、治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和作息時(shí)間。按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。如乙方未按時(shí)支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前告知乙方及其家屬。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知及免責(zé)聲明（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方已向乙方及其家屬詳細(xì)說明本次醫(yī)療服務(wù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：如出血、感染、麻醉意外、術(shù)后并發(fā)癥等。藥物不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、肝腎功能損害、胃腸道不適等。病情變化風(fēng)險(xiǎn)：在治療過程中，乙方的病情可能出現(xiàn)意外變化，導(dǎo)致治療效果不理想或出現(xiàn)其他不良后果。其他風(fēng)險(xiǎn)：如醫(yī)療設(shè)備故障、醫(yī)療環(huán)境因素等可能對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的影響。2.乙方及其家屬已充分理解并接受上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，愿意承擔(dān)因醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生的一切后果。（二）免責(zé)聲明1.基于醫(yī)療行為的特殊性和不確定性，甲方不對(duì)以下情況承擔(dān)責(zé)任：因乙方自身病情復(fù)雜、特殊或不可預(yù)見的因素導(dǎo)致的治療效果不理想、病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果。乙方未按照甲方的要求配合治療、隱瞞或虛報(bào)病情信息、不遵守醫(yī)院規(guī)章制度等原因?qū)е碌牟涣己蠊?。因不可抗力因素（如自然?zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)中斷、延誤或其他不良后果。2.乙方及其家屬承諾，在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)生任何爭(zhēng)議或糾紛，不會(huì)采取過激行為干擾甲方的正常醫(yī)療秩序，否則應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方應(yīng)支付的本次醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[x]元。費(fèi)用明細(xì)如下：[詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、金額及計(jì)算依據(jù)]。2.支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前，將醫(yī)療費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。支付賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自協(xié)議生效之日起[x]年。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，如退還部分或全部醫(yī)療費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的直接損失等。但因不可抗力或乙方原因?qū)е碌某狻?.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用或履行其他義務(wù)，應(yīng)按照未支付金額或違約行為造成損失的[x]%向甲方支付違約金。同時(shí)，甲方有權(quán)采取相應(yīng)措施追討費(fèi)用或要求乙方繼續(xù)履行義務(wù)。3.任何一方違反保密條款的約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[x]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如違約行為給對(duì)方造成重大損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議