住院私了協(xié)議書范本

住院私了協(xié)議書范本?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________家庭住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（責任方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________家庭住址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在住院期間發(fā)生了相關事宜，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方住院期間的相關問題達成如下私了協(xié)議：一、住院情況概述甲方因[具體病情]于[住院日期]入住[醫(yī)院名稱]進行治療，在住院過程中，雙方就后續(xù)處理事宜進行協(xié)商，并達成一致意見，簽訂本私了協(xié)議。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權要求乙方按照本協(xié)議約定履行賠償及相關義務。甲方有權對自身病情的診斷、治療過程及結果進行了解。2.義務甲方應如實向乙方陳述其病情、治療過程及相關情況，不得隱瞞或虛報。甲方應積極配合乙方履行本協(xié)議約定的各項義務，包括但不限于提供相關病歷資料、協(xié)助辦理理賠手續(xù)等。甲方在接受乙方賠償后，不得就本次住院事件再向乙方提出任何超出本協(xié)議約定范圍的索賠要求。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權要求甲方提供真實、完整的病情及治療信息，以便準確評估責任和賠償金額。乙方有權在支付賠償款項后，要求甲方簽署相關收款憑證及證明文件。2.義務乙方應按照本協(xié)議約定向甲方支付賠償款項，支付方式為[具體支付方式，如一次性支付或分期支付，分期支付需注明每期支付時間和金額]。乙方應積極協(xié)助甲方辦理與本次住院相關的保險理賠等事宜，如因乙方原因?qū)е录追綗o法獲得保險理賠或理賠金額減少，乙方應承擔相應的賠償責任。乙方應妥善保管與本次私了協(xié)議相關的所有文件和資料，不得擅自銷毀或篡改。三、賠償事項及金額（一）醫(yī)療費用賠償乙方同意賠償甲方在本次住院期間所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用，共計人民幣[x]元。該費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。甲方應提供正規(guī)的醫(yī)療費用發(fā)票及相關明細清單作為乙方支付賠償?shù)囊罁?jù)。（二）誤工費賠償考慮到甲方因本次住院耽誤工作，乙方同意賠償甲方誤工費人民幣[x]元。甲方應提供所在單位出具的誤工證明，包括誤工時間、月工資收入等信息，乙方根據(jù)甲方提供的證明進行賠償。（三）護理費賠償由于甲方在住院期間需要專人護理，乙方同意賠償甲方護理費人民幣[x]元。護理費賠償標準按照當?shù)刈o工市場行情及甲方實際護理需求確定。甲方應提供護理人員的身份證明及護理費支付憑證（如有）。（四）營養(yǎng)費賠償根據(jù)甲方的病情及醫(yī)生建議，乙方同意賠償甲方營養(yǎng)費人民幣[x]元。營養(yǎng)費用于甲方補充營養(yǎng)，促進身體恢復。（五）精神損害撫慰金賠償鑒于本次住院事件給甲方身體和精神上帶來一定的痛苦，乙方同意賠償甲方精神損害撫慰金人民幣[x]元。上述各項賠償費用總計人民幣[x]元，乙方應在本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內(nèi)支付至甲方指定的銀行賬戶（賬戶信息：開戶銀行[銀行名稱]，賬號[具體賬號]，戶名[甲方姓名]）。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或虛報病情、治療情況等重要信息，導致乙方支付的賠償金額與實際應賠償金額不符，甲方應返還乙方多支付的賠償款項，并按照多支付金額的[x]%向乙方支付違約金。2.若甲方在接受乙方賠償后，又就本次住院事件向乙方提出任何超出本協(xié)議約定范圍的索賠要求，甲方應全額退還乙方已支付的賠償款項，并按照賠償款項總額的[x]%向乙方支付違約金。同時，甲方還應承擔乙方因應對甲方額外索賠而產(chǎn)生的一切費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方支付賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時承擔甲方因主張權利而產(chǎn)生的一切費用。2.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自銷毀或篡改與本次私了協(xié)議相關的文件和資料，導致甲方權益受損，乙方應按照賠償款項總額的[x]%向甲方支付違約金，并承擔由此給甲方造成的全部損失。五、協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，若一方出現(xiàn)不可抗力等不可預見、不可避免且不可克服的情形，導致無法繼續(xù)履行本協(xié)議的，該方應及時通知對方，并提供相關證明文件。經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議，雙方互不承擔違約責任。但因解除協(xié)議給對方造成損失的，應按照公平合理的原則進行分擔。3.若本協(xié)議簽訂后，出現(xiàn)新的情況或證據(jù)表明甲方的損失超過本協(xié)議約定的賠償范圍，雙方應重新協(xié)商賠償事宜。協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年_