肺血栓栓塞癥的診治

肺血栓栓塞癥的診治如何能夠想到PTE得診斷？善于從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)PTE得征象癥狀體征掌握發(fā)生PTE得高危因素利用工具判斷可能性癥狀、體征及危險因素得綜合評價善于從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)PTE得征象活動性(勞力性)呼吸困難為主要癥狀注意與心絞痛得鑒別胸痛較常見胸膜炎性胸痛不明原因得腹痛暈厥可為肺栓塞首發(fā)癥狀懷疑肺栓塞時要瞧腿制動/長期臥床妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高心力衰竭長途航空或乘車旅行慢性靜脈疾病……掌握發(fā)生PTE得高危因素Virchow三要素血液淤滯血液高凝血管壁損傷創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)后中心靜脈插管腫瘤靜脈內(nèi)化療植入人工假體吸煙腦卒中……抗凝血酶缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征蛋白S缺乏血液粘滯度增高血小板異常惡性腫瘤……PTE得危險因素原發(fā)性:遺傳變異引起

V因子突變、PC、PS、AT缺乏、PAI-1多態(tài)性…繼發(fā)性:后天獲得骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……特發(fā)性:原因不明復(fù)發(fā)率高,抗凝療程長

潛在惡性腫瘤？利用工具判斷PTE臨床可能性評估量表Wellsscore,Genevascore可能性:高度可能、中度可能、低度可能評分得作用對于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)者得較好得工具

DVT評分表因素評分進(jìn)展期惡性腫瘤1癱瘓,近期行下肢石膏固定術(shù)1近期臥床>3天與/或4周內(nèi)得外科大手術(shù)1沿深靜脈系統(tǒng)分布得局部壓痛1大腿與小腿腫脹1與無癥狀得下肢比,周徑差≥3cm?脛骨粗隆下10cm處測量)

1壓陷性水腫

(以有癥狀腿明顯)1淺靜脈擴(kuò)張1與DVT比更傾向于其她診斷-2LowPTP:

0;IntermediatePTP:1-2;HighPTP:>2JInternMed1998;243:15-23

PTE評分表LowPTP:<2;IntermediatePTP:2-6;HighPTP:>6變量評分存在DVT得癥狀或體征(腫脹或壓痛)3與其她診斷相比更像PTE(參考所有可得到得信息)

3制動(近期臥床>3天與/或4周內(nèi)得外科大手術(shù))1、5既往

DVT或

PTE病史1、5心率

>100次/min1、5咯血

1進(jìn)展期惡性腫瘤1ThrombHaemost2000;83:416-20如何在眾多疾病中想到PTE?冠狀動脈供血不足急性心肌梗塞主動脈夾層支氣管哮喘肺炎胸膜炎暈厥得鑒別休克得鑒別能否根據(jù)輔助檢查診斷PTE？輔助檢查血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線D-二聚體超聲檢查除外診斷價值部分確診手段大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜心電圖表現(xiàn)就是一把雙刃劍胸部X線可提供有用得信息血漿D-二聚體僅具有除外診斷價值D-二聚體得臨床應(yīng)用D-二聚體應(yīng)與臨床評估聯(lián)合使用D-二聚體得檢測方法決定其價值初診患者得排除診斷臨床評估可能性低-中度可能性高度可能性D-二聚體低于參考值高于參考值超聲或CT不需要治療陰性需要治療陽性超聲檢查可作為DVT得確診手段下肢靜脈超聲作為臨床DVT患者得首選檢查方法操作人員得經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平?jīng)Q定了診斷率操作手法:加壓不加壓？全程局部？主肺動脈內(nèi)血栓右心室擴(kuò)大,左室小心臟超聲可作為部分病人得確診檢查如何確診肺栓塞？確診手段核素肺通氣灌注掃描

對于遠(yuǎn)端肺栓塞診斷價值更高CT肺動脈造影

發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)得血栓MRI

掃描時間長,不適用于危重患者肺動脈造影有創(chuàng)性檢查CT肺動脈造影(CTPA)被廣泛應(yīng)用,可以安排急診檢查直接顯示血管內(nèi)血栓形態(tài)、部位、大小間接顯示繼發(fā)效應(yīng),楔形陰影或馬賽克改變判斷右心功能狀態(tài)及判斷預(yù)后當(dāng)排除PTE時可能做出其它得正確診斷CTPA得質(zhì)量決定檢查得準(zhǔn)確性無PTE確診手段時如何處理？D-二聚體+臨床評估策略使30-50%懷疑VTE病例快速、安全地排除診斷減少病人得花費(fèi)減少不必要得影像診斷及抗凝治療減少病人住院得需要改善病人得情況減少侵入性診斷得危險減少因不必要抗凝治療而引起得出血下肢靜脈超聲減少對肺部影像學(xué)檢查得需要疑診PTE患者(非大面積),下肢靜脈超聲檢查存在DVT,進(jìn)行抗凝治療無DVT,進(jìn)一步進(jìn)行PTE得影像診斷作為基層醫(yī)院PTE處理策略得核心之一無PTE確診手段時如何處理？如何識別高危PTE患者？PTE得臨床分型大面積PTE(massivePTE)——高危PTESBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg,持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。次大面積PTE(sub-massivePTE)——中危PTE超聲心動圖:右心室功能障礙出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn):頸V充盈,肝大,外周與中心靜脈壓↑非大面積PTE(non-massivePTE)——非高危PTE急性PTE得治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療——大面積(高危)PTE得治療手段抗凝治療——PET得基本治療方法介入治療外科手術(shù)特殊狀態(tài)下PTE得治療方法PTE得溶栓治療BenefitsRisks

迅速改善癥狀穩(wěn)定呼吸、循環(huán)功能降低右心受損程度提高運(yùn)動耐力降低PTE復(fù)發(fā)提高生存率出血溶栓治療得禁忌證活動性內(nèi)出血與近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證2周內(nèi)得大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位得血管穿刺2個月內(nèi)得缺血性腦卒中10天內(nèi)得胃腸道出血15天內(nèi)得嚴(yán)重創(chuàng)傷難以控制得重度高血壓

1個月內(nèi)得神經(jīng)外科或眼科手術(shù)血小板計數(shù)<100×109/L細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝、腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等對于致命性高危(大面積)PTE,上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。舉例女性,16歲脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后2小時,突發(fā)昏迷查體:BP70/40mmHg如何治療？？介入或手術(shù)治療指南中推薦得溶栓治療指征根據(jù)危險分層選擇溶栓患者明確存在血流動力學(xué)異常得患者,推薦溶栓治療由于可能發(fā)生不可逆性休克,溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施某些無低血壓得高?；颊?出血風(fēng)險較小時可溶栓溶栓治療取決于PTE嚴(yán)重程度、預(yù)后及出血風(fēng)險評估大部分患者,不推薦溶栓治療???主要指標(biāo)臨床指標(biāo):休克、低血壓右心功能不全指標(biāo):超聲心動圖提示:右室擴(kuò)大、右室運(yùn)動幅度減低、PAPS升高;CT提示:右室擴(kuò)大(右室內(nèi)徑:左室內(nèi)徑>0、90)血液學(xué)指標(biāo):BNP增高心肌損傷指標(biāo):肌鈣蛋白水平增高如何進(jìn)行危險分層如何判斷無低血壓得高?；颊叽嬖诨蛴邪l(fā)展到循環(huán)呼吸衰竭得證據(jù)低血壓發(fā)作休克指數(shù)(心率/收縮壓)>1存在呼吸窘迫(SaO2<95%伴Borg呼吸困難評分>8)存在中到重度右心室損害超聲:右心室壁運(yùn)動功能減退;RVSP>40mmHg生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高BNP>100pg/ml或pro-BNP>900/mlCirculationpublishedonlineMar21,2011;PTE得溶栓治療如何選擇溶栓治療方案溶栓治療推薦短程給藥(如2小時滴注),而不就是長程給藥(如24小時滴注)推薦經(jīng)外周靜脈給藥,而不就是通過置入肺動脈導(dǎo)管直接給藥——ACCPGuidelines2012妊娠期可以溶栓治療131I標(biāo)記得鏈激酶或rt-PA極少穿過胎盤多篇個案,溶栓對大面積妊娠期PTE患者安全有效對172例接受了溶栓治療得孕婦進(jìn)行調(diào)查5例孕婦發(fā)生非致死性出血(2、9%)3例胎兒死亡(1、7%)沒有溶栓治療導(dǎo)致孕婦死亡得報道——妊娠期急性大面積PTE患者可采取溶栓治療溶栓治療時機(jī)得把握急性肺栓塞溶栓治療得實(shí)施對于適合溶栓治療得急性PTE患者,溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施

,溶栓時間窗14天左右。舉例男性,82歲,左側(cè)尺骨鷹嘴外傷住院入院后第3日行手術(shù)治療,術(shù)后第二日晨起活動時突然倒地,呼吸心跳停止行心肺復(fù)蘇,2小時后溶栓治療溶栓后循環(huán)、呼吸恢復(fù)PTE得溶栓治療方案適于國人得溶栓方案:UK:4400IU/kg,靜推10min,2200IU/kg/h靜滴12小時;

2萬IU/kg靜滴2小時SK:25萬IU靜注30min,10萬IU/h靜滴24hrt-PA:50mg靜滴2h監(jiān)測:2－4h監(jiān)測PT或APTT,<2倍正常值時,使用肝素關(guān)于肺栓塞得溶栓劑量低劑量與肝素低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓劑量得薈萃分