門診醫(yī)保管理制度培訓(xùn)

門診醫(yī)保管理制度培訓(xùn)?一、總則（一）目的為加強門診醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本門診實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本門診全體醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保管理人員以及與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的其他工作人員。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策，依法依規(guī)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。2.確保醫(yī)保基金安全，杜絕違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋龅胶侠頇z查、合理治療、合理用藥。3.以患者為中心，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參保人員就醫(yī)。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以門診負(fù)責(zé)人為組長，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理門診醫(yī)保工作，制定醫(yī)保管理政策和制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保辦公室設(shè)立醫(yī)保辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)保日常管理工作。具體職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)。2.負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時上傳。3.審核醫(yī)保報銷單據(jù)，對醫(yī)保報銷情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。4.接待和處理參保人員的醫(yī)保投訴和咨詢。5.協(xié)助醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組開展醫(yī)保工作的監(jiān)督檢查。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立醫(yī)保管理小組，由科室主任擔(dān)任組長。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的落實，對本科室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，配合醫(yī)保辦公室做好醫(yī)保管理工作。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）就醫(yī)引導(dǎo)1.在門診大廳設(shè)置醫(yī)保咨詢服務(wù)臺，安排專人負(fù)責(zé)解答參保人員的醫(yī)保政策咨詢。2.利用電子顯示屏、宣傳欄等形式，宣傳醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、報銷標(biāo)準(zhǔn)等信息。3.引導(dǎo)參保人員正確使用醫(yī)保就醫(yī)，指導(dǎo)其辦理掛號、就診、繳費、報銷等手續(xù)。（二）掛號與就診1.掛號處應(yīng)準(zhǔn)確核對參保人員的醫(yī)保身份信息，確保掛號信息與醫(yī)保系統(tǒng)一致。2.醫(yī)生在接診時，應(yīng)認(rèn)真詢問患者醫(yī)保參保情況，核實患者身份，嚴(yán)格掌握醫(yī)保診療項目和用藥范圍。3.對于需要使用醫(yī)保個人賬戶支付的費用，應(yīng)告知患者相關(guān)政策和操作流程。（三）檢查與治療1.檢查科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的檢查項目和收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，不得擅自增加或減少檢查項目。2.治療科室在開展治療前，應(yīng)向患者或其家屬充分告知治療方案、費用及醫(yī)保報銷情況，征得患者同意后實施治療。3.嚴(yán)禁分解住院、掛床住院等違規(guī)行為，確保住院治療的真實性和必要性。（四）收費與結(jié)算1.收費處應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費，準(zhǔn)確錄入醫(yī)保報銷信息。2.對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用，應(yīng)及時為參保人員辦理報銷結(jié)算手續(xù)，確保報銷金額準(zhǔn)確無誤。3.妥善保存醫(yī)保報銷相關(guān)票據(jù)和資料，以備醫(yī)保部門檢查。四、醫(yī)保診療項目與藥品管理（一）診療項目管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項目目錄，不得超出目錄范圍開展診療服務(wù)。2.對于醫(yī)保限制使用的診療項目，應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征，經(jīng)患者或其家屬簽字同意后方可使用。3.定期對醫(yī)保診療項目的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，合理控制診療項目費用。（二）藥品管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。2.加強藥品采購管理，確保藥品質(zhì)量，降低藥品成本。3.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情合理用藥，不得超量、超療程用藥，嚴(yán)禁使用醫(yī)保目錄外藥品進(jìn)行分解住院或掛床住院。4.建立藥品使用監(jiān)測制度，對藥品的使用情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥行為。五、醫(yī)保報銷管理（一）報銷流程1.參保人員就診結(jié)束后，持有效憑證到收費處辦理醫(yī)保報銷結(jié)算手續(xù)。2.收費處工作人員按照醫(yī)保報銷政策，對報銷單據(jù)進(jìn)行審核，計算報銷金額。3.審核通過后，將報銷金額直接支付給參保人員或打入其指定的銀行賬戶。（二）報銷審核1.醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)對醫(yī)保報銷單據(jù)進(jìn)行復(fù)審，重點審核報銷項目的合理性、合規(guī)性以及報銷金額的準(zhǔn)確性。2.對于存在疑問的報銷單據(jù)，應(yīng)及時與相關(guān)科室或參保人員進(jìn)行核實。3.建立報銷審核檔案，妥善保存報銷審核相關(guān)資料，以備醫(yī)保部門檢查。（三）報銷比例與限額1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例和限額進(jìn)行報銷，不得擅自提高或降低報銷標(biāo)準(zhǔn)。2.對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費用，應(yīng)足額報銷；對于超出報銷范圍的費用，應(yīng)明確告知患者自費承擔(dān)。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部自查1.醫(yī)保辦公室定期組織開展醫(yī)保內(nèi)部自查工作，對門診醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保報銷等進(jìn)行全面檢查。2.各臨床科室醫(yī)保管理小組每月對本科室醫(yī)保工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并將自查情況上報醫(yī)保辦公室。3.建立內(nèi)部自查臺賬，詳細(xì)記錄自查發(fā)現(xiàn)的問題及整改情況。（二）醫(yī)保部門檢查積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對于醫(yī)保部門提出的問題，應(yīng)及時進(jìn)行整改，并將整改情況上報醫(yī)保部門。（三）違規(guī)處理1.對于違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為，一經(jīng)查實，將按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。2.對違規(guī)科室和個人，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等處理措施。3.對于因違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的，責(zé)令限期追回，并依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。七、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.定期組織全體醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保診療項目、醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保報銷政策等。2.邀請醫(yī)保部門專家進(jìn)行專題講座，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。3.開展醫(yī)保知識考核，將考核結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員的績效掛鉤，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員自覺學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。（二）醫(yī)保宣傳1.利用多種渠道開展醫(yī)保宣傳活動，如門診大廳宣傳欄、微信公眾號、宣傳手冊等，向參保人員宣傳醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、報銷標(biāo)準(zhǔn)等信息。2.定