上傳人：w***

認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：魏**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：廣東

IP屬地：廣東 上傳時間：2025-04-14 格式：DOCX 頁數(shù)：7 大?。?6.22KB 積分：6 舉報 版權(quán)申訴

門診醫(yī)保考核管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本門診實(shí)際情況，制定本考核管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本門診所有涉及醫(yī)保服務(wù)的科室、崗位及工作人員。（三）考核原則1.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，嚴(yán)格按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，確?？己私Y(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確、公正。2.全面考核原則：對醫(yī)保服務(wù)的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全面考核，包括醫(yī)療行為、費(fèi)用控制、信息管理等。3.動態(tài)管理原則：根據(jù)醫(yī)保政策變化和門診實(shí)際情況，適時調(diào)整考核標(biāo)準(zhǔn)和方法，實(shí)行動態(tài)管理。二、考核組織與職責(zé)（一）考核小組成立門診醫(yī)?？己诵〗M，由門診負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員?？己诵〗M負(fù)責(zé)制定考核計劃、組織實(shí)施考核工作、審定考核結(jié)果等。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)保辦：負(fù)責(zé)收集、整理醫(yī)?？己讼嚓P(guān)資料，協(xié)助考核小組開展日?？己斯ぷ?，對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并提出處理建議。2.醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，檢查醫(yī)療行為是否符合臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策要求，對不合理診療行為提出整改意見。3.財務(wù)科：負(fù)責(zé)對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，檢查醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是否準(zhǔn)確、合規(guī)，對醫(yī)保費(fèi)用超支等情況進(jìn)行分析和監(jiān)控。4.其他相關(guān)科室：按照各自職責(zé)，配合做好醫(yī)保考核相關(guān)工作。三、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療行為考核1.診療規(guī)范執(zhí)行情況嚴(yán)格按照臨床診療指南、操作規(guī)程進(jìn)行診療，合理檢查、合理治療、合理用藥。考核標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)一例不合理診療行為扣[X]分。2.醫(yī)保目錄使用情況準(zhǔn)確使用醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，不得超目錄范圍收費(fèi)?？己藰?biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)一例超目錄范圍收費(fèi)扣[X]分。3.病歷書寫質(zhì)量病歷書寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，記錄與實(shí)際診療相符?？己藰?biāo)準(zhǔn)：病歷書寫不規(guī)范一處扣[X]分，病歷記錄與實(shí)際診療不符一處扣[X]分。（二）費(fèi)用控制考核1.醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)完成情況每月設(shè)定醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)，考核實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用支出是否控制在預(yù)算范圍內(nèi)?？己藰?biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保費(fèi)用超預(yù)算[X]%以內(nèi)扣[X]分，超預(yù)算[X]%以上扣[X]分。2.次均費(fèi)用控制情況控制門診次均醫(yī)保費(fèi)用，避免過高費(fèi)用給患者和醫(yī)?；饚碡?fù)擔(dān)?？己藰?biāo)準(zhǔn)：次均費(fèi)用較上月增長[X]%以內(nèi)不扣分，增長[X]%以上扣[X]分。3.醫(yī)保報銷比例確保醫(yī)保報銷政策準(zhǔn)確執(zhí)行，提高患者醫(yī)保報銷比例?？己藰?biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保報銷比例較上月下降[X]%以內(nèi)扣[X]分，下降[X]%以上扣[X]分。（三）信息管理考核1.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作準(zhǔn)確、及時錄入醫(yī)?；颊咝畔ⅲ_保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。考核標(biāo)準(zhǔn)：信息錄入錯誤一處扣[X]分，因信息錄入問題導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算失敗一次扣[X]分。2.醫(yī)保數(shù)據(jù)上報按時、準(zhǔn)確上報醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)和報表?？己藰?biāo)準(zhǔn)：未按時上報扣[X]分，上報數(shù)據(jù)錯誤一處扣[X]分。（四）服務(wù)質(zhì)量考核1.醫(yī)保政策宣傳向患者宣傳醫(yī)保政策，解答患者疑問?？己藰?biāo)準(zhǔn)：患者對醫(yī)保政策知曉率達(dá)到[X]%以上，每低[X]個百分點(diǎn)扣[X]分。2.服務(wù)態(tài)度熱情接待醫(yī)?；颊?，耐心解答問題，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)?？己藰?biāo)準(zhǔn)：患者投訴一次經(jīng)查實(shí)扣[X]分。四、考核方式與頻率（一）考核方式1.日常檢查：醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科等相關(guān)部門定期對門診醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行日常檢查，記錄檢查情況。2.病歷抽查：每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的醫(yī)保病歷進(jìn)行檢查，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：財務(wù)科定期對醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，與考核指標(biāo)進(jìn)行對比。4.患者滿意度調(diào)查：每季度開展一次患者滿意度調(diào)查，了解患者對醫(yī)保服務(wù)的評價。（二）考核頻率1.日常檢查每周至少進(jìn)行一次。2.病歷抽查每月不少于[X]份。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析每月進(jìn)行一次。4.患者滿意度調(diào)查每季度進(jìn)行一次。五、考核結(jié)果應(yīng)用（一）與績效掛鉤1.將醫(yī)保考核結(jié)果納入科室和個人績效考核體系，與績效獎金掛鉤。2.考核得分在[X]分以上的科室和個人，按照規(guī)定發(fā)放績效獎金；得分在[X]分以下的，根據(jù)得分情況扣減一定比例的績效獎金。（二）獎懲措施1.獎勵對醫(yī)保考核成績優(yōu)秀的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎金等。連續(xù)三個月考核得分排名第一的科室，在年度評優(yōu)評先中予以優(yōu)先考慮。2.處罰對醫(yī)保違規(guī)行為較輕的科室和個人，給予警告、批評教育，并責(zé)令限期整改。對醫(yī)保違規(guī)行為嚴(yán)重的科室和個人，除扣減績效獎金外，視情節(jié)輕重給予暫停醫(yī)保服務(wù)資格、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等處罰，并依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。六、培訓(xùn)與教育（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，包括國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保目錄調(diào)整等內(nèi)容。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保工作人員及時了解和掌握醫(yī)保政策變化。（二）業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)1.針對醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等方面，開展業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。2.邀請醫(yī)保專家進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，解答工作人員在醫(yī)保服務(wù)過程中遇到的問題。（三）職業(yè)道德教育1.加強(qiáng)工作人員職業(yè)道德教育，培養(yǎng)敬業(yè)精神和責(zé)任心，樹立良好的服務(wù)形象。2.通過開展職業(yè)道德培訓(xùn)、案例分析等活動，引導(dǎo)工作人員自覺遵守醫(yī)保政策和職業(yè)道德規(guī)范。七、監(jiān)督與投訴處理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.考核小組定期對門診醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.設(shè)立內(nèi)部監(jiān)督舉報電話和郵箱，鼓勵工作人員對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報。（二）投訴處理1.建立醫(yī)保投訴處理機(jī)制，及時受理患者的醫(yī)保投訴。2.對投訴事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果依法依規(guī)處理，并將處理結(jié)果及時反饋給患者。3.定期對醫(yī)保