《神經(jīng)外科麻醉》課件：手術(shù)室中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

神經(jīng)外科麻醉：手術(shù)室中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)確?；颊甙踩珳?zhǔn)麻醉技術(shù)支持復(fù)雜手術(shù)課程概述神經(jīng)外科麻醉的特點(diǎn)腦保護(hù)為核心手術(shù)前、中、后的關(guān)鍵步驟全流程精細(xì)管理常見并發(fā)癥及其預(yù)防神經(jīng)外科麻醉的基本概念腦血流量（CBF）的調(diào)節(jié)平均每分鐘50毫升/100克腦組織顱內(nèi)壓（ICP）的管理正常范圍7-15mmHg腦代謝率（CMRO2）的控制腦血流量（CBF）的影響因素血壓維持平均動(dòng)脈壓70-100mmHg二氧化碳分壓PaCO2升高，CBF增加氧分壓PaO2低于60mmHg時(shí)CBF明顯增加體溫顱內(nèi)壓（ICP）的管理原則正常ICP范圍：7-15mmHg持續(xù)監(jiān)測(cè)預(yù)警異常降低ICP的方法頭部抬高30°適度過度換氣滲透性利尿腦脊液引流監(jiān)測(cè)ICP的重要性指導(dǎo)治療方案調(diào)整評(píng)估腦灌注狀態(tài)腦代謝率（CMRO2）的控制CMRO2與腦保護(hù)的關(guān)系低代謝狀態(tài)提高耐缺氧能力降低CMRO2的策略控制體溫、抗驚厥、深度麻醉麻醉藥物對(duì)CMRO2的影響異丙酚、巴比妥類顯著降低神經(jīng)外科麻醉的特殊要求維持腦灌注壓CPP=MAP-ICP目標(biāo)CPP>60mmHg避免顱內(nèi)壓升高防止咳嗽和體動(dòng)避免靜脈回流受阻保護(hù)腦組織防止缺氧和低血壓維持適宜血糖術(shù)前評(píng)估（1）患者病史收集既往疾病史藥物過敏史神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài)評(píng)估運(yùn)動(dòng)和感覺功能實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)與凝血功能電解質(zhì)與血糖術(shù)前評(píng)估（2）影像學(xué)檢查解讀確定病變位置和大小評(píng)估腦水腫程度合并癥評(píng)估心肺功能狀態(tài)肝腎功能異常麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASA分級(jí)困難氣道預(yù)測(cè)術(shù)前準(zhǔn)備患者教育和心理準(zhǔn)備手術(shù)過程簡(jiǎn)介麻醉相關(guān)信息禁食指導(dǎo)固體食物禁食8小時(shí)清液禁食2小時(shí)術(shù)前用藥調(diào)整抗癲癇藥物繼續(xù)使用抗凝藥物停用時(shí)機(jī)麻醉藥物選擇原則快速誘導(dǎo)和蘇醒便于早期神經(jīng)功能評(píng)估維持腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)防止腦缺血和充血不增加顱內(nèi)壓避免腦容量增加常用麻醉藥物（1）異丙酚誘導(dǎo)劑量：1.5-2.5mg/kg優(yōu)點(diǎn)：降低ICP和CMRO2缺點(diǎn)：可導(dǎo)致低血壓依托咪酯誘導(dǎo)劑量：0.2-0.3mg/kg優(yōu)點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定缺點(diǎn)：腎上腺皮質(zhì)抑制硫噴妥鈉誘導(dǎo)劑量：3-5mg/kg優(yōu)點(diǎn)：快速起效缺點(diǎn)：組織外滲風(fēng)險(xiǎn)常用麻醉藥物（2）藥物常用劑量特點(diǎn)注意事項(xiàng)芬太尼2-5μg/kg強(qiáng)效鎮(zhèn)痛可引起胸壁僵直瑞芬太尼0.1-0.5μg/kg/min快速分解需連續(xù)注射泵舒芬太尼0.2-0.5μg/kg血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效力高，需謹(jǐn)慎常用麻醉藥物（3）0.7-1.3七氟烷MAC值輕度升高腦血流6-8地氟烷MAC值快速誘導(dǎo)和蘇醒1.2異氟烷MAC值可用于低血壓麻醉肌松藥的選擇羅庫(kù)溴銨順式阿曲庫(kù)銨維庫(kù)溴銨其他羅庫(kù)溴銨起效迅速、可逆轉(zhuǎn)，神經(jīng)外科應(yīng)用最廣泛順式阿曲庫(kù)銨代謝不依賴肝腎功能維庫(kù)溴銨用于特定病例氣管插管技術(shù)快速順序誘導(dǎo)減少胃內(nèi)容物誤吸風(fēng)險(xiǎn)視頻喉鏡提高一次性插管成功率困難氣道預(yù)案必須提前準(zhǔn)備麻醉深度監(jiān)測(cè)BIS監(jiān)測(cè)目標(biāo)值40-60腦電圖監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常肌松監(jiān)測(cè)精確控制肌松深度血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)評(píng)估容量狀態(tài)心輸出量監(jiān)測(cè)復(fù)雜手術(shù)使用神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)體感誘發(fā)電位(SSEP)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)近紅外光譜技術(shù)連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)缺氧經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)腦血流速度發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣評(píng)估腦灌注狀況體位擺放仰臥位最常用，氣道管理方便側(cè)臥位需預(yù)防眼部壓迫損傷俯臥位注意腹部減壓坐位警惕空氣栓塞開顱手術(shù)麻醉管理（1）1誘導(dǎo)前準(zhǔn)備建立靜脈通路監(jiān)護(hù)設(shè)備連接2麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)過程避免血壓波動(dòng)3氣管插管防止咳嗽固定管道牢固開顱手術(shù)麻醉管理（2）1麻醉維持平衡麻醉或全靜脈麻醉2液體管理限制性輸液策略3血壓控制維持適宜CPP開顱手術(shù)麻醉管理（3）腦水腫預(yù)防甘露醇0.5-1.0g/kg高滲鹽水3%適度過度通氣腦保護(hù)策略避免低氧血癥維持正常血糖控制體溫術(shù)中并發(fā)癥處理顱內(nèi)壓急劇升高大量出血腦腫脹脊髓手術(shù)麻醉管理術(shù)后鎮(zhèn)痛管理多模式鎮(zhèn)痛神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)持續(xù)MEP和SSEP監(jiān)測(cè)體位相關(guān)注意事項(xiàng)俯臥位壓瘡和氣道管理經(jīng)皮腔內(nèi)手術(shù)麻醉管理局部麻醉技術(shù)局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉藥物選擇鎮(zhèn)靜方案選擇丙泊酚小劑量右美托咪定咪達(dá)唑侖聯(lián)合并發(fā)癥預(yù)防呼吸抑制監(jiān)測(cè)局麻藥毒性防范體位不適處理功能性神經(jīng)外科手術(shù)麻醉帕金森病手術(shù)深部腦刺激器植入清醒或全麻術(shù)中癥狀評(píng)估癲癇手術(shù)腦電圖監(jiān)測(cè)皮質(zhì)電極放置術(shù)中誘發(fā)三叉神經(jīng)痛手術(shù)微血管減壓術(shù)射頻熱凝術(shù)球囊壓迫術(shù)清醒開顱手術(shù)麻醉適應(yīng)癥和禁忌癥位于功能區(qū)腫瘤，需語言和運(yùn)動(dòng)評(píng)估麻醉方案設(shè)計(jì)睡-醒-睡或完全清醒技術(shù)術(shù)中管理要點(diǎn)呼吸道通暢，防止躁動(dòng)兒童神經(jīng)外科麻醉生理特點(diǎn)體液比例大代謝率高藥物選擇劑量精確計(jì)算避免腦血流增加液體管理精確計(jì)算需求防止低血糖老年患者神經(jīng)外科麻醉生理變化藥物清除率下降器官儲(chǔ)備功能降低合并癥管理心血管疾病呼吸功能不全術(shù)后認(rèn)知功能保護(hù)避免低血壓維持適宜氧合急診神經(jīng)外科手術(shù)麻醉創(chuàng)傷性顱腦損傷防止繼發(fā)性腦損傷避免低血壓和低氧蛛網(wǎng)膜下腔出血控制血壓波動(dòng)避免再出血急性硬膜下血腫快速清除血腫防止腦疝形成液體管理策略等滲晶體液是基礎(chǔ)選擇膠體液用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況高滲鹽水用于控制顱內(nèi)壓血糖管理6-10目標(biāo)血糖范圍mmol/L避免高血糖和低血糖60監(jiān)測(cè)頻率（分鐘）高風(fēng)險(xiǎn)患者更頻繁1-2胰島素應(yīng)用（單位/小時(shí)）按需靜脈泵注體溫管理目標(biāo)體溫范圍常溫或輕度低溫35-36.5℃降溫方法表面降溫或血管內(nèi)降溫復(fù)溫策略緩慢復(fù)溫，避免反跳電解質(zhì)管理鈉離子目標(biāo)135-145mmol/L鉀離子目標(biāo)3.5-5.0mmol/L鎂離子維持0.7-1.0mmol/L凝血功能管理術(shù)前抗凝藥物處理阿司匹林停用7天華法林停用5天術(shù)中凝血功能監(jiān)測(cè)血栓彈力圖常規(guī)凝血檢查輸血指征血紅蛋白<90g/L活動(dòng)性出血術(shù)中并發(fā)癥：空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素坐位手術(shù)手術(shù)區(qū)高于心臟硬腦膜靜脈竇開放預(yù)防措施中心靜脈置管右心聲學(xué)監(jiān)測(cè)術(shù)野填塞診斷和處理呼末CO2突然降低立即左側(cè)臥位吸出右心空氣術(shù)中并發(fā)癥：顱內(nèi)壓升高原因分析腦水腫、血腫擴(kuò)大、氣道問題監(jiān)測(cè)方法ICP探頭、臨床表現(xiàn)、瞳孔變化處理策略高滲利尿、過度通氣、體位調(diào)整術(shù)中并發(fā)癥：腦水腫治療方案甘露醇、高滲鹽水、激素預(yù)防措施平衡液體、避免低滲液病理生理血管源性和細(xì)胞毒性術(shù)中并發(fā)癥：癲癇發(fā)作誘發(fā)因素皮質(zhì)電刺激、局麻藥中毒臨床表現(xiàn)局部或全身肌肉抽搐處理原則苯二氮卓類、丙泊酚術(shù)中并發(fā)癥：大量出血出血原因腦動(dòng)脈破裂靜脈竇損傷腫瘤血供豐富血液保護(hù)策略自體血回收止血藥物應(yīng)用凝血功能監(jiān)測(cè)輸血管理成分輸血原則大量輸血方案血制品溫度控制術(shù)后早期并發(fā)癥延遲蘇醒—藥物作用延長(zhǎng)或腦損傷術(shù)后頭痛—顱內(nèi)壓變化或硬膜牽拉電解質(zhì)紊亂—抗利尿激素分泌異常術(shù)后鎮(zhèn)痛管理疼痛評(píng)估視覺模擬評(píng)分行為觀察評(píng)分藥物選擇非甾體抗炎藥弱阿片類藥物區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)頭皮神經(jīng)阻滯傷口局部浸潤(rùn)術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防60%開顱術(shù)后發(fā)生率高風(fēng)險(xiǎn)人群3-4危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)女性、非吸煙、暈動(dòng)史2-3聯(lián)合預(yù)防藥物數(shù)量多模式預(yù)防效果最佳術(shù)后認(rèn)知功能障礙高危因素高齡、既往認(rèn)知障礙、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)預(yù)防策略避免低血壓、維持腦氧合早期識(shí)別和干預(yù)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查、記憶力評(píng)估術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)估意識(shí)水平評(píng)估—格拉斯哥評(píng)分運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估—肢體力量分級(jí)言語功能評(píng)估—命名和理解能力特殊情況：妊娠期神經(jīng)外科麻醉生理變化血容量增加氧耗量增加胃排空延遲藥物選擇避免致畸藥物劑量適當(dāng)調(diào)整防止宮縮藥效胎兒監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心率防止宮內(nèi)缺氧維持子宮胎盤血流特殊情況：高血壓腦病病理生理腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效麻醉管理原則謹(jǐn)慎降壓，避免低灌注血壓控制策略緩慢降至基礎(chǔ)值上方20%特殊情況：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)1術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估Hunt-Hess分級(jí)2術(shù)中管理暫時(shí)阻斷期血壓控制3術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防防治腦血管痙攣特殊情況：顱內(nèi)腫瘤手術(shù)腫瘤類型對(duì)麻醉的影響垂體瘤—內(nèi)分泌影響腦膜瘤—血供豐富膠質(zhì)瘤—周圍水腫腦水腫控制術(shù)前糖皮質(zhì)激素術(shù)中滲透性利尿避免過度輸液術(shù)后管理早期神經(jīng)評(píng)估防治癲癇發(fā)作監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化特殊情況：椎管內(nèi)手術(shù)體位管理俯臥位呼吸和循環(huán)影響眼部和神經(jīng)壓迫預(yù)防神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺誘發(fā)電位尿潴留和排便功能保護(hù)術(shù)后鎮(zhèn)痛單次或持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛舒適度和功能恢復(fù)平衡麻醉藥物對(duì)腦電圖的影響異丙酚劑量依賴α波減少，δ波增加七氟烷低頻高波幅，爆發(fā)抑制瑞芬太尼輕度減慢腦電活動(dòng)神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)在神經(jīng)外科的應(yīng)用監(jiān)測(cè)方法四連刺激（TOF）肌電圖監(jiān)測(cè)臨床意義肌松藥滴定精確術(shù)中腦干功能評(píng)估注意事項(xiàng)電極正確放置肢體溫度保持神經(jīng)外科手術(shù)室的設(shè)備配置麻醉機(jī)—高精度通氣功能監(jiān)護(hù)儀—多參數(shù)整合顯示輸液泵—精確給藥控制神經(jīng)外科麻醉中的團(tuán)隊(duì)合作與神經(jīng)外科醫(yī)生的溝通手術(shù)計(jì)劃和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與手術(shù)室護(hù)士的配合體位擺放和設(shè)備準(zhǔn)備與麻醉技術(shù)員的協(xié)作監(jiān)測(cè)設(shè)備調(diào)試和藥物準(zhǔn)備神經(jīng)外科麻醉的質(zhì)量控制1標(biāo)準(zhǔn)操作流程制定詳細(xì)規(guī)范2并發(fā)癥登記分析改進(jìn)措施3定期培訓(xùn)和評(píng)估提高團(tuán)隊(duì)專業(yè)水平新技術(shù)在神經(jīng)外科麻醉中的應(yīng)用±10%靶控輸注精確度TCI系統(tǒng)藥物濃度控制2-5經(jīng)顱超聲使用頻率MHz實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦血流60-80%近紅外光譜監(jiān)測(cè)腦氧飽和度無創(chuàng)評(píng)估腦組織氧合神經(jīng)外科麻醉的未來發(fā)展精準(zhǔn)麻醉個(gè)體化藥物劑量和方案人工智能輔助決策預(yù)測(cè)并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)