美容整形手術(shù)并發(fā)癥免責(zé)承諾書

美容整形手術(shù)并發(fā)癥免責(zé)承諾書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：________________聯(lián)系方式：________________一、引言1.背景人們對美的追求不斷提高，美容整形手術(shù)越來越受到關(guān)注。但是美容整形手術(shù)作為一種醫(yī)療行為，存在一定的風(fēng)險和不確定性。為了明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障手術(shù)的順利進行和患者的合法權(quán)益，特制定本免責(zé)承諾書。2.目的本免責(zé)承諾書的目的在于告知患者美容整形手術(shù)可能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥，并在患者充分了解和自愿的基礎(chǔ)上，免除醫(yī)療機構(gòu)在一定范圍內(nèi)的責(zé)任。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）美容整形手術(shù)：指通過外科手術(shù)或其他醫(yī)療技術(shù)手段，對人體容貌和身體各部位形態(tài)進行的修復(fù)和再塑。（2）并發(fā)癥：指在美容整形手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)的與手術(shù)相關(guān)的不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、形態(tài)不滿意等。（3）不可抗力因素：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、行為等。2.解釋規(guī)則（1）本免責(zé)承諾書的解釋應(yīng)遵循公平、合理、誠實信用的原則。（2）如本免責(zé)承諾書的條款存在歧義，應(yīng)按照通常的理解進行解釋。如仍存在爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。三、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱乙方將接受的美容整形手術(shù)名稱為：____________________2.手術(shù)時間手術(shù)預(yù)計進行的時間為：______年______月______日3.手術(shù)地點手術(shù)將在甲方的以下地址進行：____________________四、患者信息1.患者姓名乙方的姓名為：____________________2.身份證號碼乙方的身份證號碼為：____________________3.聯(lián)系地址乙方的聯(lián)系地址為：____________________4.聯(lián)系電話乙方的聯(lián)系電話為：____________________五、手術(shù)風(fēng)險告知1.一般手術(shù)風(fēng)險（1）美容整形手術(shù)是一種有創(chuàng)性的醫(yī)療操作，存在感染的風(fēng)險。感染可能導(dǎo)致手術(shù)部位紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴重時可能需要進一步治療，甚至影響手術(shù)效果。（2）手術(shù)過程中可能會出現(xiàn)出血的情況。少量出血一般可以通過止血措施控制，但如出現(xiàn)大量出血，可能需要進行輸血或其他緊急處理，甚至可能影響手術(shù)的進行和患者的健康。（3）手術(shù)后可能會出現(xiàn)瘢痕形成。瘢痕的程度和形態(tài)因人而異，可能會影響手術(shù)部位的外觀。2.特定手術(shù)風(fēng)險（1）根據(jù)乙方所選擇的具體手術(shù)項目，還可能存在特定的風(fēng)險。例如，眼部整形手術(shù)可能存在視力受損、眼瞼外翻等風(fēng)險；鼻部整形手術(shù)可能存在呼吸功能障礙、鼻梁歪斜等風(fēng)險；胸部整形手術(shù)可能存在假體移位、包膜攣縮等風(fēng)險。甲方將在手術(shù)前向乙方詳細告知這些特定風(fēng)險。六、患者承諾與聲明1.對風(fēng)險的理解（1）乙方已充分了解美容整形手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥，包括上述一般手術(shù)風(fēng)險和特定手術(shù)風(fēng)險。（2）乙方明白這些風(fēng)險和并發(fā)癥是美容整形手術(shù)不可完全避免的一部分，并且愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險。2.自愿接受手術(shù)（1）乙方經(jīng)過慎重考慮，自愿選擇接受美容整形手術(shù)。（2）乙方同意在手術(shù)前簽署本免責(zé)承諾書，表示對手術(shù)風(fēng)險的認可和接受。七、醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)1.提供專業(yè)服務(wù)（1）甲方將安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員為乙方進行手術(shù)。（2）甲方將嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進行手術(shù)，保證手術(shù)的安全性和有效性。2.遵循相關(guān)規(guī)范（1）甲方將遵守國家和地方有關(guān)美容整形手術(shù)的法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，保證手術(shù)的合法性和規(guī)范性。（2）甲方將對手術(shù)過程和術(shù)后護理進行記錄，以備查閱和跟蹤。八、并發(fā)癥的處理1.處理原則（1）如乙方在手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方將本著積極、負責(zé)的態(tài)度進行處理。（2）甲方將根據(jù)并發(fā)癥的具體情況，采取相應(yīng)的治療措施，以減輕乙方的痛苦和損失。2.處理流程（1）乙方在發(fā)覺并發(fā)癥后，應(yīng)及時通知甲方。甲方將在接到通知后，盡快安排乙方進行檢查和治療。（2）甲方將根據(jù)檢查結(jié)果，制定合理的治療方案，并告知乙方治療的風(fēng)險和預(yù)期效果。（3）乙方應(yīng)配合甲方的治療方案，按時進行治療和復(fù)查。如乙方不配合治療，導(dǎo)致病情加重或后果惡化，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。九、免責(zé)范圍1.正常并發(fā)癥免責(zé)（1）對于在美容整形手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)的符合醫(yī)學(xué)常識和常規(guī)的并發(fā)癥，如輕度感染、少量出血、輕微瘢痕形成等，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。（2）但甲方將積極采取治療措施，盡力減輕乙方的痛苦和損失。2.不可抗力因素（1）如因不可抗力因素導(dǎo)致手術(shù)無法進行或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方應(yīng)及時通知乙方，并采取必要的措施減少損失。（2）不可抗力因素消除后，雙方應(yīng)根據(jù)實際情況協(xié)商確定后續(xù)的處理方案。十、賠償與補償1.不予賠償?shù)那樾危?）如乙方在手術(shù)前未如實告知自身的健康狀況或病史，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥或其他不良后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。（2）如乙方在手術(shù)后未按照甲方的要求進行護理和復(fù)查，導(dǎo)致病情加重或后果惡化，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。2.補償?shù)臈l件與方式（1）如并發(fā)癥的發(fā)生并非乙方的過錯，且甲方在手術(shù)過程中不存在過錯，但乙方確實遭受了一定的損失，甲方將根據(jù)實際情況給予一定的補償。（2）補償?shù)姆绞桨ǖ幌抻跍p免部分手術(shù)費用、提供后續(xù)治療的優(yōu)惠等。具體的補償方式和金額將由雙方協(xié)商確定。十一、保密條款1.患者信息保密（1）甲方將對乙方的個人信息和手術(shù)相關(guān)信息嚴格保密，不得向任何第三方透露。（2）甲方將采取必要的措施保證信息的安全，防止信息泄露。2.手術(shù)相關(guān)信息保密（1）乙方應(yīng)對手術(shù)過程和結(jié)果保密，不得向任何第三方透露手術(shù)的細節(jié)和相關(guān)信息。（2）如因乙方泄露手術(shù)信息導(dǎo)致甲方的聲譽受損或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。十二、爭議解決1.協(xié)商解決（1）如雙方在本免責(zé)承諾書的履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。（2）協(xié)商應(yīng)在一方提出書面協(xié)商請求后的______個工作日內(nèi)開始，雙方應(yīng)在協(xié)商開始后的______個工作日內(nèi)盡力達成解決方案。2.仲裁或訴訟（1）如協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交至有管轄權(quán)的仲裁機構(gòu)進行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，通過司法途徑解決爭議。十三、法律適用與管轄權(quán)1.適用法律本免責(zé)承諾書的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.管轄權(quán)確定（1）如雙方選擇仲裁，仲裁機構(gòu)為雙方約定的仲裁委員會。（2）如雙方選擇訴訟，訴訟管轄地為甲方所在地的人民法院。十四、其他條款1.合同的變更與解除（1）本免責(zé)承諾書一經(jīng)簽訂，雙方應(yīng)嚴格履行。如需要變更或解除本合同，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。（2）如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素導(dǎo)致本合同無法履行或部分無法履行，雙方應(yīng)根據(jù)實際情況協(xié)商解決。2.通知與送達（1）雙方在本合同履行過程中需要發(fā)出的通知或文件，應(yīng)以書面形式通過掛號信、快遞或郵件等方式送達對方的聯(lián)系地址或電子郵箱。（2）通知或文件的送達時間以對方簽收或系統(tǒng)顯示的接收時間為準。如因?qū)Ψ教峁┑穆?lián)系地址或電子郵箱錯誤導(dǎo)致通知或文件無法送達，責(zé)任由對方承擔(dān)。3.合同的生效與終止（1）本免責(zé)承諾書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術(shù)完成后______年。（2）在本合同有效期內(nèi)，如乙方的手術(shù)順利完成且未出現(xiàn)并發(fā)癥，本合同自動終止。