護理危重病歷書寫規(guī)范

護理危重病歷書寫規(guī)范演講人：日期：目錄CONTENTS01危重護理記錄單概述02危重護理記錄單書寫原則03危重護理記錄單內(nèi)容與格式04危重護理記錄單書寫要求05危重護理記錄單書寫注意事項06危重護理記錄單的電子化管理01危重護理記錄單概述定義危重護理記錄單是指針對患者病情危重，需要特殊護理及記錄所建立的病歷資料。目的通過對危重患者的護理記錄，提高護理質(zhì)量，為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供可靠信息。定義與目的適用人群病情危重患者如多器官功能衰竭、急性心肌梗死、急性腦出血等。昏迷及無法自理患者特殊治療患者如植物人、昏迷狀態(tài)、癱瘓等。如化療、放療、血液透析等。123法律證據(jù)通過對記錄單的查閱，醫(yī)生可以了解患者病情，評估治療效果，制定或調(diào)整治療方案。病情評估教學(xué)質(zhì)量保障危重護理記錄單可以作為護理教學(xué)的資料，幫助學(xué)生了解危重病人的護理過程和注意事項。危重護理記錄單是醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)，能夠證明醫(yī)護人員的操作規(guī)范和患者的病情變化。法律與臨床意義02危重護理記錄單書寫原則客觀性與準(zhǔn)確性記錄內(nèi)容必須基于客觀事實，反映患者實際病情及所接受的護理措施，避免主觀臆斷和虛假記錄。嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)原則包括患者姓名、性別、年齡、診斷等基本信息，確保患者身份準(zhǔn)確無誤。準(zhǔn)確記錄患者信息詳細記錄患者病情發(fā)展情況，包括生命體征、癥狀、體征等，為后續(xù)醫(yī)療提供準(zhǔn)確依據(jù)?？陀^描述病情變化及時性與完整性實時記錄根據(jù)患者病情及護理要求，及時記錄相關(guān)護理信息，確保記錄與護理操作同步進行。完整記錄護理過程包括護理措施、效果觀察、患者反應(yīng)等，全面反映患者護理過程中的實際情況。及時反映病情變化發(fā)現(xiàn)患者病情變化時，應(yīng)立即記錄并通知醫(yī)生，以便及時調(diào)整護理計劃。按照規(guī)定的格式和要求進行書寫，字跡清晰、條理分明，便于查閱和歸檔。規(guī)范性與清晰性遵循護理記錄書寫規(guī)范采用醫(yī)學(xué)護理專業(yè)術(shù)語，確保記錄的準(zhǔn)確性和可讀性。使用專業(yè)術(shù)語避免涂改、刮擦或粘貼，確保記錄內(nèi)容的完整性和清晰度。保持記錄整潔03危重護理記錄單內(nèi)容與格式患者所在科室?？苿e患者主要診斷，包括入院診斷和當(dāng)前主要病情。診斷01020304患者姓名。姓名患者住院編號。住院號基本信息（姓名、科別、診斷等）生命體征與病情觀察生命體征記錄定時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)據(jù)。病情觀察病情變化記錄詳細記錄患者意識、瞳孔、精神狀態(tài)、皮膚顏色、排泄物等病情相關(guān)信息。如有病情變化，需及時準(zhǔn)確記錄，并通知醫(yī)生。123治療與護理措施治療措施記錄醫(yī)生下達的醫(yī)囑，包括藥物治療、手術(shù)、檢查等。護理措施記錄護士為患者實施的護理措施，如吸氧、吸痰、翻身、口腔護理等。護理效果評估對實施的護理措施進行效果評估，如患者反應(yīng)、生命體征變化等。04危重護理記錄單書寫要求時間與計量單位規(guī)范采用24小時制，具體到分鐘，如18:30。時間記錄使用法定計量單位，如毫升（ml）、毫克（mg）等，不得使用滴數(shù)等非標(biāo)準(zhǔn)計量單位。計量單位在記錄患者生命體征等連續(xù)數(shù)據(jù)時，可省略時間單位，但需在記錄開始和結(jié)束時標(biāo)明具體時間。省略時間單位醫(yī)學(xué)術(shù)語使用規(guī)范、準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用模糊不清或過于口語化的詞語。語言與術(shù)語使用縮寫與符號使用公認的縮寫和符號，并在首次使用時注明全稱，確保信息準(zhǔn)確無誤。避免主觀判斷記錄時盡量客觀描述患者情況，避免主觀判斷和解釋。修改要求發(fā)現(xiàn)記錄有誤時，應(yīng)及時修改，并在修改處簽名，注明修改日期。修改方式在錯誤處用雙橫線劃去，然后在旁邊寫上正確的內(nèi)容，保持原記錄清晰可辨。禁止涂改嚴(yán)禁涂改、刮改或使用修正液修改記錄內(nèi)容。特殊情況處理如需更正關(guān)鍵數(shù)據(jù)或重要信息，應(yīng)及時向上級匯報，并在記錄中注明更正原因和過程。修改與更正規(guī)則05危重護理記錄單書寫注意事項在緊急情況下，可先搶救患者，搶救結(jié)束后及時補記搶救記錄。搶救記錄的補記要求搶救記錄應(yīng)及時補記搶救記錄應(yīng)詳細記錄搶救時間、搶救藥物、搶救措施、搶救效果等，必須真實準(zhǔn)確，不得捏造或篡改。補記內(nèi)容要真實準(zhǔn)確搶救記錄的補記應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護人員完成，確保記錄的專業(yè)性和規(guī)范性。補記人員需具備資質(zhì)出入水量的規(guī)范記錄準(zhǔn)確記錄出入水量對患者出入的水量進行準(zhǔn)確記錄，包括輸液量、飲水量、尿量等，以便醫(yī)生了解患者體內(nèi)水分平衡情況。出入水量記錄要實時特殊情況需特別記錄出入水量的記錄應(yīng)及時準(zhǔn)確，不應(yīng)滯后或遺漏，以免影響醫(yī)生的判斷和治療。如患者存在水腫、腹水等情況，應(yīng)詳細記錄出入水量的變化，以便醫(yī)生進行病情分析和治療調(diào)整。123病情變化的隨時記錄危重患者的病情隨時可能發(fā)生變化，應(yīng)隨時記錄患者的生命體征、病情表現(xiàn)、治療效果等信息。隨時記錄病情變化病情變化的記錄應(yīng)詳細具體，包括病情變化的時間、變化的內(nèi)容、采取的措施等，以便醫(yī)生了解病情動態(tài)。記錄內(nèi)容要詳細具體在記錄病情變化時，如發(fā)現(xiàn)異常情況或病情惡化，應(yīng)及時向醫(yī)生報告，以便醫(yī)生及時采取措施進行處理。異常情況及時報告06危重護理記錄單的電子化管理電子記錄便于檢索和查詢，提高工作效率。易于查詢節(jié)省大量紙張和存儲空間，降低環(huán)境負擔(dān)。減少紙質(zhì)記錄01020304電子記錄可實時更新，確保信息的及時性和準(zhǔn)確性。實時更新通過圖表和統(tǒng)計，更直觀地展示護理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)可視化電子護理記錄單的優(yōu)勢采用統(tǒng)一的模板和格式，使記錄更加規(guī)范。統(tǒng)一格式模板化與標(biāo)準(zhǔn)化制定標(biāo)準(zhǔn)的記錄內(nèi)容，減少漏記和誤記。標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容模板化記錄可快速輸入，縮短記錄時間。提高工作效率新員工可通過模板快速學(xué)習(xí)掌握記錄方法。方