個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

個人醫(yī)療服務(wù)協(xié)議編號：__________

本協(xié)議雙方以下簡稱“甲方”和“乙方”。甲方（個人姓名）：[甲方姓名]，住址：[甲方住址]。乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：[乙方名稱]，地址：[乙方地址]。

鑒于甲方為獲得乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，乙方愿意向甲方提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議，以資共同遵守。

本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，保障甲方的健康權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

雙方的責(zé)任和義務(wù)：

甲方責(zé)任和義務(wù)：

1.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供個人健康信息，包括但不限于病史、過敏史等，以便乙方能夠提供合適的醫(yī)療服務(wù)。

2.甲方應(yīng)遵守乙方規(guī)定的就診時間，如因特殊原因無法按時就診，應(yīng)提前通知乙方。

3.甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，并確保支付方式合法、及時。

4.甲方在使用乙方提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)遵守醫(yī)療秩序，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)療活動的正常進(jìn)行。

5.甲方應(yīng)愛護(hù)乙方提供的醫(yī)療設(shè)施，如有損壞，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

乙方責(zé)任和義務(wù)：

1.乙方應(yīng)按照醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和診療標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

2.乙方應(yīng)指派具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

3.乙方應(yīng)保護(hù)甲方的個人隱私，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露甲方個人信息。

4.乙方應(yīng)按照協(xié)議約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，不得擅自增加費(fèi)用。

5.乙方應(yīng)確保醫(yī)療環(huán)境的衛(wèi)生、安全，為甲方提供舒適的就醫(yī)環(huán)境。

6.乙方應(yīng)定期對甲方進(jìn)行健康跟蹤和咨詢，及時提供健康指導(dǎo)和建議。

7.乙方在甲方病情變化時，應(yīng)及時告知甲方，并采取必要的醫(yī)療措施。

雙方權(quán)利：

1.甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)信息。

2.甲方有權(quán)要求乙方保護(hù)其個人隱私。

3.甲方有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。

雙方義務(wù)：

1.甲方有義務(wù)配合乙方的醫(yī)療服務(wù)工作。

2.甲方有義務(wù)遵守乙方的醫(yī)療規(guī)定和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

3.乙方有義務(wù)按照約定提供醫(yī)療服務(wù)。

4.乙方有義務(wù)保護(hù)甲方的個人隱私。

5.乙方有義務(wù)及時反饋甲方的病情變化。

合同金額與支付方式：

本協(xié)議項下的醫(yī)療服務(wù)總金額為人民幣[總金額]元整。該金額包含但不限于診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。

支付方式如下：

1.首付款：甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起[首付款支付期限]日內(nèi)支付總金額的[首付款比例]%作為首付款，即人民幣[首付款金額]元整。

2.分期支付：剩余款項將按照以下分期支付計劃進(jìn)行支付：

-第一次分期支付：甲方應(yīng)在[第一次分期支付期限]前支付剩余金額的[第一次分期支付比例]%，即人民幣[第一次分期支付金額]元整。

-第二次分期支付：甲方應(yīng)在[第二次分期支付期限]前支付剩余金額的[第二次分期支付比例]%，即人民幣[第二次分期支付金額]元整。

-第三次分期支付：甲方應(yīng)在[第三次分期支付期限]前支付剩余金額的[第三次分期支付比例]%，即人民幣[第三次分期支付金額]元整。

3.結(jié)算支付：在乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)后，甲方應(yīng)在[結(jié)算支付期限]內(nèi)支付剩余金額的[結(jié)算支付比例]%，即人民幣[結(jié)算支付金額]元整。

支付條件：

1.甲方支付款項時，應(yīng)提供合法有效的支付憑證，如銀行轉(zhuǎn)賬單、現(xiàn)金收據(jù)等。

2.乙方收到甲方支付的款項后，應(yīng)向甲方出具相應(yīng)的收款憑證。

3.如甲方未能按照約定支付款項，乙方有權(quán)暫停或終止醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付違約金，違約金為未付款項的[違約金比例]%。

額外費(fèi)用：

1.如在醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生超出協(xié)議約定金額的額外費(fèi)用，甲方應(yīng)按實(shí)際發(fā)生金額支付。

2.乙方應(yīng)在產(chǎn)生額外費(fèi)用后[通知期限]日內(nèi)通知甲方，甲方應(yīng)在收到通知后的[支付期限]日內(nèi)支付額外費(fèi)用。

本協(xié)議項下的所有支付款項應(yīng)以人民幣結(jié)算。

違約與爭議解決機(jī)制：

一、違約責(zé)任

1.如甲方違反本協(xié)議約定，未按期支付款項，除應(yīng)承擔(dān)未付款項的逾期利息外，還應(yīng)向乙方支付相當(dāng)于未付款項總額的[違約金比例]%作為違約金。

2.如乙方違反本協(xié)議約定，未按約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)向甲方退還已收取的款項，并支付相當(dāng)于該款項總額的[違約金比例]%作為違約金。

3.如因甲方原因?qū)е乱曳綗o法正常履行醫(yī)療服務(wù)，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付乙方因此遭受的合理損失。

二、爭議解決

1.爭議解決方式：本協(xié)議項下發(fā)生的任何爭議，首先應(yīng)通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

2.爭議解決地點(diǎn)：如雙方通過訴訟解決爭議，訴訟應(yīng)在合同簽訂地人民法院進(jìn)行。

3.適用法律：本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行、違約責(zé)任以及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

4.爭議解決機(jī)構(gòu)：如雙方同意，也可選擇以下爭議解決機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁：

-仲裁機(jī)構(gòu)：[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]

-仲裁規(guī)則：[仲裁規(guī)則名稱]

-仲裁員：[仲裁員姓名及資格]

-仲裁裁決的效力：仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

三、保密條款

1.雙方對本協(xié)議的內(nèi)容及履行情況負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。

2.本保密義務(wù)自本協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止后[保密期限]年止。

四、其他

1.本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充均需雙方書面同意，并經(jīng)雙方簽字或蓋章后方可生效。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

附則：

一、生效條件

本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。任何一方在簽訂本協(xié)議前已發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)行為，不影響本協(xié)議的生效。

二、有效期

本協(xié)議的有效期為[有效期起始日期]至[有效期終止日期]。在協(xié)議有效期內(nèi)，甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議的約定。

三、變更和終止條款

1.變更：本協(xié)議的任何變更，必須以書面形式由雙方共同簽署，并經(jīng)雙方簽字或蓋章后方可生效。

2.終止條件：

a.協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿；

b.雙方協(xié)商一致，決定終止本協(xié)議；

c.一方違約，另一方依法通知解除本協(xié)議；

d.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以終止本協(xié)議。

3.終止后果：

a.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)立即停止履行各自的權(quán)利和義務(wù)；

b.雙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，妥善處理尚未完成的醫(yī)療服務(wù)事項；

c.雙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，處理終止后的債權(quán)債務(wù)關(guān)系。

四、通知

1.本協(xié)議項下的通知，應(yīng)以書面形式發(fā)送至對方指定的地址。

2.通知自發(fā)送之日起[通知期限]日內(nèi)視為送達(dá)。

五、不可抗力

1.不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等。

2.發(fā)生不可抗力事件時，受影響的一方應(yīng)及時通知對方，并采取一切可能的措施減輕損失。

3.不可抗力事件持續(xù)期間，雙方可以暫停履行本協(xié)議，直至不可抗力事件消除。

六、爭議處理

本協(xié)議的爭議解決機(jī)制見“違約與爭議解決機(jī)制”部分。

七、法律適用和管轄

本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行、違約責(zé)任以及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

八、其他

本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。本協(xié)議的附件與本協(xié)議具有同等法律效力。

附件：

1.《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》副本一份，由甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.《醫(yī)療服務(wù)項目清單》：詳細(xì)列明乙方將為甲方提供的醫(yī)療服務(wù)項目及其具體內(nèi)容。

3.《醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)》：詳細(xì)列明各項醫(yī)療服務(wù)項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付方式及預(yù)期費(fèi)用總額。

4.《甲方個人健康信息表》：甲方提供的個人健康信息，包括但不限于病史、過敏史等。

5.《醫(yī)療知情同意書》：甲方同意接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)的書面文件。

6.《醫(yī)療服務(wù)記錄》：乙方在提供服務(wù)過程中形成的醫(yī)療服務(wù)記錄，包括診斷、治療、檢查等。

7.《甲方身份證明復(fù)印件》：甲方身份證或其他有效身份證明的復(fù)印件。

8.《乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件》：乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的復(fù)印件，以證明乙方具備提供醫(yī)療服務(wù)的資格。

9.《乙方醫(yī)護(hù)人員資格證書復(fù)印件》：乙方醫(yī)護(hù)人員資格證書的復(fù)印件，以證明乙方醫(yī)護(hù)人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。

10.《本協(xié)議簽訂證明》：甲乙雙方簽字或蓋章的協(xié)議簽訂證明文件。

11.《其他相關(guān)文件》：雙方認(rèn)為與本協(xié)議履行相關(guān)的其他文件或資料。

上述附件為本協(xié)議的組成