DB13-T1283.8-2010-醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)第8部分肝癌介入性放射學(xué)治療規(guī)范-河北省

ICS11.040DB13C43河北省地方標(biāo)準(zhǔn)DB13/T1283.8—2010醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)第8部分：肝癌介入性放射學(xué)治療規(guī)范Technicalstandardfordiagnosesandtherapyofmedicalimaging--part8:Technicalstandardfortheinterventionaltherapyoflivercancer河北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布DB13/T1283.8—2010目次前言...............................................................................III12范圍..............................................................................1適應(yīng)癥和禁忌癥....................................................................12.1適應(yīng)癥........................................................................1TAI及TACE禁忌癥：............................................................12.22.3下述病理類型肝癌TACE效果差，不宜行TACE治療..................................1術(shù)前準(zhǔn)備..........................................................................133.1病人和醫(yī)師的準(zhǔn)備..............................................................23.2導(dǎo)管室應(yīng)配備的設(shè)施............................................................23.3介入器械的準(zhǔn)備................................................................24操作程序..........................................................................256術(shù)中、術(shù)后注意事項................................................................3化療、栓塞方法的相關(guān)技術(shù)要求、應(yīng)用范圍............................................36.1經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療(TAI).....................................................3肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)后的介入性放射學(xué)治療....................................3栓賽劑的選擇：................................................................4碘油：....................................................................4明膠海綿：................................................................4無水乙醇：.................................................................36.3.4不銹鋼螺圈：..............................................................46.3.5其他栓劑：................................................................47肝癌并發(fā)癥的栓塞..................................................................47.1肝癌伴門靜脈癌栓..............................................................47.2肝動脈合并門靜脈瘺和/或肝動脈肝靜脈瘺.........................................57.3肝癌伴下腔靜脈癌栓............................................................58經(jīng)皮穿刺肝總動脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)置入術(shù)................................................59TACE重復(fù)治療......................................................................510肝癌術(shù)后預(yù)防性栓塞法肝癌：肝腫瘤術(shù)后的預(yù)防性.....................................511化療栓塞合并癥的預(yù)防與處理.......................................................612療效的判定.......................................................................612.1療效判定的檢查手段...........................................................612.2療效的評估標(biāo)準(zhǔn)...............................................................712.3TACE遠(yuǎn)期療效的評估：.........................................................7IDB13/T1283.8—201013肝癌的綜合治療：.................................................................7參考文獻(xiàn).............................................................................8IIDB13/T1283.8—2010前言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1－2009給出的規(guī)則起草。DB13/T1283《醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》分為21部分；——第1部分：X線照片閱讀原則與診斷報告書寫指南；——第2部分：CT圖像閱讀原則與診斷報告書寫指南；——第3部分：圖像閱讀原則與診斷報告書寫指南；——第4部分：醫(yī)學(xué)影像學(xué)對比劑應(yīng)用指南；——第5部分：腦血管疾病醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療技術(shù)指南；——第6部分：X射線計算機(jī)斷層攝影裝置（CT）應(yīng)用質(zhì)量等級評定技術(shù)規(guī)范；——第7部分：醫(yī)用磁共振成像系統(tǒng)應(yīng)用質(zhì)量等級評定技術(shù)規(guī)范；——第8部分：肝癌介入性放射學(xué)治療規(guī)范。……本部分為DB13/T1283的第8部分。本部份由河北省醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量管理與控制中心提出。本部分由河北省衛(wèi)生廳科教處、醫(yī)政處組織部署和指導(dǎo)。本部分由河北省衛(wèi)生廳歸口。本部分起草單位：河北省衛(wèi)生廳科教處、醫(yī)政處、河北省醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與控制中心、河北省計量科學(xué)研究所、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院。本部分主要起草人：劉懷軍、王藏海、馮平勇、蔡宗霖、焦金海、趙瑜、江建明、彭偉、楊忠來、錢衛(wèi)國、呂建波、趙俊京、李智崗。IIIDB13/T1283.8—2010醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)第8部分：肝癌介入性放射學(xué)治療規(guī)范1范圍本標(biāo)準(zhǔn)列出了肝癌介入性放射學(xué)治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和術(shù)前準(zhǔn)備事項，提出了介入性放射學(xué)治療方法的選擇依據(jù)，規(guī)范了介入操作的步驟，術(shù)中、術(shù)后注意事項，藥物的選擇原則，作出了療效評定標(biāo)準(zhǔn)。適用于二甲以上醫(yī)院介入性放射學(xué)治療醫(yī)務(wù)工作者。2適應(yīng)癥和禁忌癥2.1適應(yīng)癥肝動脈灌注化療(TranscatheterarterialinfusionTAI)及肝動脈化療栓塞(TranscatheterarterialchemoembolizationTACE)，除了患者對碘過敏外，各期肝癌均是適應(yīng)癥。2.2TAI及TACE禁忌癥：肝功能嚴(yán)重受損，總膽紅素＞50Umol/L，ALT＞120U，大量腹水或重度肝硬化，肝功能屬ChildC級：——凝血酶原時間大于正常的2倍以上。血漿白蛋白小于25g/L；——癌腫占全肝70％或70％以上者(若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞)；——嚴(yán)重的門脈高壓，胃底和食管靜脈重度曲張，有破裂出血的危險，應(yīng)慎行栓塞；——嚴(yán)重的肝動脈－門靜脈瘺或肝動脈－肝靜脈瘺，瘺口不能有效封堵不宜行栓塞；——膽管癌栓，血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，伴明顯黃疸；——全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移；——全身情況衰竭者?！?xì)胞分化屬低分化或未分化型肝細(xì)胞肝癌；——硬化型肝癌。對于腫瘤數(shù)目少于3～5個的病例，可以進(jìn)行微波、射頻及氬氦刀消融治療。1DB13/T1283.8—20103.1病人和醫(yī)師的準(zhǔn)備——手術(shù)前1天做好碘過敏試驗(yàn)；——術(shù)前做心、肝、腎功能檢查;術(shù)前查甲胎球蛋白、血常規(guī)及出、凝血時間；——穿刺部位備皮；——手術(shù)前6小時禁食；——術(shù)前仔細(xì)閱讀病例，觀察病人一般情況，對影像學(xué)的檢查，如CT或MRI等檢查要詳細(xì)查對，向病人簡單介紹手術(shù)過程，爭取患者合作；——術(shù)前應(yīng)明確診斷，最好做出病理類型診斷；——術(shù)前與病人或家屬進(jìn)行談話，然后簽定介入知情同意書。3.2導(dǎo)管室應(yīng)配備的設(shè)施——具備數(shù)字減影血管造影功能X線機(jī)，高壓注射器；——導(dǎo)管室備好吸氧、吸痰設(shè)備及搶救藥品；——建立靜脈通道，便于術(shù)中用藥及搶救；——有心臟病的患者，要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。3.3介入器械的準(zhǔn)備——穿刺針一般選用7cm長，18G薄壁穿刺針；——導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲:一般選用5～6Ｆ導(dǎo)管鞘，配以4～5Ｆ導(dǎo)管和0.035或0.038inch(1inch＝2.54cm)的導(dǎo)絲、交換導(dǎo)絲等；——肝動脈插管一般選擇肝動脈(RH)導(dǎo)管，根據(jù)具體患者的血管解剖和操作者的習(xí)慣，可靈活選用其他形狀和規(guī)格的導(dǎo)管。超選擇插管困難者，宜選用同軸微導(dǎo)管?！獎用}穿刺插管一般選擇股動脈(下入路)，如果下入路不宜穿刺或插管困難者，可選擇腋動脈或鎖骨下動脈(上入路)。股動脈穿刺點(diǎn)一般選擇腹股溝韌帶下10～15mm，股動脈搏動明顯處。穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾，逐層麻醉，采用Seldinger穿刺技術(shù)，穿刺成功后，經(jīng)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，電視監(jiān)視下，行選擇性腹腔動脈和/或腸系膜上動脈插管。——選擇性腹腔動脈和/或腸系膜上動脈插管成功后，常規(guī)行腹腔動脈和腸系膜上動脈造影，對比劑總量25～30ml，注射速度4～5ml/s，采集時間15秒以上，可使肝內(nèi)病灶得到充分的對比劑充盈，門靜脈得以清晰顯示，對于肝葉肝段超選擇插管時，對比劑總量適當(dāng)減少，注射速度及采集時間適當(dāng)縮短。造影完畢后，認(rèn)真分析造影表現(xiàn)，了解腫瘤的供血特點(diǎn)，判斷有無異常的肝動脈門靜脈和(或)肝動脈肝靜脈分流，以及門靜脈癌栓的情況；并根據(jù)腫瘤染色情況，判斷是否有肝外寄生血管供血的可能，從而根據(jù)腫瘤所在部位行其它血管造影，以期完全覓到腫瘤的所有供血來源。——經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞根據(jù)造影結(jié)果，選擇栓塞材料的種類并估計栓塞劑的用量，先行經(jīng)導(dǎo)管化療藥物灌注，然后借助超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)行超選擇插管，盡量將導(dǎo)管尖端置于腫瘤的供血動脈。如有多支供血動脈，應(yīng)分別插管，插管到位后，一般選用超液化碘油作為栓塞劑，與化療藥物混合，在電視監(jiān)視下行栓塞治療。碘油的用量和分配應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多少靈活掌握?！味?、肝亞段及亞亞段栓塞術(shù)一般借助于同軸微導(dǎo)管行超選擇性肝段、肝亞段、甚至亞亞段肝動脈插管，加壓注入碘油，碘油可經(jīng)末梢動脈、靜脈瘺或動、門脈間的潛在吻合，達(dá)到同時栓塞肝動脈2DB13/T1283.8—2010和末梢門靜脈的雙重栓塞目的。在小肝癌的介入性放射學(xué)治療中，應(yīng)積極推廣此項技術(shù)?！ㄈ戤吅螅懈蝿用}造影，了解肝動脈阻斷情況。栓塞結(jié)束，使用生理鹽水將滯留于導(dǎo)管內(nèi)的碘油沖洗干凈，方可拔管。穿刺點(diǎn)壓迫止血10～15分鐘，觀察無出血后，局部加壓包扎。最后術(shù)者寫出介入性放射學(xué)治療的手術(shù)記錄報告單。5術(shù)中、術(shù)后注意事項——所有穿刺、插管、灌注及栓塞等技術(shù)操作均應(yīng)輕柔，切忌粗暴?！骞芮敖?jīng)導(dǎo)管鞘注入適量肝素鹽水，并在操作過程中經(jīng)導(dǎo)管間斷注入適量生理鹽水，以防導(dǎo)管鞘及導(dǎo)管堵塞?！獙?dǎo)管插入后，在造影前常規(guī)經(jīng)導(dǎo)管注入氟美松10mg。——灌注化療前，可經(jīng)導(dǎo)管注入止吐藥?！ㄈ埃瑧?yīng)行間接門靜脈造影，了解門靜脈情況。如果門靜脈主干完全阻塞，不宜再行栓塞治療?！獞?yīng)在電視密切監(jiān)視下，緩慢注入碘油，并注意碘油的流向和腫塊的碘油聚集情況，避免異位栓塞。若碘油在血管內(nèi)流動很慢，應(yīng)暫停注入，緩慢推注肝素生理鹽水沖洗，待血管內(nèi)碘油消失后再注入碘油，若注入肝素生理鹽水，仍不能使碘油前行時，應(yīng)將血管內(nèi)碘油回抽入注射器內(nèi)。切忌強(qiáng)行注射，碘油如有返流和血管持續(xù)鑄型，應(yīng)停止注射?！煛⑺ㄈ^程中，應(yīng)密切注意病人反應(yīng)，如患者述疼痛明顯，可經(jīng)導(dǎo)管注入少量2％的利多卡因，再行栓塞治療。如病人反應(yīng)比較重或感覺難以忍受，應(yīng)立即停止操作?！颊咝墓δ懿蝗?，應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行化療、栓塞?！g(shù)后病人平臥24小時，穿刺肢體止動，并注意觀察穿刺肢體末端動脈搏動情況?！g(shù)后應(yīng)適當(dāng)輸液、止吐治療。一般不必行超選擇插管，將導(dǎo)管頭端置于肝總動脈即可，或?qū)?dǎo)管頭放在腹腔干，部分化療藥經(jīng)門靜脈循環(huán)回流入肝，對于有門靜脈參與供血者，可起到門靜脈灌注化療的作用。TAI一般采用多種化療藥物聯(lián)合使用，常用的有5氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素類、順鉑等。灌注化療可以采用1次性沖擊法或者導(dǎo)管留置灌注法，前者方法簡便，應(yīng)用較多。但由于肝癌對化療藥物不太敏感及其本身的毒副作用，一般不主張單純使用TAI，在臨床應(yīng)用中，常與TAE等技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。經(jīng)過幾次介入性放射學(xué)治療后，肝動脈可能發(fā)生狹窄或閉塞，肝側(cè)枝血管形成，有兩種情況：——肝內(nèi)側(cè)支循環(huán):有肝葉內(nèi)及肝葉間兩種，前者表現(xiàn)為豐富的網(wǎng)狀血管連通閉塞的肝動脈分支，而后者則表現(xiàn)為鄰近肝葉的動脈增粗經(jīng)原來葉間動脈的側(cè)支供養(yǎng)病灶或腫瘤直接從鄰近肝葉動脈分支獲得供養(yǎng)。3DB13/T1283.8—2010——肝外側(cè)支循環(huán):①腹腔動脈系統(tǒng)，如胃十二指腸動脈、肝總動脈、網(wǎng)膜動脈、胃左或右動脈、胰背動脈等。②左、右膈下動脈;③腸系膜上動脈系統(tǒng)，常見經(jīng)下胰十二指腸動脈、上胰十二指腸動脈、胃十二指腸動脈、肝固有動脈，此即為經(jīng)胰弓動脈供養(yǎng)，常見于肝總動脈閉塞。④其他:如肋間動脈、右腎動脈、腎上腺動脈等。此外中結(jié)腸動脈供養(yǎng)也有報道。要仔細(xì)尋找病灶周圍的供血動脈，根據(jù)肝動脈造影表現(xiàn)，判明了腫瘤供血動脈后，借助于超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)行超選擇性腫瘤供血動脈插管，使導(dǎo)管尖端避開正常血管，插管困難者，可使用同軸微導(dǎo)管技術(shù)。6.3栓賽劑的選擇：6.3.1碘油：是理想的栓塞劑，可較長時間選擇性滯留在癌組織內(nèi)。使用前與化療藥物混合，可作為化療藥物的載體，使化療藥物在腫瘤內(nèi)緩慢釋放，從而延長了化療藥物的作用時間。由于碘油可選擇性滯留在腫瘤內(nèi)，所以碘油充填腫瘤后能反映腫瘤的大小和形態(tài)變化，并能發(fā)現(xiàn)一般影像檢查難以發(fā)現(xiàn)的小病灶，準(zhǔn)確地判斷腫瘤的分布范圍，為治療方案的選擇提供可靠的依據(jù)。常用的碘油有國產(chǎn)的40％碘化油和進(jìn)口的超液化碘油，后者黏度較低，易于注射，而且并發(fā)癥相對較少，目前常規(guī)應(yīng)用。6.3.2明膠海綿：是一種中期栓塞劑，較常用，現(xiàn)已有不同直徑的明膠海綿顆粒成品上市，使用方便，可與碘油聯(lián)合應(yīng)用。對于伴有動靜脈分流的肝癌，可以應(yīng)用塊狀明膠海綿，使用前將其剪成1～2mm大小的顆粒，3是一種永久性液體栓塞劑，注入血管后可引起血管內(nèi)膜損傷，而致腫瘤凝固性壞死，永久閉塞血管，不易形成側(cè)支循環(huán)。無水乙醇一般用于經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射。隨著介入器具的不斷改進(jìn)和導(dǎo)管技術(shù)的不斷進(jìn)步，無水乙醇可用作血管內(nèi)永久性栓塞劑，在栓塞前務(wù)必確保導(dǎo)管位于腫瘤血管內(nèi)。一般將其與碘化油混合使用，兩者的比例為1︰1～1∶3之間，在透視觀察下緩慢注入，以免正常肝組織的損傷。對于彌漫低流量動靜脈分流，可以單純應(yīng)用無水乙醇動脈注射，劑量為2～3ml。不能栓塞腫瘤內(nèi)微小血管，一般不單獨(dú)使用?？捎糜趧屿o脈瘺口的封堵，或在碘油栓塞前，用于栓塞無法避開的胃十二指腸動脈或其他肝胃動脈，從而避免因碘油可能誤栓而引起的并發(fā)癥的發(fā)生。攜帶化療藥物的各種緩釋微球，放射性微球，聚乙烯醇等，可作為碘油的補(bǔ)充，嘗試使用。7.1肝癌伴門靜脈癌栓——若門脈主干被瘤栓完全阻塞，需視肝門附近有無較豐富側(cè)支循環(huán)、瘤體占肝臟體積百分比、肝功能狀況及有無嚴(yán)重食管靜脈曲張等酌定。若有較豐富側(cè)支血管，肝功能ChildB級以上者，可進(jìn)行栓塞。超液化碘油用量一般不超過10ml，否則易引起肝功能衰竭。4DB13/T1283.8—2010——對于合并門靜脈右支或左支癌栓，處理原則同門脈主干。可進(jìn)行栓塞。7.2肝動脈合并門靜脈瘺和/或肝動脈肝靜脈瘺可先用明膠海綿或不銹鋼圈堵塞瘺口，超選擇插管再注入碘油，或?qū)⑦m量明膠海綿顆粒和/或少量無水乙醇與碘化油混合，然后緩慢注入。7.3肝癌伴下腔靜脈癌栓處理此類肝癌，視下腔靜脈阻塞情況而定，若血管腔狹窄＜50％，則按常規(guī)化療、栓塞。若血管腔狹窄＞50％，則應(yīng)于狹窄部位置放金屬內(nèi)支架，保持下腔靜脈的暢通，同時行肝動脈化療栓塞術(shù)。8經(jīng)皮穿刺肝總動脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)置入術(shù)肝臟巨大腫瘤，腫瘤體積大于整肝體積的70％以上;彌漫型肝癌；少血供肝癌；彌漫轉(zhuǎn)移性肝癌；其他不適于TAE者。一般不用于肝臟單發(fā)結(jié)節(jié)狀或腫塊型肝癌。一旦置入此系統(tǒng)，由于其占據(jù)了插管通道，所以不便再行TAE治療。另外，如果置入導(dǎo)管堵塞或移位，此系統(tǒng)便失去了作用。所以，術(shù)前應(yīng)慎重考慮。操作技術(shù)，一般選擇左鎖骨下動脈插管，也可選擇股動脈穿刺插管。穿刺成功后，常規(guī)行腹腔干或肝總動脈造影，根據(jù)造影結(jié)果，決定置入系統(tǒng)導(dǎo)管尖端的位置，一般將其置入肝總動脈。造影后，經(jīng)造影管引入交換導(dǎo)絲，撤回造影管，沿交換導(dǎo)絲導(dǎo)入灌注藥盒導(dǎo)管，到位后，回撤導(dǎo)絲，試注射少量對比劑，觀察并調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，然后將導(dǎo)管末端與置入泵連接，最后將泵埋置于皮下，縫合包扎。置入導(dǎo)管尖端位置正確后，方可將其與藥泵連接，并注意在操作過程中避免置入的導(dǎo)管移位。為了保持置入導(dǎo)管通暢，應(yīng)定期(2周左右)向藥泵內(nèi)注入適量肝素水。每次經(jīng)藥泵注藥化療栓塞前后，均應(yīng)用肝素水沖洗藥泵。為使肝癌組織完全壞死，重復(fù)治療是必要的。2次TACE治療間隔的時間應(yīng)根據(jù)腫瘤縮小的情況、碘油聚積的情況、腫瘤血管的變化，以及臨床情況等綜合判斷。一般認(rèn)為首次和第2次TACE的間隔時間以不超過1個月為宜。如腫塊明顯縮小，碘油聚積良好，無明顯新生血管形成，可適當(dāng)延長間隔時間，定期復(fù)查CT。如重復(fù)2～3次TACE均未見腫塊增大和新病灶發(fā)生，腫瘤血管明顯減少或消失，碘油均勻聚積，甲胎球蛋白持續(xù)陰性，可認(rèn)為已達(dá)TACE臨床治愈，近期不必再行重復(fù)治療，注意隨訪觀察即可。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)60％以上，即使小肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)亦達(dá)40％左右，目前肝癌術(shù)后預(yù)防性介入化療已成為延長患者生存期的首選治療方法?！伟┬g(shù)后化療時間在2個月之內(nèi)進(jìn)行。——對手術(shù)后有殘存肝癌病灶，（腫瘤≥5cm、多發(fā)結(jié)節(jié)、血管侵犯）應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的化療栓塞?！獙κ中g(shù)后無殘存肝癌病灶，目前常規(guī)給予小于5ml超液化碘油，栓塞造影上不能發(fā)現(xiàn)的微小腫瘤，同時灌注少量化療藥。防止腫瘤的復(fù)發(fā)?！獙κ中g(shù)后無殘存肝癌病灶者,復(fù)查時間一般在3～4個月進(jìn)行，根據(jù)病變情況決定下一次介入的時間，注意不要過度治療。5DB13/T1283.8—201011化療栓塞合并癥的預(yù)防與處理——栓塞后綜合征輕微反應(yīng)可不予處理，如有嚴(yán)重的腹痛、發(fā)熱(≥38.5℃)、嘔吐等，應(yīng)予對癥處理?！┐滩课谎[如有活動出血者，必須立即再次壓迫止血、加壓包扎、固定。血腫無活動出血者，可行局部理療促進(jìn)吸收。如血腫較大壓迫動脈，應(yīng)切開引流，清除積血?！h(yuǎn)端肢體動脈血栓形成應(yīng)爭取血管造影，溶栓治療。——動脈內(nèi)膜損傷、剝離:注意操作輕柔，切忌粗暴，不宜在肝動脈內(nèi)反復(fù)長時間試插?！獎用}穿破、假性動脈瘤形成操作過程中如發(fā)現(xiàn)對比劑外溢，應(yīng)立即后撤導(dǎo)管，留置觀察患者血壓、脈搏的變化，必要時可行穿破處栓塞治療。如破口較大，應(yīng)急診手術(shù)處理?！^發(fā)感染或肝膿腫形成應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌操作，術(shù)后如有感染征象，應(yīng)用大劑量抗生素治療，膿腫局限化以后，可穿刺引流?！喂δ軠p退或衰竭栓塞后多數(shù)病人有一過性肝功能異常，大多于3～10天內(nèi)恢復(fù)至栓塞前水平，可給予維生素、蛋白等保肝治療。栓塞前間接門靜脈造影如發(fā)現(xiàn)門脈主干完全阻塞，而又無側(cè)支形成者，應(yīng)避免行栓塞治療，以免肝功能衰竭。肝功能衰竭無法恢復(fù)者，條件許可情況下，可行肝移植治療?！伟┢屏殉鲅坏┌l(fā)生，應(yīng)擴(kuò)充血容量，積極給予內(nèi)科保守治療，效果不佳者，在血壓穩(wěn)定的情況下，可行急診肝動脈栓塞止血。栓塞劑一般選擇明膠海綿，使用時將其剪成1～2mm大小的顆粒，與對比劑混合注入。——食管、胃底出血TAE術(shù)后止吐、抗酸、保護(hù)胃黏膜、護(hù)肝治療可預(yù)防或減少食管、胃底出血的發(fā)生。在肝癌栓塞治療前，應(yīng)仔細(xì)觀察分析造影表現(xiàn)，判斷有無變異的肝胃動脈。栓塞時應(yīng)密切觀察碘油的流向，避開變異的肝胃血管，可預(yù)防因誤栓而致的消化道出血。如系食管、胃底靜脈曲張而致的出血，可行內(nèi)鏡下硬化治療;效果不佳者可經(jīng)自發(fā)性脾腎或胃腎分流道途徑行食管、胃底靜脈曲張栓塞術(shù)，此法安全可靠，效果滿意，為治療食管、胃底靜脈曲張出血較理想的方法。如此法仍無效，可采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)治療?！懩覄用}栓塞應(yīng)仔細(xì)觀察膽囊動脈的起源，術(shù)中注意觀察有無碘化油進(jìn)入膽囊動脈，如果膽囊壁顯影，應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置，禁用明膠海綿粉末，以免造成膽囊穿孔。一旦膽囊梗塞發(fā)生，應(yīng)行積極的內(nèi)科保守治療，效果不佳者，應(yīng)手術(shù)切除膽囊?！认俚膿p害為栓塞物流入胰腺的供血動脈所致，表現(xiàn)為不同程度的胰腺功能受損，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為急性壞死性胰腺炎。此并發(fā)癥少見，但一旦發(fā)生，預(yù)后不良，應(yīng)積極預(yù)防。TAE時避免誤栓胰腺供血動脈。壞死性胰腺炎發(fā)生時，應(yīng)及時手術(shù)治療。——脾梗死、脾膿腫形成應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)中避免明膠海綿等栓塞劑流入脾動脈。脾梗死發(fā)生后，應(yīng)對癥治療，如有脾膿腫形成應(yīng)使用大量抗生素，必要時穿刺引流或手術(shù)治療?！顾钃p傷較罕見，在行下位肋間動脈造影時，應(yīng)仔細(xì)觀察有無脊髓動脈顯影，不應(yīng)盲目栓塞。脊髓損傷一旦發(fā)生，應(yīng)及時行擴(kuò)血管、脫水、改善微循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)治療。——肺梗死多因栓塞劑經(jīng)肝動脈肝靜脈瘺流入右心，從而栓塞肺動脈所致。TAE時對存在肝動脈肝靜脈瘺者，應(yīng)先用明膠海綿或不銹鋼圈堵塞瘺口，再行栓塞?；蛴们蚰覍?dǎo)管暫時阻斷肝靜脈再行栓塞，可預(yù)防肺梗死的發(fā)生。——其他少見的并發(fā)癥還有腹水、胸腔積液、膈下膿腫、腎梗塞等，應(yīng)予注意。6DB13/T1283.8—2010肝動脈TACE的效果，常以腫瘤的大小、腫塊內(nèi)碘油聚積情況、腫瘤血管的變化以及病人的生存率來評價。對于原發(fā)性肝癌，甲胎球蛋白也是重要的療效評價指標(biāo)?！狢T檢查CT不但能觀察病變大小的變化以及碘油的聚積情況，而且螺旋CT雙期或三期增強(qiáng)掃描還可觀察殘留腫瘤組織的血供變化以及觀察門脈癌栓的變化，所以TACE術(shù)后3～4周CT掃描應(yīng)列為常規(guī)?！暀z查該檢查可觀察腫瘤大小改變情況。彩色多普勒血流顯像也可觀察介入性放射學(xué)治療后腫瘤的血流變化，但無法觀察腫塊的碘油聚積情況?！狹RI檢查MRI不僅能觀察腫瘤的大小，而且成像不受碘油的影響，可很好地顯示介入性放射學(xué)治療后腫瘤組織的病理變化?！狣SA檢查可顯示腫瘤血管的變化，動態(tài)觀察腫瘤血管和腫瘤染色的情況，為重復(fù)TAE治療提供充分的直接證據(jù)，然而此法具有一定的創(chuàng)傷性。一般應(yīng)首選CT掃描，必要時輔以其他檢查方法。12.2療效的評估標(biāo)準(zhǔn)近期療效評估TACE術(shù)后，根據(jù)腫瘤大小的改變、碘油的聚積情況、腫瘤血管的變化，以及甲胎球蛋白的變化，將其療效分為臨床治愈或明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、進(jìn)展或惡化4種情況?！R床治愈或明顯好轉(zhuǎn)腫塊消失或縮小75％以上，碘油均勻聚積，腫瘤血管完全閉塞或腫瘤邊緣僅殘留少許腫瘤血管或腫瘤染色，甲胎球蛋白恢復(fù)正常?！棉D(zhuǎn)腫塊縮小30％～75％左右，碘油不均勻聚積，碘油充填面積達(dá)腫塊面積的1/2以上，腫瘤血管明顯減少，甲胎球蛋白較術(shù)前明顯降低。——穩(wěn)定腫塊縮小不足腫塊的30％，碘油呈斑片絮狀聚積，碘油充填面積不足腫塊的1/2，腫瘤血管無明顯減少，甲胎球蛋白與術(shù)前比較無明顯變化?！M(jìn)展或惡化腫塊增大，碘油呈散在斑點(diǎn)狀聚積或無明顯碘油聚積，碘油聚積面積不足腫塊面積的1/3，腫瘤血管明顯增多，形成新的肝動脈、門靜脈瘺或肝動脈、肝靜脈瘺，甲胎球蛋白較術(shù)前升高。評估指標(biāo)除了上述腫瘤的大小、碘油的聚積情況、腫瘤血管的變化及甲胎球蛋白的變化外，生存率是一項較好的評價指標(biāo)，常用的生存率指標(biāo)有1、3、5年累計生存率，也可使用中位生存率指標(biāo)。目前，對于肝癌的治療，除采用常規(guī)的導(dǎo)管介入性放射學(xué)治療外，根據(jù)腫瘤的血供及病理類型,還應(yīng)配合其它方法如：射頻、微波、氬氦刀消融、CT引導(dǎo)下的硬化治療、經(jīng)導(dǎo)管的基因靶向治療等方法進(jìn)行綜合治療,才能取得肝癌治療的更好療效。7DB13/T1283.8—2010參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會中華放射學(xué)雜志編委會介入放射學(xué)組,肝癌介入治療規(guī)范化條例(草案)[J].中華放射學(xué)雜志,2001,35:887—891.[2]王建華,王小林,顏志平,等.腹部介入放射學(xué)[M].上海.上海醫(yī)科大學(xué)出版社.1999年:55－72.[3]楊建勇,陳偉,主編.介入放射學(xué)臨床實(shí)踐[M].科學(xué)出版社.2002年4月.133－138.[4]李彥豪主編.實(shí)用臨床介入診療學(xué)圖譜[M].科學(xué)出版社.2007:300－345.[5]田建明,