肺結(jié)核合并肺部感染.ppt

1、肺結(jié)核合并肺部感染的診治,肺結(jié)核合并肺部感染（下呼吸道感染）是指肺結(jié)核患者合并除結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分支桿菌以外的病原體感染。 病原體：細(xì)菌、真菌、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）、病毒、寄生蟲等。,基本概念,流行病學(xué)特點,缺乏大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù) 文獻(xiàn)一：3924例肺結(jié)核患者，普通細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為26%，真菌培養(yǎng)陽性率為23%。沈大勇等。肺結(jié)核患者肺部合并其他病原菌感染特征分析。中國衛(wèi)生檢驗雜志，2004，14（4）：475 文獻(xiàn)二：2400例住院肺結(jié)核患者，院內(nèi)感染的發(fā)生率為13.1%，高于同期住院患者（9.4%）和非肺結(jié)核患者的院內(nèi)感染率（4.3%）。其中，呼吸系統(tǒng)感染占64.5%。

2、馮俐等。結(jié)核病醫(yī)院院內(nèi)下呼吸道感染的臨床調(diào)查分析。中國防癆雜志，2000，22（2）：76 文獻(xiàn)三：2755例住院肺結(jié)核患者，953例致病菌培養(yǎng)陽性（35%）； 6570份分離標(biāo)本，1440份致病菌培養(yǎng)陽性（22%）。李紅艷等。肺結(jié)核合并肺部感染的病原菌分布及藥敏分析。臨床肺科雜志，201 1，16（11）：1717,結(jié)核分枝桿菌,肺結(jié)核病變 變態(tài)反應(yīng) 營養(yǎng)不良,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,呼吸系統(tǒng)機(jī)械 細(xì)胞和生物化學(xué) 防御機(jī)制被破壞 防御機(jī)制削弱,阻擋、攔截、清除 對病原菌的吞噬、 病原體的功能減弱 殺傷作用減弱,抗生素應(yīng)用,粘液存積和淤滯 菌群紊亂 G-桿菌、真菌繁殖 肺部感染,病原體慢性定植,原因和

3、機(jī)制,病原學(xué)特點,病原體檢出率低 革蘭氏陰性桿菌多見、真菌感染增多 非典型病原體可能也是肺結(jié)核合并肺部感染的主要病原體 混合感染多見 常用抗菌藥物敏感性較低,高危因素 高齡（66%） 結(jié)核病病史長 長期、多種抗生素和/或糖皮質(zhì)激素用藥史 影像學(xué)顯示病變范圍大（82%），病變重（74%） 合并癥：糖尿病（37%）、營養(yǎng)不良（68%）等,臨床特點,臨床特點,臨床表現(xiàn) 癥狀：發(fā)熱、咳嗽、黃痰、咯血等。 體征：干、濕羅音等。 輔助檢查： 胸部影像：新的浸潤影、實變影、空洞內(nèi)出現(xiàn)液平等 血常規(guī)：可能出現(xiàn)WBC和/或中性粒細(xì)胞增高 病原學(xué)檢查：部分患者可查出病原體及其相關(guān)抗體、成分等。 其它：CRP增高等

4、。,診斷要點 存在易感或高危因素（年齡、病變、用藥史、合并癥）。 部分患者可有導(dǎo)致免疫力下降的誘因。 出現(xiàn)肺部感染的癥狀、體征、胸部影像學(xué)表現(xiàn)及血常規(guī)異常等，無法用肺結(jié)核解釋。 血液和分泌物查見病原體或其抗體、成分等。,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷 肺結(jié)核加重 癥狀、影像學(xué)特點、病原體檢查、血像的特點 抗炎后復(fù)查 肺癌 影像學(xué)特點、血腫瘤標(biāo)記物、癌細(xì)胞檢測等 動態(tài)觀察、介入檢查,診斷與鑒別診斷,抗感染治療 治療前準(zhǔn)備 查找病原體 藥物敏感試驗 血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī) 了解既往用藥史、既往史等 過敏試驗,治 療,治 療,抗菌藥物分類,青霉素類抗生素 頭孢菌素類抗生素 碳青霉烯類抗生素 內(nèi)酰胺類、內(nèi)

5、酰胺酶抑制劑 氨基糖苷類抗生素,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 林可霉素和克林霉素 萬古霉素和去甲萬古霉素 甲硝唑和替硝唑 抗真菌藥,治 療,明確病原菌并獲得藥敏試驗的患者 根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗生素 根據(jù)既往用藥史、過敏史、血常規(guī)、肝腎功能等選擇抗生素,缺乏或尚未得到病原學(xué)依據(jù)的患者 據(jù)病史（臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、血常規(guī)等）推測可能的致病菌， 參考既往用藥史、過敏史、肝腎功能等選用適當(dāng)抗生素,經(jīng)驗性治療,針對性治療,抗菌藥物選擇,治 療,經(jīng)驗性治療,治 療,針對性治療 G+球菌 肺炎鏈球菌-頭孢類、氟喹諾酮類藥物。 金黃色葡萄球菌-萬古霉素或去甲萬古霉素。 G-桿菌 銅綠假單孢菌-亞胺培南、哌拉西林/他唑

6、巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星。 肺炎克雷伯桿菌-亞胺培南、四代頭孢菌素等。 陰溝腸桿菌-亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星。 大腸埃希菌-碳青霉烯類、頭霉素類、阿米卡星、-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑和氟喹諾酮類。,治 療,厭氧菌-克林霉素、甲硝唑等 非典型病原體 肺炎支原體、衣原體-大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。 軍團(tuán)菌-大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。 真菌 白色念珠菌等-氟康唑 曲霉菌、毛霉菌等-伊曲康唑、伏立康唑等。,療程 一般情況：宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時。 特殊感染 流感嗜血桿菌-1014天 腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌、真菌-1421天 銅綠假單孢菌、金黃色葡萄球菌-1428天 軍團(tuán)菌、支原體和衣原體-1

7、021天 厭氧菌-14天,治 療,治 療,抗結(jié)核治療 已確診的活動性肺結(jié)核患者，繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核治療。 未確診的活動性肺結(jié)核患者，抗感染治療后影像學(xué)復(fù)查，酌情抗結(jié)核治療。 對癥治療 保證呼吸道通暢：止咳、化痰、平喘等，必要時機(jī)械通氣。 改善氧合：吸氧，必要時機(jī)械通氣。 其它：營養(yǎng)支持治療、糾正酸堿平衡紊亂和電解質(zhì)紊亂等。,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 指征 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病

8、、深部真菌病。 注意事項 聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合 通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，,治療中應(yīng)注意的問題,治療中注意的問題,治療中監(jiān)測,初始治療后（4872小時）的評價和處理 有效：體溫下降、呼吸道癥狀改善等?？删S持原治療或執(zhí)行序貫治療。 無效：癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化。 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥-重復(fù)病原學(xué)檢查，調(diào)整抗菌藥物。 特殊病原體感染進(jìn)一步檢查病原體，調(diào)整治療方案。 出現(xiàn)并發(fā)癥確診原因，相應(yīng)處理。 非感染性疾病核實診斷。,治療中應(yīng)注意的問題,抗結(jié)核藥物和抗菌藥物間的相互作用 拮抗抗菌

9、藥物的作用 利福平、異煙肼降低氟康唑、伊曲康唑等抗真菌藥的血藥濃度 作用疊加引起不良反應(yīng) 青霉素類、萬古霉素類抗生素加重腎毒性 頭孢類抗生素加重肝毒性、骨髓抑制等 大環(huán)內(nèi)酯類增加肝毒性 氟喹諾酮類增加骨髓抑制、肝腎毒性等,治療中應(yīng)注意的問題,對策 慎重、合理選擇藥物 定期監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等 腎功能異常者據(jù)肌苷清除率等調(diào)整藥物劑量 肝功能異常者避免應(yīng)用可能加重肝損的藥物 骨髓抑制的患者避免應(yīng)用相應(yīng)的藥物 及時處理不良反應(yīng),治療中應(yīng)注意的問題,抗菌藥物在特殊的情況下的應(yīng)用 老年患者 藥動學(xué)特點 口服藥物的吸收差?？咕氐鞍捉Y(jié)合率降低，游離藥物濃度升高。藥物在肝臟的清除率降低。藥物血漿半衰期延長，清除和排泄減少。 應(yīng)用 盡早、準(zhǔn)確、合理選擇抗菌素。用藥時間相對延長。不主張常規(guī)聯(lián)合用藥。盡量避免使用氨基糖苷類、萬古霉素等藥物。減量用藥（2/31/2)。,治療中應(yīng)注意的問題,肝功能異常的患者 藥動學(xué)特點 肝功能異常時，肝臟自身代謝和清除能力降低，藥物與蛋白質(zhì)的親和力降低，使游離藥物濃度增高。 應(yīng)用 按原劑量應(yīng)用：氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類。 嚴(yán)重肝病時減量：哌拉西林、紅霉素、甲硝唑。 慎用：克林霉素。 避免應(yīng)用：兩性霉素B等。,治療中應(yīng)注意的問題,治療中應(yīng)注意的問題,腎功能異常的患者 藥動學(xué)特點 腎清除率的降低導(dǎo)致藥物消除半衰期延長，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)聚集。 應(yīng)