處方點(diǎn)評與用藥方案ppt課件

1、處方點(diǎn)評與用藥方案,藥劑科 劉翠 2012-12-21,1,.,2,.,一、處方點(diǎn)評：,file:/D:Youku%20Filesdownload本市將從下月開始集中點(diǎn)評醫(yī)院處方%20100927%20北京您早.flv本市將從下月開始集中點(diǎn)評醫(yī)院處方 100927 北京您早.flv file:/D:Youku%20Filesdownload同仁醫(yī)院啟動處方點(diǎn)評制度%20%20嚴(yán)重違規(guī)醫(yī)師將被取消處方權(quán)%5b北京新聞%5d.flv同仁醫(yī)院啟動處方點(diǎn)評制度 嚴(yán)重違規(guī)醫(yī)師將被取消處方權(quán)北京新聞.flv,3,.,處方點(diǎn)評的定義,處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處 方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜

2、性（用藥適 應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互 作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的 問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物 合理應(yīng)用的過程。,4,.,處方點(diǎn)評的意義,是調(diào)劑后的藥物應(yīng)用評價，不能與處方審核混淆 處方開具審核調(diào)劑與核對發(fā)藥用藥交代 是持續(xù)提高醫(yī)療用藥質(zhì)量的重要舉措 是提高臨床藥物治療學(xué)水平,促進(jìn)合理用藥的有力措施 是提高醫(yī)院藥師作用和地位重要手段 是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥師職能轉(zhuǎn)變的有效途徑,5,.,醫(yī)院處方點(diǎn)評依據(jù),6,.,7,.,總 則,組織 管理,處方點(diǎn)評 的實(shí)施,處方點(diǎn)評 的結(jié)果,點(diǎn)評結(jié)果的 應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn),監(jiān)督 管理,管理規(guī)范,一,二,三,四,五,六,8,

3、.,總則,評價處方書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)合理用藥,適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、 用法用量、相互作用、配伍禁忌,適宜性,9,.,由醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會和醫(yī)療 質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院醫(yī)療管 理部門和藥學(xué)部門共同實(shí)施,處方點(diǎn)評專家組,組織 管理,處方點(diǎn)評工作小組,10,.,處方點(diǎn)評的實(shí)施（抽樣）,門急診處方：抽樣率總處方量的1 點(diǎn)評絕對數(shù)： 100張?jiān)?病區(qū)用藥醫(yī)囑單： 抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì))1% 點(diǎn)評病歷絕對數(shù)：30份月,11,.,藥房人員怎樣開展處方審核評價工作？,結(jié)合本院情況制定處方點(diǎn)評制度、處方評價標(biāo)準(zhǔn)，從藥房窗口入手，制定處方審查及評議

4、制度和不合理處方登記本。 循序漸進(jìn)過程先從規(guī)范藥品名稱書寫、藥品正確用法用量、消除處方書寫缺項(xiàng)等問題入手，再逐漸推進(jìn)到合理用藥的層面 如：處方格式、顏色、代碼、簽名等要求,12,.,處方點(diǎn)評工作表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 點(diǎn) 評 人： 填表日期：,13,.,處方點(diǎn)評的實(shí)施（專項(xiàng)點(diǎn)評）,醫(yī)院應(yīng)逐步建立健全專項(xiàng)處方點(diǎn)評制度,據(jù)醫(yī)院藥事管理和臨床用藥管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評的范圍和內(nèi)容,對特定的藥物或特定疾病的藥物進(jìn)行點(diǎn)評,14,.,圍手術(shù)期用藥,15,.,合理處方,不合理處方,不規(guī)范處方,處方點(diǎn)評 的結(jié)果,用藥不適宜處方,超常處方,16,.,新生兒、嬰幼兒未寫明日、月齡,處方內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或

5、字跡難辨,未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全,未使用藥品規(guī)范名稱,藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清,用法、用量使用“遵醫(yī)囑” 等含糊不清字句,修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次簽名,醫(yī)師簽章不規(guī)范或與簽章留樣不一致,不規(guī)范處方,未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全,未使用藥品規(guī)范名稱,17,.,單張門急診處方5種藥品,處方用量:門診7日,急診3日,延長未注明理由,藥師未審核處方適宜性,麻、精、毒、放等特殊藥品未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定,抗菌藥物未按照臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具,西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具,中藥飲片未按要求開具,不規(guī)范處方,18,.,遴選的藥品,重復(fù)給藥,劑型或給藥途徑,無正

6、當(dāng)理由不首選國家基本藥物,聯(lián)合用藥,用法、用量,適應(yīng)證,配伍或相互作用,用藥不適宜處方,19,.,超,常,處,方,無適應(yīng)證用藥,開具 高價藥,超說明書 用藥,開具2種以上藥理 作用相同藥物,無正當(dāng)理由,20,.,三、處方點(diǎn)評實(shí)例分析,常見不合理原因： 選藥考慮欠妥，特別是對抗菌藥物的選擇 不注重藥物相互之間的配伍禁忌，聯(lián)合用藥不合理 用法由于長期習(xí)慣，不按說明書用藥，重復(fù)用藥,21,.,門診處方點(diǎn)評及個案分析,22,.,合格處方,23,.,無藥品通用名,數(shù)量標(biāo)示不清,24,.,無藥品通用名,無規(guī)格,無用法用量,前記內(nèi)容缺項(xiàng),25,.,用藥與臨床診斷不符,26,.,個案分析：,1、XX，男，45

7、歲 急性胃腸炎 用藥：諾氟沙星膠囊+蒙脫石散 點(diǎn)評結(jié)果：不合理 分析：兩者配伍蒙脫石在吸附腸道中的病毒或毒素同時也會吸附諾氟沙星，使其內(nèi)部的諾氟沙星濃度遠(yuǎn)高出胃腸道濃度，因而有利于殺滅已吸附于蒙脫石中的細(xì)菌，而且因其吸附諾氟沙星，影響在腸道的吸收，使諾氟沙星在腸道內(nèi)長時間保持較高濃度，因此，兩者配伍在治療侵襲性細(xì)菌性腹瀉方面具有協(xié)同作用。,27,.,2、XX，女，68歲 慢性支氣管哮喘,用藥：羅紅霉素緩釋膠囊+氨茶堿（常用量） 點(diǎn)評結(jié)果：不合理 分折：羅紅霉素可抑制茶堿在體內(nèi)的消除，使其血藥濃度提高，特別是老年人，臨床配伍應(yīng)警惕茶堿中毒，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也不少。近幾年發(fā)現(xiàn)，茶堿低劑量使用也能

8、有效發(fā)揮其抗炎、平喘作用。,28,.,3、XX，女，9個月 支氣管炎,用藥：頭孢呋辛+氨芐西林鈉舒巴坦鈉 點(diǎn)評結(jié)果：不合理 分析：支氣管炎主要由病毒感染引起,如并發(fā)細(xì)菌感染才有應(yīng)用抗菌藥物指征。 配伍不是簡單的二藥隨意相加，應(yīng)有循證支持。以上兩藥作用機(jī)制一致，都廣譜，都耐酶。一個門診9個月患兒，即使有細(xì)菌感染也應(yīng)是一般的輕度感染，故是無聯(lián)合用藥指征。兒科相類似的配伍還有青霉素+頭孢曲松，頭孢噻肟+氨芐西林鈉舒巴坦鈉等。,29,.,4、XX,男,35歲 頭痛待查,用藥：頭孢呋辛+氧氟沙星 點(diǎn)評結(jié)果：不 合理 分析：抗菌的適應(yīng)征不明確,望完善診斷。,5、XX，男，2歲 急性扁桃體炎 用藥：靜脈滴注

9、：第一組頭孢曲松，第三組 葡萄糖酸鈣 點(diǎn)評結(jié)果：不合理 分析：二者配伍曾出現(xiàn)過致小兒死亡案例，禁止配伍或聯(lián)合用藥，即使通過不同的通路進(jìn)入患者體內(nèi)。 本處方頭孢曲松用法后明確有警示用語，但醫(yī)生為什么會視而不見呢？,30,.,6、XX，男，5個月 雙眼淚囊炎,用藥：0.9%氯化鈉注射液+青霉素80萬U（皮試陰性），混合點(diǎn)眼，一日四次 點(diǎn)評結(jié)果：不合理 分析： 1.違反“青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用”要求。 2.青霉素系高分子，水溶性，高度離子化的藥物，因此很難以透過正常眼組織的各種生物膜屏障。青霉素G水溶液即使高濃度頻繁滴眼亦難以透過完整角膜在眼內(nèi)獲得有效濃度。 3.青霉

10、素鈉溶解后穩(wěn)定性差，放置時間長后藥物降解增加，失效還無所謂，過敏反應(yīng)可能性大大增加。 4.象這類處方,不出事則矣,一出事就是大事,望臨床一定禁止再使用!,31,.,7、XX，女，1歲 急性上呼吸道感染,用藥：安乃近注射液0.1g im+小兒氨酚黃那敏顆粒2.0Tid+小兒柴桂退熱顆粒2.5Tid+布洛芬混懸液5ml必要時 點(diǎn)評結(jié)果：不合理 分析：屬重復(fù)用藥。處方醫(yī)師在同一張?zhí)幏缴蠟橥换颊唛_四種解表退熱藥,隱患多,望慎重！,32,.,病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評及分析,33,.,一般情況,男，72歲，70Kg,主 訴,突發(fā)右側(cè)肢體無力、意識不清15h,入院前突發(fā)右側(cè)肢體無力倒地, 呼之不應(yīng), 左側(cè)肢體抽搐

11、,約3分鐘緩解, 仍意識不清,現(xiàn) 病 史,既 往 史,高血壓病20年，否認(rèn)藥物過敏史,查 體,T38.3,昏迷,疼痛刺激有反應(yīng), 右側(cè)病理征(+),輔助檢查,頭顱CT示左額、顳、頂、基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死,檢驗(yàn)報(bào)告,WBC12.8109/L，中性97.7%，鉀5.5mmol/L， 鈉129mmol/L，肌酐200mol/L,34,.,診斷：腦梗死；腎功能受損,1. 20%甘露醇250ml，qid，ivgtt,2. 燈盞細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt,3. 奧扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt,4. 依達(dá)拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，i

12、vgtt,5. 頭孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt,6. 珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt,7. 曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt,珍肽：注射用腦蛋白水解物 曲奧：注射用腦蛋白水解物,35,.,男，72歲，70Kg，肌酐200mol/L,20%甘露醇250ml，qid，ivgtt,用藥分析：,甘露醇可加重腎功能損害，甚至導(dǎo)致腎衰竭,建議：減少甘露醇用量，特別是每次用量，可甘露醇125ml靜點(diǎn)與托拉塞米20mg 靜推，交替應(yīng)用,36,.,燈盞細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt,奧扎格雷120mg+

13、0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt,用藥分析：,燈盞細(xì)辛：其酚酸類成分可能游離析出， 不宜和酸性較強(qiáng)的藥物配伍,燈盞細(xì)辛與5%Glu存在配伍禁忌 400種中西藥注射液臨床配伍檢索表,腦梗死急性期不宜使用血管擴(kuò)張藥，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。,奧扎格雷：成人4080mg/次，12次/天,37,.,72歲，WBC12.8109/L，中性97.7%,頭孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt,用藥分析：,頭孢他啶為第三代頭孢菌素類抗生素,常用量：46g/日，分23次靜脈滴注,腎功明顯減退者，需根據(jù)腎功能損害程度減量,老年人，劑量減至正常量2/31/2，應(yīng)3g/日,38,.

14、,肌酐200mol/L ，有抽搐史,用藥分析：,珍肽及曲奧均為腦蛋白水解物，屬于重復(fù)用藥,神經(jīng)營養(yǎng)藥，改善神經(jīng)元代謝，改善腦內(nèi)能量代謝,急性期不宜用腦營養(yǎng)劑，腦細(xì)胞耗氧增加，加重?fù)p傷,禁忌：1.癲癇持續(xù)狀態(tài)；2.嚴(yán)重腎功能不良者,珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt 曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt,39,.,案例1 小結(jié),用藥不合理之處,配伍禁忌,40,.,一般情況,男，18歲,頭痛，伴發(fā)作性意識喪失、四肢抽搐20天,查 體,輔助檢查,CSF：蛋白增高，腦電圖：全導(dǎo)聯(lián)廣泛慢波,淺昏迷、雙側(cè)babinski征(+),主 訴,病 程,予抗病毒、

15、抗癲癇治療。兩天后右手大拇指 出現(xiàn)紅腫，外科會診為甲溝炎，予左氧氟沙星治療，靜滴20分鐘后，出現(xiàn)抽搐發(fā)作,41,.,診斷:病毒性腦炎；繼發(fā)性癲癇；甲溝炎,4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt,3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt,2.魯米那0.1g，bid，im,1.阿昔洛韋0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt,42,.,用藥分析：,氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛對癥治療,左氧氟沙星為喹諾酮類藥，抗感染治療,治療采用阿昔洛韋、魯米那治療正確,43,.,用藥分析：,喹諾酮類藥與非甾體類抗炎藥同用，可引發(fā)抽搐,氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、諾氟沙星者,驚厥是喹諾酮類藥對CNS的嚴(yán)重毒性作用,左氧氟沙星禁忌： 癲癇,44,.,案例2 小結(jié),用藥不合理之處,45,.,一般情況,男，18歲,發(fā)作形式,主 訴,腦 電圖,發(fā)作性意識喪失伴四肢抽搐3年,呈四肢強(qiáng)直陣攣發(fā)作，1年2-3次， 在晨起比較明顯,全部導(dǎo)聯(lián)間斷出現(xiàn)暴發(fā)高幅棘波、棘慢波,46,.,診斷：青少年肌陣攣癲癇,卡馬西平片0.1g，tid，po,用藥醫(yī)囑：,47,.,用藥分析：,建議：丙戊酸鈉0.2g，tid，po,卡馬西平適應(yīng)癥：對失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作無效,卡馬西平會加重肌陣攣,肌陣攣癲癇首選丙戊酸鈉、氯