1例急性心肌梗死合并房顫患者的病例討論

1、急性心肌梗塞合并心房顫動患者1例的病例討論、內(nèi)容、病史資料、診療過程、問題討論、病史資料、患者，男性，77歲，60kg主訴：胸痛1天入院現(xiàn)病史：患者于2017年6月15日21:00左右突然因胸骨中段呼吸困難，持續(xù)約30分鐘緩解，6月16日早上胸痛復(fù)發(fā)呈持續(xù)發(fā)作，當(dāng)時不介意當(dāng)天20:00左右疼痛明顯加重，伴喉部閉塞感，出汗，無腰背部疼痛，無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，在急診醫(yī)院就診，心電圖檢查顯示急性下壁心肌梗塞，入院治療阿司匹林既往病史：高血壓病史10馀年，最高165/100mmhg，心房顫動病史2年，服用阿司匹林、氨氯地平的血壓控制在140/80mmhg左右。 否認(rèn)冠心病病史、糖尿病歷史，無

2、慢性咳嗽、咳痰病史。 個人史、家族史：有吸煙史，沒有喝酒愛好的父母兄弟姐妹病史不詳。 入院檢查：體溫36.4，脈搏97次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmhg； 雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音，心界無擴(kuò)大，雙下肢無水腫。 01、add your texts here、add your texts here，診療過程，2017年6月17日(d1 ) :患者情況：胸痛緩解，胸悶，無氣短，無咳痰，體檢：血壓108/80mmhg，雙肺呼吸音清，干輔助檢查：心電圖示心房顫動律，、avf st上升0.1-0.2mv，i、avl、v2-v6 st下降0.05-0.3mv的心肌鈣蛋白i11.540n

3、g/ml，谷草轉(zhuǎn)氨酶93.2u/l，乳酸脫氫酶a-羥基丁酸323.1u/l、肌酸激酶725.5u/l、肌酸同工酶124.15u/l、肌紅蛋白1099.78ug/l。 的雙曲馀弦值。 住院診斷：急性下壁心肌梗塞心房顫動高血壓癥的二級給藥情況：阿司匹林腸溶性片劑100mg po qn硫酸氫氯吡格雷片75mg po qd阿托伐他汀鈣片40mg po qd苯磺酸氨氯地平片5mg po qd單硝酸異山梨酯緩釋片40mg po qd 量化肝素鈣5000iu i h q12h，02，01，add your texts here，add your texts here，2017年6月18日(d2 ):患者情況

4、：胸痛緩解，偶爾胃不舒服，胸悶，哮喘，咳嗽，無痰，可以大便輔助檢查：丙型肝炎抗體、梅毒線圈特異抗體、人免疫缺陷病毒抗體正常，乙型肝炎兩者均陰性，2017-06-17 06:00谷草轉(zhuǎn)氨酶157.4u/l，乳酸脫氫酶403.6u/l，a-羥基丁酸411.3u/l l、肌酸同工酶310.85u/l、心肌鈣蛋白i45.480ng/ml、2017-06-17 16:00肌酸激酶1530.8u/l、肌酸同工酶240.44u/l、心電圖檢查為st段用藥情況：注射用泮托拉唑40mg 0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt qd牛奶果糖口服液10ml po tid，02，01，2017年6月19日(d3

5、) :患者情況：胸痛、胃不舒服、胸悶、哮喘、咳嗽、咳痰，無大小雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。 心臟沒有擴(kuò)大，心率為90次/分。 檢查結(jié)果：谷氨酸轉(zhuǎn)酰胺酶55.4u/l，谷氨酸轉(zhuǎn)酰胺酶108.4u/l，總膽固醇4.50mmol/l，甘油三酯2.47mmol/l，高密度脂蛋白0.82mmol/l，低密度脂蛋白用藥情況：加入酒石酸美托洛爾片6.25mg po bid。2017年6月20日(d4 ) :患者情況：胸部壓迫感，胸痛較以前明顯緩解，無頭暈、頭痛、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無精神，無食欲，大小正常。 體檢：血壓126/74mmhg，心率84次/分。 用藥情況：使果糖口服溶液10mlpo

6、didid無效。、2017年6月23日(d7 ) :患者狀況：主訴頭暈，偶爾感到心前區(qū)疼痛，持續(xù)約10秒，頭痛、胸悶、咳嗽、無咳痰，無反酸、腹脹感，食欲好，大小正常。 體檢：血壓112/74mmhg，心率80次/分，雙下肢無浮腫。 檢查結(jié)果：心臟彩色超聲檢查符合治療聲像圖變化： 1，左房大2，乳頭肌與心尖水平左室下壁收縮運(yùn)動減弱，心率下降3，二尖瓣少量逆流4，左室松弛延遲5，左室收縮功能下降。 腹部彩超：脂肪肝、膽囊、胰臟、脾臟、雙腎聲像未見明顯異常。 胸片顯示，兩肺的肌肉變粗。 在肝功能方面，谷氨酸蛋白酶為52.4u/l，谷草轉(zhuǎn)氨酶為43.9u/l，心肌酶為乳酸脫氫酶316.6u/l，a-羥

7、基丁酸為315.6u/l，顯示腎功能正常。 用藥情況：注射用低分子量肝素鈣5000iu ih q12h注射用泮托拉唑40mg 0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt qd酒石酸美托洛爾片6.25mg po bid和酒石酸美托洛爾片12.5 po bid，2017年6月26日(d 患者情況：求婚頭暈，頭痛、胸悶，無咳嗽、咳痰，無反酸、腹脹感，食欲好，大小正常。 體檢：血壓116/70mmhg，心率78次/分。 今天患者要求出院，評價病情后再處理。 輔助檢查：頭頸椎ct:1，顱內(nèi)未見明顯異常。 2 .符合頸椎病的影像學(xué)變化。 的雙曲馀弦值。 出院診斷：急性下壁心肌梗塞心房顫動高血壓癥2級出院帶

8、藥：阿司匹林腸溶性片劑100mg po qn硫酸氫氯吡格雷片75mg po qd阿托伐他汀片40mg po qd苯磺酸氨氯地平片5mg po qd酒石酸甲托洛爾片12.5 po bid單硝酸甲2 :試評該患者的降壓治療方案。 3 :試評該患者pci術(shù)后抗栓治療方案。 在臨床上，心房顫動與冠心病密切相關(guān)，心房顫動合并冠心病患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，治療心房顫動需要經(jīng)常口服抗凝固劑(oac，主要是華法林)減少缺血性中風(fēng)。 合并冠心病的患者需要長期抗血小板治療來減少冠狀動脈事件，尤其是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(pci )術(shù)后，支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險增加了抗凝固治療的復(fù)雜性。 作為兩種常見的心血管疾病，

9、心房顫動和冠心病有幾個共同的危險因素，如糖尿病和高血壓。 因此，冠心病是心房顫動最常見的并發(fā)癥之一，臨床上約20% 30%的心房顫動患者并發(fā)冠心病。 抗栓需求和出血風(fēng)險重疊，導(dǎo)致pci術(shù)后并發(fā)心房顫動的抗栓困境，有2015中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范、chads2評分系統(tǒng)、has-bled出血風(fēng)險評分系統(tǒng)、2015中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范 : 1、chads2評分2分、中-高度中風(fēng)風(fēng)險優(yōu)先考慮抗凝固治療，可以將阿司匹林3、chads2評分定為0分，一般不需要抗栓治療，一些低危險患者即使接受抗凝固治療，仍有5，抗血小板治療拒絕oac治療的af患者的結(jié)論：該患者chads2分為2分，中

10、高腦卒中里降壓藥物的選擇，中國高血壓防治指南2010，高血壓合理用藥指南2015，2016急診冠脈綜合征急診快速診療指南，結(jié)論：該患者早期降壓應(yīng)選擇氨氯地平，推薦acei和受體阻斷劑作為優(yōu)先降壓藥物，在降壓的同時降低心肌耗氧，改善心肌重構(gòu)，控制心房顫動的室率，心房顫動的發(fā)生、2016急診冠脈綜合征急診快速診療指南、2015急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 : 1、阿斯匹林負(fù)荷量300mg后以100mg/d長期維持2、阿斯匹林至少并用1種p2y12受體抑制劑12個月3、p2y12受體抑制劑，優(yōu)先使用輝光(180mg負(fù)荷量后以90mg 2/d維持) 氯吡格雷(300600mg負(fù)荷量后維持75mg 1/d，建議高胃腸出血風(fēng)險患者，雙聯(lián)抗血小板治療合并質(zhì)子泵抑制劑，pci術(shù)后心房顫動的抗栓治療，2014 esc/ehra/eapci/acca聯(lián)合共識，lipgyetal.europeanheartjournal 2014 35 (45 ) :53155-3179，400.2015.011.034，01，add your text