鼻咽癌護理查房.ppt

1、,一例鼻咽癌放療患者護理查房,講課護士：黃凱薇 廣東省人民醫(yī)院,目 錄,患者的基本情況,患者存在的護理問題及護理診斷,患者的相關(guān)護理措施,患者放射性皮炎的護理,患者基本情況,基本情況,【個人基本資料】： 姓名 ：李 * * 年齡：54歲 性別：男 職業(yè)：無 婚姻：已婚 病史報告者：患者本人 入院日期：2012 - 11 - 22 病史紀(jì)錄時間：2012 - 11 - 22,基本情況,【主訴】：確診鼻咽癌4月余,【現(xiàn)病史】：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)耳鳴，癥狀漸加重，3月前出現(xiàn)右頸部腫物，2012-8-5與廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，行鼻咽部鏡檢提示非角化未分化型癌。MRI提示，右側(cè)咽隱窩

2、可見一橢圓形軟組織腫塊影，最大層面約54mm59mm，咽后壁及頂壁見黏膜不規(guī)則增厚。右側(cè)頸部II、III區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大者約7mm12mm。2012-8-13開始行第一次誘導(dǎo)化療，2012-9-6行第二周期誘導(dǎo)化療，2012-10-10行第一周期同步放化療，放療面頸部聯(lián)合野+頸部切線野。2012-10- 31行第二周期同步放化療?，F(xiàn)于2012-11-22入院，為進(jìn)一步治療，現(xiàn)患者仍訴耳鳴，無發(fā)熱、胸痛、骨痛。精神尚可，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。,基本情況,【既往史】：無慢支肺氣腫病史、無結(jié)核病史、無其他傳染 病史、無過敏史 【入院查體】：T：36.9 。C P：88次/分 R：20次/

3、分 BP：108/68mmHg Wt：50Kg H：166cm 患者營養(yǎng)中等，神清，自動體位，查體合作，全身皮膚黏膜完好，無黃染、皮疹、皮下出血、水腫。 【診斷】：鼻咽非角化未分化癌T4N1M0,病程記錄,2012- 11 -23 病情分析：患者精神可、睡眠可、胃納可，二便正常。無訴頭暈頭痛、面麻、鼻塞流涕。 查體：雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，聽力視力檢查正常，面頸部皮膚有色素沉著，口腔粘膜充血發(fā)紅，外附白膜未見融合，未見潰瘍，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率90次/分，四肢肌力正常。,病程記錄,2012- 11 -24 病情分析：患者訴咽喉疼痛，面頸部皮膚有色素沉著，口腔粘膜充血發(fā)紅，

4、外附白膜未見融合，可見少量潰破。 2012年11月23日 全血常規(guī)：血小板分布寬度8.7fl；血紅蛋白濃度89g/L；單核細(xì)胞比值0.015；平均血小板體積8.9fl；白細(xì)胞計數(shù)3.31109/L；紅細(xì)胞壓積0.262；紅細(xì)胞計數(shù)2.661012/L；淋巴細(xì)胞計數(shù)0.73109/L。 2012年11月23日 電解質(zhì)、肝功酶類、肝功蛋白、膽紅素、腎功能五項：鎂 0.67mmol/L；白蛋白29.5g/L；尿素氮2.55mmol/L,病程記錄,2012- 11 -27 病情分析：患者精神可、睡眠可、胃納可，二便正常。無訴頭暈頭痛、面麻、鼻塞流涕。 查體：雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，聽力視力檢查

5、正常，面頸部皮膚有III放射性損傷，充血發(fā)紅明顯，有滲液，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率90次/分，四肢肌力正常。,患者存在的護理問題及護理診斷,護理問題/診斷,【主要護理診斷】 1、護理問題：患者訴咽喉疼痛 護理診斷：疼痛 與放療治療有關(guān) 2、護理問題：口腔粘膜充血發(fā)紅，外附白膜未見融合，可見少量潰破 護理診斷： 營養(yǎng)失調(diào) 與口腔潰瘍影響食欲有關(guān) 3、護理問題：面頸部皮膚有III放射性損傷，充血發(fā)紅明顯，有滲液 護理診斷：皮膚完整性受損 與放射治療有關(guān),護理問題/診斷,【主要護理診斷】 4、護理問題：白細(xì)胞計數(shù)3.31109/L （正常值：(4.010.0) 109/L） 護理診斷：有感

6、染的危險 與白細(xì)胞減少有關(guān) 5、護理問題：血小板分布寬度8.7fl （正常值：15.518.1） 護理診斷：有損傷的危險 出血-與血小板減少有關(guān) 血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW） 是反映血液內(nèi)血小板容積變異的參數(shù)，以測得的血小板體積大小的變異系數(shù)表示。PDW在正常范圍內(nèi)表明血小板體積均一性高。,護理問題/診斷,【次要護理診斷】 1、知識缺乏 缺乏放療后皮膚、口腔護理、功能鍛煉及飲食方面的知識 2、焦慮 與食欲差、進(jìn)食困難，擔(dān)心疾病愈后及經(jīng)濟壓力有關(guān) 3、潛在并發(fā)癥 張口困難,患者的相關(guān)護理措施,護理措施,1、咽痛 主要遵醫(yī)囑加強霧化吸入治療： 0

7、.9%NS 4ml + 開順 30mg +地塞米松 2mg 2、口腔粘膜改變 （1）保持口腔清潔，勤漱口，多飲水：早晚使用軟毛牙刷、含氟牙膏刷牙，三餐后及睡前要漱口，口腔粘膜分泌物增加時要增加漱口次數(shù)，選擇合適的漱口液，每次含漱至少要有1分鐘，以清除松動的牙垢；同時多喝水，預(yù)防唾液腺分泌少時引起口干。 （2）潰瘍局部可噴金因肽，促進(jìn)粘膜恢復(fù)，并做張口牙齒運動，使口腔粘膜皺壁處充分進(jìn)行氣體交換，破壞厭氧菌的生長環(huán)境，防止口腔繼發(fā)感染。 （3）飲食宜清淡、易消化的溫涼半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，減少刺激加重口腔粘膜損傷。,護理措施,3、營養(yǎng)失調(diào) 鼓勵進(jìn)食：雖然進(jìn)食困難，沒有食欲，也要鼓勵患者加強營養(yǎng)，告知只

8、有自己進(jìn)食才能增強免疫力，鼓勵多飲水，多喝果汁、牛奶等。主食應(yīng)以半流質(zhì)或軟爛食物為好，如面條、蛋羹、肉湯、魚湯、肉粥等。飲食口味要清淡甘潤，又不宜飲生冷，以免生寒傷胃，可口含話梅、羅漢果、橄欖等，可刺激唾液分泌，減少干燥癥狀。,護理措施,4、知識缺乏 加強健康教育如漱口的重要性、漱口的方法等并督促執(zhí)行。加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)病人的疑問并給予解答及指導(dǎo)。 5、焦慮 加強心理護理，同情、關(guān)愛患者，多到床邊與患者交流溝通，換位思考，體會患者的辛苦，給予力所能及的幫助。,護理措施,6、潛在并發(fā)癥：張口困難 加強功能鍛煉 （1）茶漱 每次進(jìn)食后可用溫茶水（3540 。C）漱口，注意要充分含漱（13min），

9、鼓吸結(jié)合（鼓腮、吸允），消除齒縫間食物殘渣，達(dá)到爽口潔齒的目的。 （2）叩齒 上下齒輕輕叩達(dá)（或咬牙），每日23次，每次100下左右，最后用舌舔牙周35圈結(jié)束，可堅固牙齒，鍛煉咀嚼肌。,護理措施,6、潛在并發(fā)癥：張口困難 加強功能鍛煉 （3）咽津 經(jīng)常做吞咽動作，使津液下咽，以減輕口舌干燥，運動舌頭、牙齒、腮部的肌肉，防止口腔功能退化發(fā)生吞咽困難。 （4）鼓腮 閉住口唇向外吹氣，是腮部鼓起，每日23次，每次不少于20下，這時用手的內(nèi)面輕輕按摩腮部和顳頜關(guān)節(jié)，預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉組織纖維化。,護理措施,6、潛在并發(fā)癥：張口困難 加強功能鍛煉 （5）彈舌 微微張開口，讓舌頭在口腔里彈動，能使

10、舌頭在口腔里運動，防止舌頭、口腔粘膜、咀嚼肌發(fā)生退化現(xiàn)象，每日2次，每次不少于20下。 （6）張口運動 每日進(jìn)行張口訓(xùn)練，可用多層紗布做成牙墊，每次咬牙墊30min，每日2次，以增加口弓或切牙間的距離，防止張口困難。,患者放射性皮炎護理,概念,【放射性皮炎】： 是腫瘤放射治療過程中或結(jié)束時較為常見的副反應(yīng)。 【臨床表現(xiàn)】： 照射野局部皮膚放療后會因毛細(xì)血管擴張出現(xiàn)紅斑、進(jìn)而出現(xiàn)色素沉著，小血管內(nèi)微血栓形成導(dǎo)致局部缺氧及繼發(fā)細(xì)胞損傷、死亡，出現(xiàn)脫皮、脫發(fā)、潰瘍、出血、壞死，或因液體潴留而出現(xiàn)水腫，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍。,概念,【放射性皮炎分度】： 0 度 ：無變化 I 度 ：表現(xiàn)為皮膚濾

11、泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少 II 度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫 III度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫 IV度：表現(xiàn)為潰瘍、出血、壞死,【健康教育】 1、放療期間，要保持局部皮膚清潔干燥，有汗應(yīng)擦干，因水分電離會加重皮膚損傷 2、囑患者照射部位勿與粗糙物接觸，不穿化纖內(nèi)衣及硬領(lǐng)衣服，穿棉質(zhì)無領(lǐng)柔軟上衣；照射野皮膚不宜用肥皂、粗毛巾熱水擦洗；外出時避免陽光直曬；避免涂擦刺激性或含重金屬的藥物，如碘酊。 3、放射野皮膚放療前后可用1%的冰片滑石粉撒于患處。放療時輕輕拭去滑石粉防止影響反射線。 4、禁止熱敷及做紅外線理療,護理,護理,【飲食

12、護理】 1、給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食 2、忌食酸化食物，以免增加皮膚敏感性 3、禁止服用含雌激素的保健品 4、鼓勵患者少量多次飲水，以增加排尿量促進(jìn)放療后產(chǎn)生的毒素排出體外,【放射性皮炎發(fā)生后護理】 1、I 度 、 II 度皮膚反應(yīng)的患者不需要停止放療治療，放療結(jié)束后2周，癥狀可自行消失，對于皮膚瘙癢者，囑患者用溫水軟毛巾擦拭局部皮膚，不能用手抓或撕脫皮屑，可給予無刺激性軟膏外涂 2、III 度 和 IV 度患者應(yīng)立即終止放療,護理,【本例患者皮炎（IV度）處理】 （2012 11- 27 至 2012 - 11 - ） 傷口情況： 1、用生理鹽水清潔創(chuàng)面，方向為由內(nèi)向外清潔 2、使用聚維酮碘外敷于創(chuàng)面，覆蓋紗塊以是藥物能長時間停留在創(chuàng)面上 3、次數(shù) 2次 / 天,護理,【本例患者皮炎（IV度）處理】 （2012 11- 至 2012 - 12 - ） 傷口情況： 1、用生理鹽水清潔創(chuàng)面，方向為由內(nèi)向外清潔 2、使用金因肽均勻噴灑在創(chuàng)面，1小時吸收，促進(jìn)傷口收斂